ROLUL AFECŢIUNILOR DUODENALE ÎN PATOLOGIA ABDOMINALĂ CRONICĂ LA COPII.

PATOLOGIA ABDOMINALA CRONICA LA COPIL

Autor:

Dr. Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

Durerile abdominale cronice ale copilului implică din punct de vedere clinic aspecte semiologice de un polimorfism impresionant, confruntând practicianul cu probleme dificile de diagnostic pozitiv şi deferenţial.

Pe plan etiopatogenic la originea acestei secvenţe clinice concură o multitudine de factori, instanţe morfologice şi mecanisme fiziopatologice pendente de un organ sau/şi un segment al tubului digestiv, dar ea poate reprezenta îmbolnăvirea simultană a mai multor organe sau zone de confluenţă a aparatului digestiv.

Achiziţii recente în gastroenterologia infantilă, ca tulburările secreţiei gastrice şi consecinţele stărilor dissecretorii asupra mucoasei gastrice, fazele subclinice şi preclinice ale bolii ulceroase, studiile de dinamică secretorie la copii rezultaţi din familii de ulceroşi, studii aprofundate asupra malformaţiilor digestive minore şi infecţiile latente, trenante, dezvoltate pe acest fond malformativ, pancreatitele cronice ale copilului, suferinţa sechelară a pancreasului exocrin în cadrul pancreatitelor catarale oligosimptomatice în cadrul bolii urliene, dissinergiile digestive la copil, repercursiunile corelative ale suferinţei unui organ digestiv solitar asupra altor organe abdominale, relaţiile fiziopatologice ale afecţiunilor digestive şi a complicaţiilor la vârsta de copil şi de adult, pun în discuţie probleme pasionante de patologie corelativă.

Lărgirea gamei de investigaţii paraclinice biochimice, enzimatice, endoscopice, endobioptice, examinările radiologice selective/examinarea radiologică simultană a tubului digestiv, duodenografia hipotonă cu tub sau fără tub, cu substanţe farmacodinamice de tip antrenyl sau codeină, perfecţionarea tehnicilor de ecografie, etc, reprezintă un sprijin real în vederea decelării cauzelor organice în suferinţa abdominală cronică a copilului.

Numărul impresionant de mare al copiilor suferinzi de dureri abdominale recidivante, cronice, conferă o actualitate deosebită a acestei probleme. Apare şi astăzi în practică pediatrică ca un fenomen depăşit şi nedorit, etichetarea durerilor abdominale cronice la copil ca verminoză intestinală (pentru care se aplică tratament cu antihelmintice de lungă durată, repetat, dar de multe ori nociv şi ineficace), colici abdominale Moro, apendicită cronică, etc.

Câţi copii suferinzi cu dureri abdominale cronice, recidivante nu au fost apendicectomizaţi, fără să fi rezolvat substratul patologic ?. Studiul histopatologic al apendicelui în apendicitele cronice operate justifică numai în 15-20 % intervenţia chirurgicală.

Consider că numai un studiu aprofundat şi minuţios al patologiei abdominale ne poate ajuta în faţa multitudini problemelor gastro-enterologiei infantile.

Copii cu afecţiuni abdminale cronice cu o simptomatologie care persistă peste 1-4 ani sau chiar mai mult, cu o etiologie neclarificată, cazuri care nu prezintă simptomatologie clinică alarmantă şi în consecinţă nu sunt internate în secţiile de spital, pendulează între unităţile ambulatorii ani de-a rândul. În asemenea situaţii se impune o investigaţie de profil gastro-enterologic cu explorare segmentară a tubului digestiv după cum urmează:

-segmentul cardio-gastro-esofago-frenic

-segmentul duodeno-veziculo-pancreatic

-segmentul ileo-cecal

-segmentul colo-ano-rectal

Bineînţeles că problema patologiei ficatului, aparatului urorenal, nu poate fi exclusă.

ISTORIC

De când Moro în anul 1913 a evocat la baza durerilor abdominale cronice a copilului cauze psihogene, diagnosticul acestor dureri recurente reprezintă tot mai des subiectul publicaţiilor în literatura peditarică. Fără să fie abandonată cercetarea în direcţia etiologiei psihogene a acestor dureri (care reprezintă o realitate mai ales la categoria copiilor sub vârsta de 5 ani) atenţia se îndreaptă spre studii privind decelarea cauzelor organice şi funcţionale ale acestora.

Conform crcetărilor efectuate dem autorii anglo-saxoni substratul organic al durerilor abdominale cronice este decelat într-un procentaj din ce în ce mai ridicat.

Apley evocă un procentaj de 20-30 % de participare organică, iar Marshall care analizează din punct de vedere chirurgical problema patologiei abdominale cronice a copilului se pronunţă în favoarea componentei organice în majoritatea cazurilor. Adepţii substratului organic al durerilor abdominale cronice afirmă că o serie de afecţiuni organice mai rare sau mai puţin cunoscute sunt rar sau deloc diagnosticate.

Întradevăr în urmă cu câţiva ani au fost necunoscute aspectele medico-chirurgicale ale unor afecţiuni la copii cum ar fi sindromul Zollinger-Ellison sau boala Menetrier. Alte afecţiuni ca pancreatitele cronice, gastro-enteropatia exudativă, limfangiectazia intestinală, reprezintă subiecte de cercetare numai în ultimele două decenii.

Se poate afirma deci că descoperirea sau recunoaşterea cauzelor organice ale durerilor abdominale cronice la copii creşte în mod vertiginos, în paralel cu dezvoltarea posibilităţilor de explorare clinico-radiologică şi biologică a aparatului digestiv.

Conform datelor din studiile mele, precum şi din datele din literatura de specialitate, am pornit dela considerentul că marea majoritate a cauzelor suferinţelor abdominale cronice aparţin aparatului digestiv şi a anexelor sale sau/şi a aparatului genito-uro-renal. Cauzele extraabdominale sunt mult mai rare decât cele anterior descrise.

Unitatea morfo-funcţională a celor două aparate, faptul că recunoaştem în mod unanim importanţa şi gravitatea afecţiunilor cronice ale celor două aparate, încă de la vârsta de copil mic, eventual cu repercursiuni pe toată viaţa, ne obligă la un studiu responsabil, minuţios şi competent, cunoscând şi folosind toate mijloacele paraclinice abordabile de noi.

Instituţionalizarea gastro-enterologiei, a urologiei şi a ginecologiei infantile, procese de maturizare în patologia pediatrică, pe lângă întărirea şi perfecţionarea ramurilor de chirurgie şi radiologie infantilă, vor face să dispară concepţiile şi atitudinile simpliste faţă de problematica bizară şi totuşi concretă a etiologiei durerilor abdominale cronice la copil.

CONCLUZII

1-Sindromul dureros abdominal cronic ca noţiune clinică trebue să fie înlocuită cu noţiunea de patologie abdominală cronică a copilului

2-Paralel cu introducerea investigaţiilor de performanţă creşte vertiginos procentual componenta organică a cauzelor durerilor abdominale cronice.

3-Abordarea etiologică şi clinică a suferinţei digestive să se facă pe baza conceptului segmentar cardio-gastro-esofago-frenic-duodeno-vesiculo-pancreatic-ileo-cecal şi colo-ano-rectal

4-Suferinţa abdominală cronică cu evoluţie de peste 3-4 ani în mod obligatoriu trebuie îndrumate la servicii de gastro-enterologie, urologie, ginecologie sau chirurgie infantilă

BIBLIOGRAFIE

1-APLEY.J.: “The child with recurrent abdominal pain”, Pediat.Clin.Nord.Amer. 14,63,1967

2-PALEY.J.: “The child with abdominal pain”, Scientific Publication.Oxford.England-1959

3-APLEY.J.: “Recurrent abdominal pain a survey of 1000 school children”, Arch.Dis.Child-33,165,1958

4-BONFILS.D.: “Aspects actuals des recherchez sur la phisiologie du Carrefour duodenal”, Rev.du pract Paris-23,1878-1888-1981

5-BRENEMAN.J: “Abdominal pain in children”, J.A.M.A.-127-691-1965

6-GREEN.M.: “Diagnosis and Tratament pscihogenic recurrent abdominal Pain”, Pediatrics 40,84-89,1967

7-GUTMAN.R.: “Les syndromes douleureuz de la region epigastrique”, Ediţia a V-a Editura DAIN Paris

8-JOLY.P.: ”Durerile abdominale la copil”, Concurs Medical-7017-7021,1972

9-BUCHTA.R.M.: “Zollinger-Ellison syndron in a nine year-old child”, Pediatrics-47,594-1971

-CONCEPTUL DE EXPLORARE SEGMENTARĂ A APARATULUI DIGESTIV,

ÎN PATOLOGIA ABDOMINALĂ CRONICĂ LA COPIL-

DR.BAUER ADALBRT

Medic primar pediatru

Doctor în medicină

DISCUŢII-

În faţa unui copil,care este adus la consultaţie pentru dureri abdominale recidivante,cronice,cu relatări sumare asupra caracterelor durerilor atît din partea copilului cît şi din partea părinţilor,cu multe incertitudini privind existenţa sau localizarea anatomo-topografică acestora,precum şi a simptomelor digestive asociate,medicul pediatru este confruntat cu numeroase întrebări:-Care este atitudinea cea mai justă-Care sînt elementele clinice certe de orientare în polimorfismul impresionant al patologiei abdominale cronice la copil-Care sînt examinările paraclinice necesare,eşalonate în timp şi ierarchizate ca importanţă în vederea stabilirii diagnosticului de certitudine-Simptomatologia clinică este organică sau funcţională-şi altele.

Trebue să recunoaştem că şi astăzi în condiţiile de desvoltare impetuoasă a asistenţei medicale,gîndirea noastră este stopată,şi sîntem legaţi de mîini,în faţa unor tablouri clinice al patologiei abdominale în care elucidarea fondului suferinţei aparţine exclusiv explorării paraclinice variate, minuţioase,şi de mare fineţe.

În cadrul procesului de identificare a subtratului morfologic a suferinţei abdominale recurente sau cronice,astăzi deja este de neconceput să folosim scheme de explorare clinico-radiologice şi biologice universal valabile pentru întreaga cavitate abdominală sau întregul sistem digestiv.

-Atît în suferinţa digestivă cît şi în cea urorenală cronică,progresul realizat atît pe plan technic cît şi pe planul gîndirii medicale,reclamă studiul segmentar al acestor două sisteme integrante a suferinţei abdominale cronice a copilului.

Pornind dela ideea că explorarea brută a digestivului în

suferinţa abdominală cronică a copiilor examinaţi,nu poate furniza decît în cazuri comune, de rutină argumente convingătoare în delimitarea cadrului nosologic.În cei 30 de ani de cînd mă ocup de acest capittol captivant al patologiei copilului,rezultatele studiului meu m-au indreptăţit să propun explorarea segmentară a aparatului digestic după cum urmează:

1-segmentul cardio-gastro-esofago-frenic

2-segmentul duode-veziculo-pancreatic/în continuare d.v.p./

3-segmentul ileo-cecal

4-segmentul colo-ano-rectal-

Această segmentare are la bază o argumentaţie embrio-anatomică,fiziologică şi fiziopatologică,implicînd şi aspecte de patologie particulară,pe de o parte iar pe de altă parte condiţii specifice derivînd din dimensiunile anatomice pentru explorări paraclinice la copii.

Patologia segmentelor cardio-gastro-esofago-frenic şi colo-ano-rectal la copii este predominat de patologie cu profil preponderent malformativ,care se evidenţiează în majoritatea cazurilor chiar în perioda neonatală,sugar sau copil mic,şi rareori apare ca o cauză a suferinţei abdominale cronice a copilului preşcolar sau şcolar.

Segmentul d.v.p. care este mai accesibil din punct de vedere al explorărilor paraclinice decît cel ileo-cecal,şi la nivelul căruia profilul patologiei pe lîngă cea malformativă,prezintă şi procese inflamatoare,infestaţii parazitare de tot feluri,ulceroase,neoformative,

dizenzimatice,patologie corelativă cu organe vecine,fapt care reclamă conform studiului meu un loc prioritar între toate segmentele digestive a copilului şcolar şi adolescent.Participarea acestei segment la morbiditatea abdominală cronică după rezultatele mele se sumează la 60-65 %-

Ca o realitate defavorizantă în practică pediatrică consider şi faptul că gastro-enterologia infantilă,această ramură nouă,cu procesul de instuţionalizare recentă pe plan mondial,furnizează documentaţie neorganizată,rapsodică,pentru care motiv practicienii sînt insuficient sensibilizaţi cu o serie de probleme de ordin fiziologic,fiziopatologic,clinic şi de explorare a digestivului în suferinţa abdominală cronică a copilului.

Ar fi o greşeală flagrantă dacă toată patologia abdominală cronică am judeca numai prin prisma întîmplărilor fiziopatologice al segmentului d.v.p. şi nu am atribui importanţa cuvenită, cunoştinţelor medicale clasice,sau celor recente din literatura pediatrică,şi la alte variante patologice cu incidenţă crescută în suferinţă abominală a copilului./exempl-patologia aparatului uro-renal.

Trebue să intepretăm în mod obiectiv o serie de realităţi încă existente legate durerile abdominale cronice la copil după cum urmează:

1-În literatura pediatrică au apărut doar lucrări cu tendinţă de ingrădire asuferinţei copilului doar la un singur fenomen-durerea abdominală ca o noţiune clinică globală,brută-pe considerente de localizare anatomotopografică,/de etajare/de natura organică,funcţională

sau psichogenă al acestor dureri-Iconografia după.J.Caffey.-

Cardio-gastro-ezofago-frenic Duodeno-veziculo-pancreatic

Ileo-cecal Colo-ano-rectal

-De cînd MORO în anul 1913 a evocat la baza durerilor abdominale recidivante a copilului cauze psichogene,diagnosticul etiologic al acestei suferinţe,tot mai des prezintă subiectul publicaţiilor în literatura padiatrică.

Fără să fie abandonată cercetarea clinică în direcţionarea etiologiei psichogene al acestor dureri/fapt clinic care şi astăzi este o realitate practică/

Mă refer la lucrările lui HEINHILD,GREEN,JACOB-OSTER-Atenţia clinicienilor şi a cercetătorilor se indreaptă spre studii privind decelarea cauzelor organice şi organo-funcţionale al acestora-/WOOD,APLEY,

MARCHALL/

3-Apar entităţi noi şi în patologia copilului ca:SINDROMUL LUI ZOLLINGER-ELLISON-boala lui MENETRIER,-patologia abdominală vasculară,gastroenteropatiile exudative,limfangiectazia intestinală şi altele.

4-Cu toate acestea apar şi astăzi în practica pediatrică ca un fenomen nedorit şi chiar mult depăşit etichetarea acuzelor copiilor ca:-verminoză intestinală,/pentru care motiv se fac tratamente repetate,uneori de durata lungă şi nocive şi ineficace,colici ombilicale a lui MORO,apendicită cronică/urmat uneori de intervenţii inutile/Aceşti copii cu o suferinţă intre 1-6 ani pendulează între unităţile noastre sanitare fără să fie elucidat substratul real al suferinţei copilului.

5-Evidenţierea clinică a dispepsiei duodenale serveşte ca baza de pornire privind declanşarea explorărilor clinice şi paraclinice.

6-În cadrul studiului radiologic am introdus o serie de

metodă de explorare radiologică plurisegmentară şi perfecţionată a segmentului d.v.p. am folosit-examinarea radiologică simultană a tubului digestiv,a metodelor,farmaco-dinamice complementare ale examinării simultane,duodeno-grafie hipotonică cu tub sau fără tub şi altele,examinări care furnizează o sinteză vizuală a fenomenelor morbide segmentară.

ICONOGRAFIA EXAMINĂRILOR RADIOLOGICE SELECTIVE A DUODENULUI.MATERIAL ICONOGRAFIC PROPRIU.

EXAMINĂRI RADIOLOGICE SELECTIVE A DUODENULUI LA COPII

1-Examinare radiologică simultană a tubului digesti -Passage baritat cu colecistografie

2-Duodenografie hipotonă fără tub cu antreny

3-Duodenografie hipotonă cu tub –şi substanţe farmacodinamice

ICONOGRAFIE SELECTATĂ-

DR.BAUER ADALBERT-doctor în medicină

Prototip Duodenită cronică Dischinezie

de examinare Hipotonie veziculară bilio-digestivă

DUODENOGRAFIE HIPOTONĂ CU TUB ŞI CU ANTRENYL

Duoden total mobil Duodenită lambliatică

Hernie paraduodenală Formă edematoasă

-DUODENOGRAFIE FĂRĂ TUB CU ANTRENYL SAU CODEINĂ

Stenoză duodenală intermitentă Duoden inversat

Malpoziţie duodenală Duoden rebordent-

Malrotaţie duodenală

-EXAMEN RADIOLOGIC BARITAT GASTROINTESTINAL CLASIC-

Duodenită cronică lambliatică Suboccluzie duodenală

prin valvă endoluminală

Duodenite parazitare Ulcer duodenal cronic

la un copil de 5 ani

CONCLUZII-

1-Am prezentat argumentaţia embrio-anatomică,fiziologică,fiziopatologi-

că,clinică şi radiologică privind conduită de explorare segmentară a

aparatului digestiv la copil.

2-Dintre toate segmentele digestive-segmentul duodeno-veziculo-pancreatic prezintă un caracter determinant în patologia abdominală cronică a copilului furnizînd o incidenţă din punct de vedere etiologic de 65-70 % din totalul cazurilor-

3-Explorarea radiologică plurisegmentară,prin metode de examinare radiologică selectivă este indispensabil în procesul de elucidare al unor entităţi clinice a segmentului d.v.p.

4-Aceste concluzii au fost formulate pe fondul de peste 1ooo de cazuri examinate şi 213 cazuri supuse unor explorări paraclinice în decurs de 25 ani.

-BIBLIOGRAFIE-

1-ALBOT.G.-KAPANDJI.M.

Les interaction physiologiques entre le duodenum et les voies biliaaires.

În Semen des Hopit.Paris.31-1973-1982-1955.-

2-ANGELESCU.V.

Elemente de embriologie.Ed.Med.Bucureşti-1963-

3-ANSALDI.N.

Utilité de la duodenographie hipotonique chez l,enfant,

În Minerva.Pediatrica23,35,-1441-1444-1971.

4,APLEY.J.

The child with recurrent abdominal pain.

În Pediat.Clin.N.Amer.14-63-1967.

5-AMMANN.R.

Le diagnostic des pancreatopathiee chronique en medicine interne.n.

J.Radiologie.46-12-862-863-1965

6-BATTON.-LAW.

Chronique calcific pancreatitis in a child.

În-Gastroenterology-43-95-1962

7-BAUER.A.-LŐRINCZY.D.

Studiul radiologic al complexului duodeno-veziculo-pancreatic în sindromul dureros abdominal cronic a copilului.

Conferinţa Naţională de Pediatrie-1985-

8-BOCKUS.N.

Anomalies of the gallblader.

În Gastroenterology,vol IIIp.591-1961-

9-BONFISS.S.-

Aspects actuale des recherches sur la physiologie du carrfour duodenal

În-Rev Du.Prat.Paris.23-1879-1888-1973

1o-BRANDBORG.E.

Histological demonstrations of mucosal invasion by Giardia-lamblia-

În Gastroenterology2,1-143-148,1967.

11-BENNEMAN.J.

Abdominal pain in children.

În J.A.M-A.127-691-1985

12-BUTENANDT.O.

Maladie Menetrier-s chez un enfant

În Deutch.Med.Wohschr.96,1360,-1362-1971-

13-BURMESTER.H.

The Zollinger-Ellison syndrom in a child.

În gut-1o-800-1969-

14-CHELI.R.-

Les duodenites.

În Acta gastroenterologica Belgica,33,2-110-119-1970

15-CONWAY.D.G.-

A study of abdominal pain in children

în Grest Ormand-29-99-1951.

. -SIMPTOMATOLOGIA DISPEPSIEI DUODENALE –

-Studiu clinic pe un lot de 213 copii-

Dr.Bauer Adalbert

Medic primar pediatru

Doctor în medicină

-DISCUŢII-

În patologia segmentului duoeno-veziculo-pancreatic foarte rar sîntem puşi în situaţia de a ne afla în faţa unor manifestări patologice digestive,care se impun dintr-o dată ca entitate clinică.

Studiile pe care am efectuat subliniează faptul,că individualizarea unei boli digestive,la copii numai pe baza unui singur criteriu clinic devine în majoritatea cazurilor aleatorie.Se poate afirma deci,că nici unul din criterii clinice,folosit izolat nu s-a dovedit suficient pentru a delimita,a circumscrie,cu precizie o anumită afecţiune a unui organ a segmentului d.v.p.ca entitate clinică.Derivă din această constatare,că în practică gastro-enterologiei infantile,apare ca o necesitate stringentă,folosirea unui complex de criterii,care poate contura o afecţiune prin luare simultană în considerare a unor multiple puncte de vedere.

Unitatea structurală a elementelor simptomatice ale dispepsiei duodenale,reproductibilitatea lor, se datoreşte faptului,că ele sînt condiţionate de existenţa unui anumit substrat unitar morfo-funcţional-segmentul d.v.p./duodeno-veziculo-pancreatic/ ca unitate embrio-anatomo-funcţională-

Lucrarea mea sedimentează faptul că conturarea suferinţei cronice a segmentului d.v.p.în marea majoritate a cazurilor aparţine studiului clinic/dispepsie duodenală cu reper etiologic conturat sau nu/-iar stabilirea suferinţei unui organ solitar aparţine unei explorări paraclinice complexe şi aprofundate.

Sub această prizmă poate fi argumentată existenţa şi viabilitatea dispepsiei duodenale ca entitate nozologică în cadrul gastro-enterologiei infantile.

-INDIVIDUALIZAREA DIAGNOSTICULUI-.

-După precizarea cadrului nosologic al suferinţei de organ al segmentului d.v.p.am trecut la individualizarea diagnosticului clinic.

-Cu toate că se discută foarte puţin sau de loc,despre individualizarea diagnosticului clinic în patologia digestivă a copilului,am considerat ca în fiecare caz,indiferent de cadrul nosologic,să analizez şi aspectul particular pe care afecţiunea respectivă îl îmbracă.

-În cadrul studiului clinic s-a dovedit că aceleaşi diagnostic poate cuprinde în realitate,diferite îmbolnăviri,care pun fiecare în parte,probleme proprii,de atitudine şi de interpretare.

-Examinările radiologice selective/examinare radiologică simultană tubului digestiv-Rx gastro-intestinal +Colecistografie-Duodenografie hipotonă fără tub cu substanţe farmacodinamice-codeină-antrenyl-Duodenografie hipotonă cu tub+antrenyl-Examinare radiologică a mucoasei duodenale în strat subţire,etc au contribuit la vizualizarea unor modificări patologice clinic inaccesibile-

Este firesc că pe lîngă individualizarea diagnosticului am analizat şi următoarele repere clinice mai importante-

-faza clinică a bolii-acutizate-acalmie

-complicaţii,afecţiuni cu evoluţie concomitentă etc.

METODE DE LUCRU-

-Planul de explorare clinică şi paraclinică-

La copii selecţionaţi după criterii de vîrstă şi de durata suferinţei,cei care au prezentat simptome clinice obligatorii sau facultative am intocmit –Fişe individuale de explorare-clinică-radiologică şi biologică.Prezentarea sintezei studiului clinic îl prezint mai jos.

PREZENTAREA COPIILOR EXAMINAŢI PE GRUPE DE

VÎRSTĂ

Vîrsta	Grupă de vîrstă	Grupe	Nr-de cazuri
4-8 ani	preşcolari	grupaI	32 /15 %/
8-12 ani	şcolari mici	grupa II	74/35 %/
12-16 ani	şcolari mari	grupaIII	107/50 %
TOTAL	cazuri	examinate	213-

Referitor la VECHIMEA SUFERINŢEI--au fost încluşi în studiu copii cu simptome clinice cu durata într 6 luni şi 5-6 ani.

-REZULTATE ŞI COMENTARII PE MARGINEA

-STUDIULUI-

EGMENTUL DUODENO-VEZICULO-PANCREATIC

ELAŢII ANATOMICE-

PREZENTAREA STATISTICĂ A SIMPTOMELOR CLINICE

OBLIGATORII-FACULTATIVE SAU RARE AL DISPEPSIEI

DUODENALE LA COPII

Numărul total al copiilor examinaţi

Din care au prezentat-

I-SEMNE CLINICE OBLIGATORII

-dureri abdominale recidivante cronice

-sindrom dispeptic trenant/meteorism,eructaţii,

-vărsături ocazionale,uneori cu caracter incoercibil

-eructaţii zgomotoase,greţuri,pirozis

-diminuarea apetitului/inpetenţă,anorexie/

-213-

185 de cazuri / 91 %

167 de cazuri/ 78 %

91de cazuri/37%

93 de cazuri/44 %/

II-SEMNE CLINICE FACULTATIVE

-stare de intoxicaţie cronică din cauza indigestiei

-hipotrofie ponderală în general moderată

-tulburări neuropsihice

-scăderea randamentului şcolar

-modificări de scaune-diaree ocazională

-tulburări de comportament

-limba saburală

-foetor ex oris

29 de cauri/14 %/

66 de cazuri/ 31 %

17 de cazuri/17 %/

32 de cazuri/15 %/

123 de cazuri/58 %/

11 cazuri/5,66 %/

III-SEMNE CLINICE RARE

-cefalee migrenoasă

-alergie digestivă cronică

-sindrom de malabsorţie intestinală

-intoleranţa la lactoză

9 cazuri/ 5 %/

8 cazuri/ 4 %/

11 cazuri/5,66 %/

16 cazuri/7,51 %/

Conform observaţiei noastre,părinţi semnalează tulburările apetitului de la inapetenţă pînă la anorexie.Apetitul acestor copii este capricios şi inconstant,uneori este păstrat, dar în majoritatea cazurilor conform studiului nostru este diminuat.Am observat în mai multe cazuri că aceşti copii au senzaţie de foame,se aşează cu plăcere la masă,întrerup chiar şi jocurile cele mai distractive,pentru ca după cîteva înghiţituri să acuze o senzaţie de plenitudine.Întreruperea mesei este activat în majoritatea cazurilor de dureri abdominale sau senzaţie subiectivă de vomă.

Am remarcat deseori înterpretarea subiectivă a acestui simptom de către părinţi sau chiar de către medic,ca psihice-funcţionale,făcînd în mai multe cazuri ca o afecţiune digestivă a copilului să rămînă nedescoperită şi ca atare neglijată.

Vărsăturile/în unele cauri cu caracter incoercibil-vezi suboccluziile duodenale-precum senzaţia subiectivă de vomă sînt semne clinice de –ELECŢIE-în afecţiunile duodenului-subliniat şi de studiul nostru.

Simptomele dispepsiei duodenale la copii examinaţi a fost asociat şi de modificările scaunului,în sensul apariţiei scaunelor dispeptice,în majoritatea lor de fermentaţie,datorită dereglării a refluxului veziculo-duodenal al bilei.

Senzaţie de plenitudine,balonarea,eructaţii zgomotoase,limba saburală,foetor ex oris,pirozisul,apar ca simptome interpretabile şi în materialul nostru ca consecinţe unei suferinţe supramezocolice,în general la categoria copiilor 12-16 ani,fără caracteristici de organo-specificitate.

La baza cauzelor acestor indigestii se poate evoca următoarele motive-

-cantitate redusă a enzimelor digestive

-dischineziile digestive segmentare /bilio-digestive/

-insuficienţă pancreatică

-tulburările secreţiei biliare

-absorbţie defectuoasă-

DATE REFERITOARE LA LOCALIZAREA ANATOMO-

TOPOGRAFICĂ A DURERILOR ABDOMINALE

ZONA TOPOGRAFICĂ	NUMĂRUL DE CAZURI
-Epigastru -Hipocondriu drept -Fosa iliacă dreaptă -Periombilical -Regiunea lombară dreaptă -Fosa iliacă stîngă -Iradieri în bară -Umărul drept	63/29,58 %/ 41/19,25 %/ 17/7,98 %/ 12/5,63 %/ 5/2,35 %/ 6/2,82 %/ 3/1,41 %/ 2/0,94 %/
Din 213 cazuri dureri localizate	149/69,95 %/
Dureri difuze-localizare multiplă	64/30,05 %/
Numărul total de cazuri examinate	-213-

Din datele cuprinse în tabel reiese că în/69,95 % /durerile prezintă o localizare anatomo-topografică circumscrisă,iar în /30,o5 % /ele sînt difuze sau cu localizare încertă,multiplă.

La fel se poate constata, conform datelor statistice prezentate că în /62,44 % / durerile sînt localizate în regiunea supramezocolică şi flancul drept-/epigastru,hipocondru drept,fosa iliacă dreaptă,periombilical./

Localizarea durerilor în alte zone topografice abdominale sunt infim de rare.

Studiile mele reafirmă,că atît pentru părinţi cît şi pentru copil durerea abdominală apare ca o noţiune globală,brută,fără certitudini de credibilitate sigură de localizare anatomo-topografică.Acest considerent este şi mai evident la grupa de vîrstă preşcolară sau copil mic unde considerentul de organospecificitate a durerilor ascunde multe rezerve pentru clinician.

-Relatările referitoare la ritmicitatea,intensitatea,periodicitatea

raportul durerilor cu alimentaţia etc sînt în unele cazuri foarte sumare,mai ales la acei cu un grad de cultură mai scăzută,familii dezorganizate,copii crescuţi de bunici,sau chiar şi intellectualii sau părinţii grijulii lipsiţi de spiritul de observaţie adecvată.

În altă ordine de idei,majoritatea practicienilor,insuficient sensibilizaţi cu probleme de gastro-enterologie infantilă,s-au complăcut în situaţia că anamneza şi examenul clinc obiectiv,nu poate furniza elemente convingătoare în privinţa precizării diagnosticului pozitiv în cazul durerilor abdominale cronice,recidivante.

-INTENSITATEA SAU CARACTERUL DURERILOR

ABDOMINALE

Grupă de vîrstă	Jenă persistentă	Intensitate medie	Dureri violente
4-8 ani	11/34,38 %	17/53,13 %/	4 /12,50 %/
8-12 ani	24/32,43 %/	43/58,11 %/	7 /9,46 %/
12-16 ani	31/28,97 %/	65,/60,75 %/	11/10,28 %
TOTAL	66/30,99 %	125/58,69 %	22/10,33 %

Conform datelor cuprinse în acest tabel se constată că în /31 %/dure-

rile apar sub o formă de jenă persistentă,în/59 %/cu o intensitate medie şi numai în /11 %/ apar sub formă de dureri violente.Aceste dureri chiar din acest motiv uneori sînt trecute cu vedere de către părinţi sau neluate în seamă de medic la început,mai rar însă sînt alarmante atît pentru părinţi cît şi pentru medic.

Referitor la alte caractere clinice al acestor dureri menţionez că acestea sînt foarte polimorfe,variabile ca durată şi intensitate şi în multe cazuri incadrarea şi interpretarea clinică prezintă dificultăţi deosebite pentru un practician.

-HIPOTROFIE PONDERALĂ SECUNDARĂ INDIGESTIEI

DUODENALE-

Gradul de hipotrofie	Deficit ponderal	Numărul cazurilor
-Hipotrofie gradul I	0-3 kilograme	39/18,31 %/
-Hipotrofie gradul II	3-6 kilograme	21/9,86 %/
-Hipotrofie gradul III	peste 6 kilograme	6/2,82 %/
	Total 213 copii	66/30,99 %/

În afara tulburărilor de digestie şi absorbţie în patogenia hipotrofiilor la copii suferind de dispepsii duodenală cu evoluţie recidivante sau prelungite,există şi o insuficienţă de aport caloric,consecutivă inapetenţei,anorexiei,precum şi a restricţiilor alimentare/regimuri alimentare repetate/,pe lîngă deficitul metabolic generat de poliinsuficienţă secretorie gastrică,bilio-intestinală sau pancreatică

RELAŢII ANATOMICE A DUODENULUI CU ORGANE VECINE

ANALIZA STATISTICĂ A CAZURILOR CU SIMPTOMATOLOGIE

ORGANO-SPECIFICĂ

Numărul total al cazurilor cu Simptome organo-specifice	34 de cazuri din 213 copii examinaţi
-ulcer duodenal cronic	11 /32,35 %/
-colecistite-angiocolecistite	13 /38,24 % /
-subocluzia duodenală intermitentă	4 /11,76 % /
-duodenită cronică postlambliatică	5 /14,71 % /
-litiază biliară	1 /2,94 % /

-ICONOGRAFIE RADIOLOGICĂ-

Dischinezie bilio-digestivă Ex.rad.simultan a tubului digestiv

Hernie paraduodenală cu occluzie intermitentă

Ulcer duodenal cronic la 5 ani Duodenită cronică postlambliatică

-CONCLUZII-

1-Duodenul segment de legătură între stomec şi jejun,reprezintă centrul nodal al digestiei.Vărsarea la nivelul lui a secreţiilor principalelor glande digestive/ficat şi pancreas/importanţa cantitativă şi calitativă a secreţiilor proprii şi motricitatea sa cu rol esenţial în digestia duodenală şi în dinamica căilor biliare,a căilor pancreatice şi chiar a restului tractului digestiv,conferă duodenului-un rol absolut primordial în procesul digestiv.

2-La baza tuturor verigilor de patogeneză la nivelul acestui segment digestiv se poate evoca-staza duodenală organică sau funcţională.Prezenţa,persistenţa şi natura stazei duodenale este argumentul clinic cel mai elocvent al suferinţei segmentului duodeno-veziculo-pancreatic.

3-Polimorfismul patologiei organelor componente apare cu o notorietate de frecvenţă /60-65-%/ în suferinţa abdominală cronică a copilului,conform cercetărilor mele.

4-Mult timp staza duodenală a constituit un –epifenomen-radiologic. Clarificarea ulterioară a aspectelor de fiziopatologie, ne-a permis şi descrierea unui context de suferinţă clinică-DISPEPSIE DUODENALĂ-care ne premite ca prin explorări paraclinice de multe ori de mare fineţe să stabilim şi diagnosticul etiologic.

5-Pe baza unui studiu clinic,radiologic şi biologic efectuat pe un lot de copii de 213 cazuri /selectate din 879 de cazuri examinate/am conturat simptomatologia dispepsiei duodenale-semne clinice obligatorii,facultative,şi cele rare-prezentate în tabele sinoptice,urmate de noţiuni explicative.

6-Studiul meu este relevant în sensul, că gama simptomelor care trebuesc analizate cu multă meticulozitate fiindcă ele pot avea semnificaţie-dela un disconfort digestiv aparent inofensiv şi pînă la tablouri clinice alermante/suboccluzii duodenale,pancreatite subacute,complicaţiile ulcerelor duodenale –neidentificate/

7-Precizarea diagnosticului numai pe baza simptomelor clinice organo-specifice trebue acceptată doar cu rezerve de rigoare.

8-Practicianul pediatru are obligaţia să interneze intr-o unitate de specialitate-acele cazuri la care durerile abdominale sînt însoţite de simptome clinice de indigestie,cu o vechime de suferinţă de 1-6ani,sau mai mult

-BIBLIOGRAFIE-

1-ALBOT G.-KAPANJI.N.-Les interaction phyziologiqe entre le duodenum et les voies biliaries.Sem.des Hopit.Paris-31,1973-1982-1955.

2-AITREN J.-Congenital intrinsic duodenal obstruction in infancy.

J.Pediat.1-546-548-1966-

3-APLEY J.-The child with recurrent abdominal pain.

Pediatric.Clinic.N.Amer.14,63-1967

4-APLEY J.-Recurrent abdominal pain.A sull survery of 1000 school kinder

Arch.Dis.Child-33,165-1958.

5-BAYLESS M.D.-Recurrent abdominal pain due to milk an lactoze intole-

rance in school-aged children.

Pediatrics.6-1o29-1o31-1971-

6-DUMITRESCU D.-Sindromul stazei intestinale segmentare.

Med.Internă-6-661-1970

7-FOURNIER M.-Les stases duodenale-

J.de Radiol.41,12,757-769-

8-HERZOVI F.-Sindromul dispeptic duodenal la copil.

Pediatria 2-153-157, 1964.

9-HOGUIN-FENICHEL-Migraine in Childhood

J.Pediatrics-70-2-1967.

10-KALIULNAJA-Stările toxice ale copilului determinatee boli cronice-

Editura Medicală-Bucureşti-

11-NAGY S.- A duodenalis sztázis radiologiai és klinikai vonatkozásai

Orvosi Hetilap-1ö9,52,3544-547

DUODENITELE CRONICE LA COPIL

Duodenite sechelare după infestaţii masive és netratate cu Giardia lamblia

Dr. Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

Pe când patologia duodenului la adult este dominată de ulcerul duodenal, la copii, pe baza observaţiilor specialiştilor de gastro-enterologie infantilă, pe primul plan se situează duodenitele cronice urmate ca frecvenţă de ulcerul duodenal şi malformaţiile congenitale ale cadrului duodenal. Studiul sistematic al duodenitelor cronice la copii (în cadrul sindromului dureros abdominal cronic) evidenţiază faptul că ele sunt în marea majoritate a cazurilor secundare şi numai în cazuri foarte rare le găsim sub forma unei duodenite izolată.

Ascambeva a investigat mucoasa duodenală la copii suferinzi de afecţiuni digestive: gastrită cronică dissecretorie, colecistite cronice, pancreatitele cronice, stările preulceroase şi alte afecţiuni ale careurului digestiv supramesocolic, reuşind să pună în evidenţă cu ajutorul examinărilor endobioptice diferite forme de duodenite din punct de vedere histopatologic după cum urmează: 1-forme superficiale, 2-forme difuze, 3-forme atrofice secundare.

Procesele inflamatorii ale duodenului pot avea conform studiului nostru o etiologie polimorfă, dar din punct de vedere etiologic înaintea afecţiunilor careurului digestiv (gastric-hepato-biliar-pancreatic) pe prim plan se situează duodenitele parazitare, în primul rând cele sechelare după infestaţii parazitare masive, nedepistate, netratate, cu evoluţie prelungită, cu Giardia. În aceste forme clinice de duodenite de multe ori şi după asanarea medicamentoasă a infestaţiei cu giardia, din cauza modificărilor mucoasei duodenale sechelare, sindromul dispeptic duodenal persistă mult timp, amendându-se numai după refacerea mucoasei duodenale care necesită 3-6 luni. La aceşti copii reinfecţiile trebuiesc urmărite cu multă atenţie, iar aplicarea oportună a tratamentului medicamentos se impune obligatoriu.

La copii lambliaza este o afecţiune care ocupă ca frecvenţă locul imediat următor oxiuriazei, trecând înaintea ascaridozei (Gherman). În parazitoze ca lambliaza, taenia solium, taenia saginata, diphilobotrium latum, ascaris lumbricoides, trichinella spiralis, strongiloides strecoralis, anchilostoma duodenală, în faza intestinală a bolii se fixează în duoden, rezultatul fiind duodenita de acompaniament.

Unele manifestări duodenale, este adevărat mai rare, cu simptomatologia mai ştearsă, apar în realitate în toate bolile parazitare ca urmare a acţiunii indirecte pe care o pot exercita paraziţii de la distanţă, pe cale toxico-alergică. Pe materialul nostru de studiu, la copii suferinzii de trichocefaloză (parazit care se localizează la alt segment intestinal) am întâlnit manifestări clinice ale unei duodenite asociate.

În practica pediatrică însă prin duodenitele prazitare înţelegem acele forme pe care le întâlnim în cazurile de lambliază, strongiloidoză sau anchilostomiază, parazitoze ale căror unică sau cel puţin principală localizare este duodenul.

Stuliul histologic: cercetările histologice recente şi-au îndreptat atenţia asupra eventualelor modificări morfo-histologice pe care le-ar putea determina parazitul la nivelul duodenului. Diferiţi autori (Brandborg, Cantor) au demonstrat că lambliile pătrund chiar în ţesuturi şi produc modificări morfologice. Marecki, Parker semnalează un proces de alterare a funcţiilor celulare intestinale şi mai puţin modificări morfologice. Stephan afirmă că lambliaza în 70-80 % din cazuri întreţine şi o duodenită cu modificări endobioptice sau radiologice funcţionale sau morfologice duodenale (stază, duodenită).

Observaţiile noastre confirmă existenţa duodenitelor cronice postlambliazice, sau a duodenitelor cronice sechelare după infestaţii masive şi prelungite cu giardia. În general este vorba de acele cazuri de infestaţii cu lamblii, care nu au fost depistate după o evoluţie îndelungată (acuze clinice digestive: disconfort digestiv cronic, cu durata de 3-6 ani) şi tratate tardiv. De multe ori neexaminarea la cald a secreţiei duodenale de către laborator a făcut ca infestaţia cu lamblii să nu fie depistată, să evolueze pe cont propriu, determinând modificări morfologice ale mucoasei duodenale.

În aceste cazuri am remarcat că în ciuda tratamentului corect al lambliazei, chiar dacă la controalele repetate prin sondaje duodenale şi a examenului materiilor fecale pentru chiste de lamblii nu s-a mai pus în evidenţă parazitul, simptomatologia clinică şi modificările morfologice ale mucoasei duodenale au persistat, ameliorându-se doar după 2-3 luni în urma respectării unui regim dietetic adecvat şi administrare de compuşi de fermenţi digestivi.

Se pare că infestaţii cu lamblii cu evoluţie indelungată nedepistate şi netratate la timp, produc leziuni mai profunde de tip atrofic ale mucoasei duodenale, cu tendinţă de refacere clinică mai anevoioasă.

Duodenita cronică sechelară infestaţiei parazitare cu giardia, pare să fie un cadru nosologic nou în patologia digestivă a copilului şcolar la care am întâlnit doar referiri sporadice în literatura pediatrică.

Conform studiului nostru criteriile de diagnostic clinic ale duodenitelor cronice poate fi prezentate astfel:

-sindromul dispeptic duodenal (dispepsie, durere, greţuri, vărsături) este simptom de elecţie în suferinţa duodenală, balonări, eructaţii zgomotoase

-fenomene de dermatoalergoză culminând cu edemul angioneurotic

-simptome clinice generale ca diminuarea apetitului, astenie, indispoziţie, scăderea randamentului şcolar, etc

-evidenţierea paraziţiilor prin sondaj duodenal sau din materii fecale

-eozinofilie sanguină

-semne clinice de intoxicaţie cronică a copilului datorită toxinelor parazitare.

Modificările radiologice ale duodenitelor la copil după Herzovi şi după observaţiile noastre se prezintă astfel:

-Duodenite cu aspect predominent inflamator

-Duodenite cu aspect predominent dischinetic

Prezentarea iconografiei radiologice

fig 1-Copilul F.O. de 9 ani.

-Examinare radiologică simultană a tubului digestiv-

Mucoasa bulbară şi duodenală îngroşată, pe alocuri edemaţiată, tranzit duodenal rapid, cadrul duodenal diskinetic cu segmente spastice postbulbar şi la genunchiul inferior. Vezica biliară voluminoasă, piriformă, mai intens opacifiată în treimea inferioară.

Diagnostic radiologic: duodenită cronică edematoasă cu diskinezie duodenală; diskinezie veziculară hipotonă. Diagnostic clinic: duodenită sechelară postlambliatică.

fig 2. Copilul P.C. de 8 ani

-Examen baritat gastro-intestinal-

Stomac fără modificări. Bulb cu mucoasa bulbară îngroşată. Mucoasa cadrului duodenal îngroşată cu spasm medio-duodenal permanent.

Diagnostic radiologic: duodenită spastică. Diagnostic clinic: duodenită sechelară postlambliatică.

Conform datelor publicate de Cheli, din punct de vedere histopatologic se pot distinge următoarele forme:

-Duodenite superficiale 54 %, unde alterările sunt la vilozităţile duodenale.

-Duodenită atrofică 40 %, forme în care procesul inflamator produce leziuni ale mucoasei şi atingerea glandelor Liberkuhn

-Duodenite interstiţiale 6 %, caracterizate prin infiltraţia inflamatorie a stratului muscularis mucosae. Observaţie: din cauza dificultăţilor tehnice numărul endobiopsiilor efectuate este în număr modest, ca atare nu ne angajăm în evaluări statistice. De altfel după Cheli confruntarea historadiologică a duodenitelor demonstrează o bună concordanţă, am putea spune absolută, între datele bioptice şi aspectul radiologic al reliefului mucoasei duodenale.

Pe materialul nostru în cazul duodenitelor cronice cu o evoluţie de la 3 ani şi până la 6 ani, cu modificări morfologice substanţiale ale mucoasei duodenale evidenţiate radiologic am semnalat următoarele simptome clinice:

1-Sindrom dispeptic duodenal 31 din 39 de cazuri

2-Vărsături sau senzaţie subiectivă de vomă 26 din 39 de cazuri

3-Durere abdominală cronică 32 din 39 de cazuri

Doresc să subliniez totuşi că în patologia infantilă sedimentarea constantelor simptomatice specifice ale duodenitelor cronice este foarte grea din cauza intricării simptomelor clinice asociate organelor abdominale supramezocolice învecinate. De multe ori aceste simptome se pierd în amalgamul acuzelor subiective sau obiective ale sindromului dureros abdominal cronic.

În ordinea frecvenţei din punct de vedere etiologic a duodenitelor cronice la copii şcolari examinaţi conform studiului nostru pe plan secund se situează alte forme clinice: duodenitele de vecinătate, sau duodenitele secundare.

Reiese din datele prezentate că majoritatea duodenitelor sunt asociate patologiei segmentului gastro-duodeno-veziculo-pancreatic. De altfel aceste date sunt sprijinite şi de rezultatele cercetărilor efectuate de Ascambeva.

O problemă particulară o reprezintă raportul duodenitelor şi a ulcerului duodenal cronic la copii examinaţi. În cele 6 cazuri de ulcere duodenale cronice cu duodenită, 4 cazuri de ulcere bulbare şi 3 cazuri postbulbare, leziunile morfologice inflamatorii din punct de vedere radiologic au fost localizate pe D I şi D II, strict limitate în vecinătatea leziunii anatomice iniţiale.

Asocierea relativ frecventă a duodenitelor cu gastrite de provenienţă dissecretorie, ridică problema genezei comune a duodenitelor şi gastritelor pe fond fiziopatologic similar în tulburarea secretorie.

Balaskova a studiat 152 de copii cu diferite faze clinice ale gastritelor cronice (exacebare-remisie) şi a pus în evidenţă la 42 de copii şi o duodenită concomitentă.

Sarrazin sensibilizează atenţia clinicienilor asupra altor aspecte etiologice ale duodenitelor după cum urmează:

-duodenitele virale în cursul hepatitelor virale

-duodenitele infecţioase demonstrate prin examen bacteriologic al secreţiei duodenale, prin tubaj protejat

-duodenitele alergice, existenţa lor prezintă multe incertitudini

-duodenitele granulomatoase-este vorba de localizarea duodenală a maladiei Crohn

-duodenitele asociate sindromului Ellis-Zollinger (poliadenomatoză pancreatică)

-duodenitele asociate cu boala Menetrier (hipertrofia gigantă a mucoasei gastrice)

-duodenite aparent primitive sunt foarte rare, putem spune aproape inexistente fapt subliniat şi de Opitz.

CONCLUZII

1-Am prezentat studiul clinic, radiologic şi parţial endobioptic a 39 de cazuri de duodenită cronică, depistate pe baza unui studiu amplu privind etiologia suferinţei abdominale cronice la copil.

2-În cadrul studiului am evocat simptomatologia clinică, modificările radiologice şi endobioptice în concordanţă cu datele din literatura pediatrică contemporană.

3-Forma clinică cea mai frecventă a duodenitelor cronice este aceea de duodenită postlambliazică care se instalează după infestaţii prelungite, masive, nedepistate, netratate. Frecvenţa acestor forme este de 80-85 % din cazuri.

4-Duodenita cronică sechelară după infestaţii prelungite, nedepistate şi netratate cu giardia este o afecţiune aproape necunoscută de pediatrii practicieni, cu toate că ea este o cauză frecventă de suferinţă abdominală cronică a copilului.

5-Trebuie pusă în discuţie această formă de duodenită când în urma tratamentului corect condus al infestaţiei parazitare, sindromul dispeptic duodenal persistă. Monitorizarea prezenţei sau absenţei a lambliilor în aceste cazuri prin sondaje duodenale, cu prelucrare la cald a secreţiei duodenale obţinute se impune, asociat cu tratament medicamentos şi dietetic adecvat.

BIBLIOGRAFIE

1-AMENT.E.M.-RUBIN.R.C.: Relation of Giardiasis to abnormal intestinal Structure and Function in gastrointestinal function; Gastroenterology,62,2021,1972

2-ABONSON.R.: The duodenal mucosa in peptic ulcer disease; Amer.J.Dig.Dis. 7,506.1978

3-BRANDBORG.L.: Histological demonstrations of mucosal invasion by Giardia Lamblia; Gastroenterology 2,143-148,1977.

4-CANTOR D.: Small intestine in Giardiasis; Amer.J.Gastroenterology 4,134-142,1967.

5-CHELI.R: Les duodenites; Acta-gastroenterologica-Belgica, 110-119,1970.

6-CHELI.R.: Duodenitis-Fact and Function; Endoscopy 4,106,1968

7-GHERMAN.J.M.: Duodenitele parazitare; Medicina internă 3,305-342,1972

8-HERZOVI.F.: Sindromul dispeptic duodenal la copil, duodenite şi dischinezii duodenale; Pediatria 8,51-58-1974.

9-REZNIC .S.J.: Clinical characteristic of chronic duodenitis in children; Pediatrija, 5,26-30,1971.

10-SCHWARTZ.M: Malabsorbţia intestinală severă şi infestaţia cu giardia; Medicină Internă-8,1007,1968

11-SARRAZIN.A.: Affection medicales non ulcereuses du duodenum; Revue du Praticien Paris-23,1939-1954,1973

12-ROSELUND M.I.: Duodenal ulcer in childhood; Pediatrics, 45,283-1970