PAGINA PRACTICIANULUI PEDIATRU

1-ABCESUL LATERO-CERVICAL PROFUND-ABCESUL RETROFERINGEAN-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC

2-PROBLEME ACTUALE A DEONTOLOGIEI MEDICALE

3-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ÎN APENDICITA ACUTĂ LA COPII.

4-IMPORTANŢA DIAGNOSTICULUI PRECOCE ÎN NEUROBLASTOM-

5-RETRACŢIE DE QUADRICEPS LA COPIL.

6-CÎTEVA CONSIDERENTE DESPRE ATITUDINEA SOCIETĂŢII

FAŢĂ DE CORPUL MEDICAL.

7- DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ÎN ABCESUL PERIRENAL-

8-RETENŢIE ACUTĂ DE URINĂ COMPLETĂ PRIN HEMATOCOLPOS

9-ROLUL DIATEZEI LIMFATICE ÎN PATOLOGIA INELULUI WALDAYER

1o--STUDIUL CLINICO-STATISTIC A 153 DE CAZURI DE BOALA LEINER

11-ROLUL ŞI LOCUL ACTUAL AL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

12-MÎNA ÎN PATOLOGIA GENETICĂ A COPILULUI-

13-NECROZE OSOASE ASEPTICE.-INVALIDANTE LA COPII

14-SEMNIFICAŢIE CLINICĂ A ANOMALIILOR VEZICULARE.

.

1-ABCESUL LATERO-CERVICAL PROFUND-ABCESUL RETROFERINGEAN-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC

Dr.BAUER ADALBERT-

Medic primar pediatru

Doctor în medicină

Abstract: Although the abscess of retropharynx and the profound cervical area have a characteristic simptomatology, often not recognized, a simple inspection of one objective clinical examination being insufficient. Not tracking down the affections, or an erroneus diagnosis, may have negative consequences, these being the reason to debate them.

Key words: abscess of retropharynx, profound cervical abscess.

Rezumat: Cu toate că abcesul retrofaringian şi abcesul latero-cervical profund au o simptomatologie caracteristică, de multe ori nu sunt recunoscute, o inspecţie simplă la examenul clinic obiectiv nefiind suficientă. Nedepistarea afecţiunilor sau diagnosticul eronat pot avea consecinţe nefaste, acesta fiind motivul punerii lor în discuţie.

Cuvinte cheie: abcesul retrofaringian, abcesul latero-cervical profund.

Voi trata aceste două entităţi separat, findcă ele prezintă particularităţi de vârstă privind simptomele clinice şi evoluţia.

Abcesul retrofaringian

Mascat adesea de simptomele corizei, adenoiditei cauzale, sau de cele ale otitei sau bronhopneumoniei la un sugar sau copil antepreşcolar, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat, fapt care ne obligă să controlăm cu multă atenţie peretele posterior al faringelui.

Abcesul retrofarinian este adenoflegmonul ganglionilor Gilette, situaţi în ţesutul celular al spaţiului prevertebral.

Etiologie

Cauza determinantă a abcesului retrofaringian o constituie rinitele şi adenoiditele acute banale ale primei copilării. Cauzele favorizante sunt: rezistenţa scăzută a organismului la sugar, alimentaţia incorectă, frigul, mediul epidemic. Agentul patogen este de obicei streptococcul sau pneumococcul. Se întâlneşte mai des în primii doi ani de viaţă.

Abcesul retrofaringean poate fi suspectat când copilul, de cele mai multe ori febril, după ce trage de câteva ori la piept sau din biberon, refuză mâncarea, laptele refulează din cauza disfagiei, apoi îşi face apariţia un zgomot respirator caracteristic: tiraj, stridor faringian, uneori şi cornaj inconstant, însoţit de raluri buloase. Copilul când plânge are vocea nazonată, „crocănitul de cioară”. Redoarea cefei la hiperextensie, împreună cu febra, pot să ducă la un diagnostic eronat de meningită. Respiraţia este dificilă, uneori cu accese de asfixie şi cianozare.

Diagnosticul va fi confirmat prin palpare: o proeminenţă de forma unei hemisfere, situată pe peretele posterior, pe linia mediană, sau deseori ceva mai lateral. Palparea ne informează în acelaşi timp şi asupra consistenţei tumorii (dacă este colectată). Bombarea mai accentuată a unei tumori situate mai sus, poate fi recunoscută chiar şi numai cu ajutorul inspecţiei. Uneori mai este prezentă şi o tumefacţie exterioară pe marginea posterioară a sternocleidomastoidianului. Situarea joasă a abcesului pe peretele posterior al hipofaringelui face dificilă punerea în evidenţă la bucofaringoscopie, necesitând examenul cu oglinda sau directoscopia. Alt simptom la fel de timpuriu este torticolisul, contractura care nu permite mobilizarea capului copilului, putând fi confundată cu adenopatia laterocervicală. În cazuri mai severe, în paralel cu simptomatologia locală, starea generală se alterează, furnizînd tabloul unei stări toxico-septice.

Abcesul retrofaringian poate fi confundat, mai ales dacă este situat la nivelul hipofaringelui, datorită importantelor tulburări respiratorii, cu toate laringopatiile dispneizante ale sugarului sau copilului mic, ca: laringita subglotică edematoasă, laringotraheita fibrinoasă, crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpi străini laringieni, stridorul congenital, etc.

Tratamentul este complex, dar în primul rând chirurgical. Până la colectare, conduita poate fi de expectativă. De multe ori adenitele regresează spontan. După colectare, având senzaţia de fluctuaţie netă, se va proceda la incizie.

Abcesul laterocervical profund

Are o incidenţă crescută la copilul şcolar, în general prin mecanism de extindere al unui proces infecţios peritonsilar, la copii cu imunitate deficitară. Este caracterizat de predominenţa fenomenelor cervicale faţă de cele faringiene şi debutează prin simptomele afecţiunii cauzale: disfagie şi odinofagie intense, febră de tip septic şi stare generală alterată. În general apare după o amigdalită acută, formă clinică septică, sau în cursul bolilor infecţioase anergizante, flegmon periamigdalian nedepistat, etc.

Simptomele clinice generale se amendează treptat, făcând loc simptomatologiei de localizare ganglionară laterocervicală, manifestată prin torticolis determinat de contractura sternocleidomastoidianului supraiacent colecţiei purulente şi însoţit de durere şi împăstare de-a lungul muşchiului, cu tumefacţia dureroasă a regiunii retro- şi subangulo-mandibulară.

Evoluţia adenoflegmonului laterocervical profund este de obicei torpidă, fără tendinţă la deschidere spontană, puroiul din profunzime făcându-şi cu greu drum către tegumentele cervicale, înainte sau înapoia sternocleidomastoidianului, şi doar excepţional către peretele lateral. Colecţia rămasă nedrenată devine sursa unor complicaţii extrem de grave, ca tromboflebita jugularei cu septicopiemie, mediastinită, metastaze pleuropulmonare, ulcerarea pereţilor, hemoragii masive şi repetate, adesea mortale. După Barnett, abcesul mediastinal, sau paraesofagian, este produs în marea majoritate a cazurilor de abcesul retrofaringian sau latero-cervical, prin drenarea puroiului în cutia toracică.

Diagnosticul abcesului laterocervical profund este dificil, atât în privinţa precizării afecţiunii însăşi, cât şi a cauzelor ei.

Adenoflegmonul laterocervical profund va fi incizat pe cale externă, înaintea sau înapoia sternocleidomastoidianului, după localizarea tumefecţiei maxime; antibioticoterapia desigur nu poate lipsi din arsenalul terapeutic.

Prezentarea cazurilor

Obs.nr 1: Sugarul F.O. de nouă luni din mediul rural, a fost internat la secţia de boli contagioase cu suspiciunea de meningită purulentă, prezentând poziţia de hiperextensie, hiperpirexie, stare generală alterată cu aspect toxico-septic, redoarea cefei, vărsături la orice tentativă de alimentaţie. După efectuarea puncţiei lombare şi examenul lichidului cefalorahidian, se infirmă diagnosticul de meningită şi se solicită consult interdisciplinar de pediatrie şi ORL. De comun acord cu medicul specialist ORL am stabilit diagnosticul de adeno-etmoidită acută supurată, suspect bacteriemie, şi am instituit un tratament antiinfecţios cu antibiotice cu spectru larg. Starea sugarului rămâne neschimbată, motiv pentru care părinţii solicită internarea la un eşalon superior. După 24 de ore obţinem prima informaţie asupra diagnosticului stabilit: abces retrofaringian, stare septică. Nu ne-a rămas altceva decât să analizăm greşelile sau omisiunile noastre legate de acest caz, după cum urmează:

-lipsa de experienţă, fiind primul caz grav, şi cunoştinţe teoretice lacunare

-incidenţa rară în patologia copilului, care ne determină să ne gîndim la prezumpţii mai accesibile: adenoidite, amigdalite, etmoidite, sinuzite, etc.

-o simplă inspecţie a peretelui posterior al faringelui nu ajută la stabilirea diagnosticului, palparea fiind esenţială

-interpretarea incorectă a unor date anamnestice: nu am evaluat tratamentul timp de 1 săptămână cu antibiotice; primul simptom a fost disfagia, cu incapacitatea de a înghiţi alimente solide, ulterior şi lichide; pseudo-redoarea cefei a fost cauzată de un proces faringian; prezenţa stridorului faringean cu caractere particulare

-clarificarea porţii de intrare a septicemiei

Obs. nr.2: copil şcolar, de opt ani, de sex masculin a fost prezentat la serviciul nostru pentru următoarele motive: în urmă cu două săptămâni copilul a suferit de o amigdalită acută pultacee tratată cu amoxicilină+acid clavulanic timp de patru zile, după tratamentul aplicat se notează o ameliorare a tabloului de fond, însă nu şi vindecare, copilul în continuare prezintă subfebrilităţi, este adinamic, apatic, transpiră, are apetit scăzut. După patru săptămâni de evoluţie subitrantă, reapare febra la valori de 39-40 de grade, fără simptome clinice de localizare, şi în următoarele 3-4 zile cu caracter septic.

Am etichetat cazul ca o bacteriemie sau septicemie cu poartă de intrare amigdaliană, instalată după un tratament inadecvat al amigdalitei. Antibioticoterapia de prima alegere a rămas ineficientă, întreţinând o stare de incertitudine privind diagnosticul.

Primul simptom care a apărut a fost durerea la deglutiţie, la orice tentativă de alimentaţie, cu localizare prioritară în treimea inferioară a regiunii cervicale. Acest simptom a fost succedat de alte simptome locale în următoarea ordine cronologică, la un interval de 3-4 zile: torticolis drept cu caracter permanent foarte dureros; la palparea mai profundă al regiunii cervivale în partea anterioară a strenocleidomastoidianului se simte o induraţie foarte dureroasă pe planuri anatomice profunde; în final apare un edem local cu localizare suprasternală.

Coroborând elementele clinice am stabilit diagnosticul de abces laterocervical drept profund, cu stare septică, confirmat şi soluţionat chirurgical.

Concluzii

1-Abcesul retrofaringian şi abcesul laterocervical profund sunt două afecţiuni rare, dar care în cazul nedepistării în timp util pot avea consecinţe grave.

2-La sugar şi copilul antepreşcolar abcesul retrofaringean apare în general după adonoidite acute supurate, mai ales la copii cu diateză limfatică.

3-Simptomele se instalează după cum urmează:

-sindrom infecţios marcat

-disfagia/refuzul alimentelor solide şi cele lichide ulterior

-stridorul faringean

-pseudoredoarea cefei

-stare generală profund alterată

4-Abcesul laterocervical profund este apanajul copilului şcolar şi adolescentului, urmând unor amigdalite incorect tratate, mai ales la copii cu imundeficienţe, sinuzite, etc.

5-Semnele de debut:

-febră de tip septic

-torticolis de partea afectată, cu caracter constant

-induraţia ţesuturilor profunde anterioare sau posterioare ale muşchiului sternocleidomastoidian

-infiltraţia edematoasă al regiunii suprasternale în fazele mai avansate ale bolii.

Referinţe

1. Dittmer A. Pediatrische Diagnoze und Differentialdiagnose, Leipzig, VEB, Georg Thieme, 622

2. Shirkey H. Pediatric Therapy, Saint-Louis, The C.V.Mosby Company, 1975;629

3. Nelson WE. Texbook of Pediatrics, Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1964;810

4. Păunescu C. Oto-rino-laringologie pediatrică, Bucureşti, Editura Medicală, 168-172

5. Kollar D. Fűl-Orr-Gege-betegsegek gyemekkorban, Budapest, Medicina Konyvkiado,168-169

2-PROBLEME ACTUALE A DEONTOLOGIEI MEDICALE

Autor:

Dr Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

Deontologia medicală de astăzi se bazează pe tradiţiile universale şi autohtone ale medicinei care este prin excelenţă o profesiune umanitară. În decursul istoriei medicinei, cei care s-au angajat să o practice au acceptat un sacrificiu imens pe care sunt obligaţi să-l onoreze până la capătul vieţii lor, rămânând fideli omului bolnav.

Ataşamentul faţă de cei suferinzi, depăşirea atitudinilor retrograde, nu odată nihiliste, relevarea condiţiilor sociale şi a marilor probleme de sănătate publică, realizarea unui pas înainte în cuceririle ştiinţei medicale, au fost obiective de referinţă ale marilor noştri înaintaşi. Aceste repere sunt şi rămân actuale generaţiei medicale de azi şi de mâine.

Atitudinea societăţii faţă de corpul medical

Una din perspectivele practicii medicale o constituie recunoaşterea şi păstrarea acestor criterii de neînlocuit atât pentru societate în general cât şi pentru breasla noastră în special.

Capacitatea profesională şi de cercetare generaţiei de azi nu poate fi lipsită de elementele valoroase de etică şi conştiinţă medicală. Asigurarea uni trai decent al medicilor, crearea bazei materiale pentru activitatea profesională curentă şi pentru cea de cercetare şi activitate ştiinţifică (din păcate dorinţe repetate până la saturare, dar numai parţial sau deloc onorate de societate), problematica extrem de complexă a asistenţei sanitare de astăzi, reprezintă o serie de priorităţi.

Diminuarea corupţiei din sistemul sanitar trebuie vizată prioritar în două direcţii: modalitatea de ocupare a posturilor scoase la concurs şi în general a sistemului de promovare în ierarhia sanitară şi corupţia legată de relaţia medic–pacient.

Tehnologizarea în medicină duce inevitabil la creşterea numărului incidentelor, accidentelor şi de ce să nu spunem a erorilor, de aceea accentul trebuie pus pe măsuri instituţionale de profilaxie (de altfel costisitoare) şi nu pe culpabilizarea corpului medical. „Erare humanum est” trebuie acceptată şi în profesia medicală, bineînţeles fără să fie fatală. Corpul medical din România nu dispune de organisme de mediere şi accentul este pus pe pedepsirea medicilor, principiu care persistă şi după 50 de ani, datorită incompetenţei şi suficienţei politicienilor, iresponsabilităţii majorităţii mass-media, goana după senzaţional, cultura generală şi sanitară a populaţiei manipulată tendenţios împotriva corpului medical.

Bineînţeles că protecţia drepturilor pacienţilor şi utilizarea căilor extrajudiciare şi judiciare se impun în mod prioritar, dar atitudinea: „nu blamaţi doctorii, recompensaţi pacienţii în caz de eroare medicală” se impune de asemenea fiindcă presiunea pusă pe corpul medical este şi va fi în dezavantajul pacienţilor. Această tendinţă de blamare „alibi” din partea societăţii nu s-a întălnit niciodată în decursul istoriei omenirii, fiindcă nu poate nega nimeni că de o bună periodă de timp societatea aruncă pe spinarea reţelei sanitare o serie de însuficienţe sociale care îi aparţin,în loc de propagare a spiritului de sacrificiu de sinceră dorinţă de a ajuta pe semenii lor.

Ca un reproş imediat puterile actuale ridică problema –parasolvenţei-dar se pune problema că un medic cu cîştigul şi cu –aşa zis parasolvenţă-n-are posibilitate să cumpere un tratat medical de circulaţie mondială-sau un medic pensionar se pelindă din punct de vedere al existenţei matriale pe marginea gropii de 2x1metru.Oare cine a obligat pe corpul medical la acceptarea parasolveţei,acordînd salarii de mizerie.Oare nu acuzatori.S-a pus problema vreodată în mod oficial, că în societăţile drepte, democratice de ce nu există parasolveţă,răspunsul este clar-renumerarea adecvată a personalului medical pentru asigurarea unui trai decent.Fiindcă opinia publică în fiecare moment este manipulat de statistici de tot feluri-Demnitatea nostră profesională ne obligă să cerem şi noi clarificare provenienţei miliardelor în valută a –Băieţilor Deştepţi-Considerăm că ar fi util intr-o socieate –zis democratică-Dragii nostrii concetăţeni- să nu blamaţi doctori ,că consumaţi un fapt de imoralitate.Suntem conştienţi că sunt excepţii de condamnat, dar ele sînt rare.Cert este , că nu medicii formează coada în faţa birourilor de cercetare privind legalitatea lor. Doar atît- în vederea apărării cauzei nostre umane şi profesionale.Poate că în viitorul apropiat din ce în ce vor fi mai puţini, faţă de cei care puteţi manifesta nemulţumirea dvs,fiindcă vor pleca din ţară.

Se impune în mod imperios dispariţia mentalităţii de –tip feudal-privind atitudinea unori vîrfuri profesionale şi administrative imbibate paralel cu nivele de subcultură sesizabilă-eliminarea politicianismului de orice fel în asistenţa sanitară-Cei dintre noi, cari doresc o treaptă mai înaltă pe scara ierarchiei profesională,să pună mîna pe carte,să se perfecţioneze şi să ingrijească cu demnitate şi spirit de responsabilitate profesională pe bolnavii lor.

Este cazul să solicităm insistent din partea statului un respect individualizat şi bine meritat pentru persoanele cu înaltă calificare care se reflecte în statutul lor social.Nu acceptăm să fim blamaţi de cei cu reavoinţă şi cu –Două clase de şcoală de DANS-

Nevoia de a revizui CODUL ETIC a apărut după aderarea Romîniei la Uniunea Europeană.Acest cod formulează standardele obligatorii pentru membri Colegiului Medicilor din Romînia.

DESPRE ACTIVITĂŢI PARAMEDICALE-VINDECĂTORII

Ne referim la categoria vrăjitoarelor,sarlatanilor,vindecătorilor de tot feluri-popularizate de mass media,frecventate chiar de oameni de vîrf—

Legat de activitatea lor nu am remarcat nicio admolestare, nu aminteşte nimeni de parasolvenţă,-nemaivorbind de legalitatea funcţionării lor-de erorile lor privind temporizarea unor afecţiuni grave nu o dată cu un final dramatic.

STIMAŢI COLEGI, TOATE ACESTEA ÎN EUROPA UNITĂ

CONŞTIINŢA ŞI PROFESIUNEA MEDICALĂ-

Apărută încă din cele mai vechi timpuri,legile deontologiei medicale au fost intr-o permanentă evoluţie,fiind legete de transformările bazei şi suprastructurii societătţii.Normele morale fundamentale ale profesiunii medicale,enunţate în bună parte încă de HIPOCRATE,s-au transmis din generaţie în generaţie,suferind înfluenţa moralei societăţii respective.

Nu poate exista o etică medicală eternă,după cum nu poate exista nici o morală cu caracter permanent.Adaptarea generaţiei de astăzi a corpului medical reclamă o necesitate stringentă pentru două motive-

1-Pe lîngă păstrarea legilor eticii medicale constituite în mod istoric,caracterele general umane ale prescripţiilor deontologice-conştientizarea,acceptarea a normelor de conduită impuse din punct de vedere al conduitei profesionale contemporane/de exemplu-antibioticoterapie raţională,ştiinţifică,cunoaşterea reacţiilor adverse a medicamentelor,/farmacovigilenţa/evitarea explorărilor paraclinice moderne şi costisitoare cît sînt ele posibile,respectarea cu stricteţe a indicaţiilor absolute,relative şi contraindicaţii prinid intervenţiile chirurgicale,prevenirea infecţiilor nosocomiale,creare de relaţii neprincipiale uneori imorale cu reţea farmaceutică şi altele.

2-Ridicarea la rangul cuvenit în societate a prestigiului corpului medical presupune şi formularea cerinţelor concrete-prin insistenţa către putere, a tuturor eşaloanelor sanitare pentru obtinerea bazelor structurale,organizatorice,financiare,legislative,în vedera asigurării de condiţii materiale în vederea unei funcţionări optime şi în deplină siguranţă a asistenţei sanitare.Formularea unor exigenţe profesionale calitative,imposibil de realizat în condiţii actuale de dotare,pentru corpul medical este neavenită şi nedreaptă.

CALITĂŢILE MORALE SUPERIOARE-respectul pentru fiinţa umană,înţelegerea şi răbdarea,ataşamentul profund faţă de omul bolnav,înaltul simţ de răspundere,alături de o bună pregătire profesională sînt inscrise pe calendarul nostru etic de toate zilele.

Din nefericire societatea de astăzi,mass media, nu priveşte pe corpul medical ca pe un element activ,creator-ci în mod arbitrar promovează concepţia –de profesie de sacrificiu-care trebue să funcţioneze în condiţii chiar cu improvizaţii crase,inacceptabile pentru o societate modernă.

Considerăm regretabil faptul că aproape zilnic suntem exemplificaţi în mass media în sens negativ.De multe ori am pus intrebarea-cei 6 ani de facultate,4-5 ani pentru specializări, perfecţionări ,4-5 ani,calculat din viaţa noastră,petrecute închişi în spital în timpul gărzilor , înafara programului de muncă-cu nopţi albe-şi frămîntări ucigătoare pentru salvarea unori fiinţe umane oare sînt recunoscute de societate-Care anume categorie socială face acest sacrificiu imens pentru semenii noştri-Oare pune cineva problema cauzelor exodului în masă a medicilor/3-4000 de medici/numai în ultimul timp.Resursele umane în asistenţa sanitară se vor diminua,numeric şi calitativ chiar în viitorul apropiat.

Iată de ce problema deontologiei medicale nu poate fi tratată unilateral,fiindcă exigenţele formulate doar la adresa corpului medical,fără sprijinul moral şi material al societăţii,duce inevitabil la dăstrămarea imaginii profesiei nobile medicale.Marii noştri inaintaşi au rămas fideli toată viaţa profesiei de medic-Cu toate că condiţiile istorice şi sociale au suferit o restucturare imensă dar considerăm că cei care au depus jurămîntul lui HIPOCRATE trebue să evite paralelismele tentante a societăţii de astăzi care mai devreme sau mai tîrziu te îndepărtează de patul bolnavului.

RECUNOAŞTEREA PERFORMANŢELOR PROFESIONALE

Numeroşi colegi dintre noi sunt cunoscuţi pentru verticalitatea umană şi profesională în activitatea lor de toate zilele.Nu sunt oameni ieşiţi din comun,dar muncesc mai mult,mai perseverent,mai organizat şi cu un talent mai notabil pentru profesia de medic-Nu sunt eroi,savanţi sau cu alte epitete de -tip superman-Pentru aceşti colegi,pentru munca lor se cuvine o recunoştinţă şi respect pe care avem obligaţia să î-i acordăm.Invidia,reavoinţa faţă de valorile autentice a breaslei noastre,compromi-te imaginea corpului medical.Japonezi şi angloxaonii manifestă un cult pentru muncă şi talent. la rîndul nostru avem de învăţat de la ei.

DESPE TECHNICA,CONŞTINŢA ŞI DEPERSONALIZAREA

BOLNAVULUI ÎN ASISTENŢA SANITARĂ.-

Pentru omul bolnav technica a creat adevărate uzini de sănătate,în care perfecţiunea mecanică,dirijată de o echipă cu o pregătire medicală complexă şi de un nivel technic excepţional ajută la salvarea şi readucerea în stare de sănătate a celor suferinzi.

Însă cu aceeaşi impetuozitate o altă realitate îşi cere drepturile.Omul cel care suferă,cel care ni se incredinţează cu toate puterile lui de ataşare,şi cu toate speranţa pe care o citim în ochi.Acest OM- nu poate fi privit ca un obiect care trebue racordat la diverse aparate,supravegheat mecanic,investigat automat,conectat la staţia de integrare.Medicul de familie poate fi invidiat pentru relaţiile lui directe,umane şi de multe ori plină de satisfacţii,fiindcă el înţelege cel mai indeaproape pe cei suferinzi.De multe ori el este primul şi ultimul refugiu al acestor oameni.

Trebue să reţinem faptul că technicizarea muncii sanitare nu trebue să ducă la depersonalizarea acestei activităţi.

ACTIVITATEA MEDICALĂ ÎN ECHIPĂ,CONSULTUL MEDICAL , ÎN ECHIPĂ,CONSULTUL MEDICAL INTERDISCIPLINAR,RESPECTUL INTERCOLEGIAL.

Epoca –eroismului-în istoria medicinei a trecut cu dispariţia bolilor infecţioase cu extidere în masă,a chirurgiilor de campanie din războaie mondiale,sau –un chirurg şi un bisturiu-în asistenţa chirurgicală generală.Importanţa perseverări acestor criterii aproape de un secol este considerat ca o necesitate de neinlocuit în practica medicală-Dar îngîmfarea,atitudinea plină de sine şi nu în ultimul rînd-INVIDIA MEDICORUM- sînt obstacole de multe ori de netrecut în aplicarea lor.Pînă la urma urmei este o cerinţă a conştiinţei noastre personale-că am epuizat sau nu toate mijloacele medicale în vederea salvării unei vieţi omeneşti.Experienţa şi sfaturile marilor noştri inaintaşi ne atenţionează că abaterile dela aceste principii în practică medicală se plătesc foarte scump.

-MEDICUL ŞI OPINIA PUBLICĂ-

-Incontestabil că sănătatea reprezintă,sub raport valoric-UN SUMUM- al străduinţelor umane.A fi sănătos ,a trăi mult şi a trăi bine,formează piloni de maximă rezistenţă a existenţei.

Acest concept,legat de cea mai scumpă dintre valorile umane,a imprimat medicinii valenţe proprii.Profesiile şi meşteşugurile se deosebesc mult una de alta,sub raportul răsunătului afectiv,legate de instinctul de conservare.

Din acest punct de vedere,medicii dispun de un statut propriu,de posibilităţi proprii de acces spre cele mai intime structuri fizice şi sufleteşti.Ţinănd cont de acest fapt medicul,nu a fost şi nu va fi nici-cînd indiferent opiniei publice.Această îl urmăreşte pas cu pas,îl disecă,îl ţine permanent în focul concentric al observaţiei.Cu un spirit de severă luciditate,el este categorisit deîndată , profesional,uman şi moral.Sînt doi factori care trag greu în balanţă,atunci cînd este vizată stabilirea reputaţiei unui medic-pregătirea sa profesională şi increderea pe care respectivul o inspiră bolnavului.Dacă factorul pregătirii profesional este determinant în confecţionarea portretului medicului,încrederea în medicul curant reprezintă pîrghia de rezistenţă a acestei munci colective de analiză,pe care o exercită opinia publică comună.

COORDONATELE PRESTIGIULUI MEDICULUI.-

În ultimul timp prestigiul medicului constitue obiectul unei tot mai intense preocupări teoretice.Considerăm că faptul este firesc,dat fiind că în profesia noastră prestigiul constitue unu-l din instrumentele cu care se operează,increderea pentru medic influenţînd favorabil vindecarea.

Trebue remarcat însă faptul că,în practică se inregistrează concomitent o uşoară scădere a importanţei medicului,datorită inainte de toate interpunerii tot mai insistentă între medic şi pacient,a aparaturii de investigaţie sau terapie,a analizelor-În istoria medicinei în ordinea cronologică a posibilităţilor de diagnostic mecanic sau technic au dominat o serie de examinări paramedicale ca-examenul radiologic-examinările sofisticate de laborator-ecografia-C.T.etc-Încet ,încet şi practicieni s-au acomodat cu aceste condiţii şi au neglijat bazele milenare a activităţii medicale/anamneza corectă-examenul obiectiv minuţios-metodologia formulării diagnosticului etc/

Bolnavii emit deja pretenţii, în momentul prezentării lor la consultaţie-după cum urmează-trimiteţi-mi la raze-să -mi faceţi toate analizele-să-mi se facă o ecografia să aflu care este starea organelor mele interne etc.

În aceste condiţii se impune stabilirea locului şi rolului examinărilor paraclinice.Ierarchizarea acestor examinări,eşalonarea lor in timp,pe fondul unori scheme ştiinţifice,se impune pentru fiecare practician.

Desigur nu se pune problema negării avantajelor technicizării medicinei-firească şi absolut necesară, folosirea tot mai largă,aceea ce oferă extraordinalul progres al zilelor noastre.Dar trebue să se facă concomitent cu păstrarea şi consolidarea relaţiei interumane medic-pacient,relaţiei esenţiale şi condiţie a reuşitei actului medical.

Nesincronizarea acestor activităţi medicale pot duce la erori medicale-la originea cărora pot concura şi alte cauze/aglomeraţia cabinetelor, examen obiectiv superficial,anamneza incorect efectuată,interpretarea eronată a unor date paraclinice,lipsa de colaborare interdisciplinară, etc. În condiţiile actuale orice –FISURĂ-se pedepseşte aspru-fie vorba de o eroare individuală sau colectivă-mai ales intr-o perioadă istorică a medicinei în care erorile de orice fel sînt vînate de mediul în care trăim.

Din cele mai vechi timpuri oamenii au avut tendinţă de a privi cu veneraţie şi respect pe cei ce reuşau prin însuşirile lor,uneori privite ca supranaturale,să îndepărteze suferinţa omenească,s-o uşureze sau s-o lecuiească.Acumularea de cunoştiţe,succesele terapeutice,lărgirea în extremis a posibilităţilor de investigaţii paraclinice au consolidat de a lungul timpurilor străvechi aceste indeletniciri omeneşti.Generaţia nostră sunt convins că respectă acest principiu cu convingere.

-AFIRMAREA NOULUI ÎN ŞTIINŢĂ-

Cunoaşterea noastră se imbogăţeşte continuu,viaţa de fiecare zi ne confruntă cu situaţii complexe,grele, pe care predecesorii noştrii nu le-au bănuit.Societatea îşi sporeşte exigenţele faţă de noi,iar mijloacele

concepţiile,technicile pe care le-am stăpănit la un moment dat nu rezistă încercărilor,in totalitatea lor.

Credem că fiecare dintre noi la începutul carierei sale a visat să creeze -ceva nou- pentru lărgirea cunoştinţelor sau a bazelor ştiinţei medicale.

Dar pentru majoritate dintre noi-noul-apare sub forma-SALVĂRII UNUI VIEŢI OMENEŞTI-,un modest succes profesional-totuşi îl dorim şi în continuare prin muncă creatoare şi cinstită.

Noul ne apare ca o necesitate a ieşirii din impas,îl aşteptăm,îl dorim,îl căutăm,iar uneori se lasă aşteptat.

Noul nu este legat de funcţia din –schemă- de funcţii politico-sociale,şi nici de localitate,ţine în primul rînd de om.-În primul rînd de aptitudini,perseverenţă,tenacitate , cinstea,respectul nemărginit, faţă de ştiinţa medicală .-citat de Acdemician.Prof.Dr.GOLDIŞ GHEORHE-

Lucrarea de faţă este conceput pe fondul ideilor dascălilor noştri ca-

Acad.Dr.PROF IULIU HAŢIEGANU.Prof.Dr.PĂUNESCU.I.

Prof.Dr.ANDER.Z.-Academician Prof.Dr.GOLDIŞ GHERGHE-Prof.Dr.SZENTKIRALYI.I.-Prof.Dr.ALFRED RUSESCU.-Prof.Dr.KERPEL-FRONIUS.-Prof Dr,C.G CONSTANTINESCU şi culegeri din literatura cu tematică abordată mai sus

Menţionez că sintetizarea şi actualizările îm-i aparţin.

3-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ÎN APENDICITA ACUTĂ LA COPII.

Autor:

dr. Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

Apendicita acută numită şi marea afecţiune medico-chirurgicală a abdomenului, ocupă un loc deosebit de important în patologia copilului. Stabilirea diagnosticului pozitiv implică în numeroase cazuri responsabilităţi profesionale,de conştiinţă şi etică dar nu o dată şi implicaţii legislative.

Statistica lui Morris Cohen (New-York) arată că din 367 de copii internaţi într-un spital de urgenţă pentru sindrom abdominal acut, 354 aveau apendicită acută. Statistica lui Ombredanne arată că din 1169 de copii cu sindrom abdominal acut, 1065 sufereau de apendicită acută.

Prognosticul apendicitei acute este bun în cazurile în care diagnosticul şi tratamentul chirurgical sunt efectuate în timp util. Totuşi având în vedere tabloul clinic deseori înşelător precum şi evoluţia diferită, uneori lentă alteori foarte rapidă, stabilirea diagnosticului poate întârzia, ceea ce determină amânarea intervenţiei chirurgicale. În aceste cazuri prognosticul rămâne rezervat, cu evoluţie imprevizibilă deoarece mortalitatea, în ciuda cuceririlor contemporane medicale, este încă destul de ridicată (indicele de mortalitate între 0,50-0,85 %).

Boala este mai frecventă la copil decât la adulţi. La sugar este foarte rară, începe să-şi facă apariţia în al 2-lea an de viaţă şi devine mai frecventă după patru ani, mai ales între 10-15 ani. Cu cât copilul este mai mic, apendicita este mai rară, dar perforaţiile sunt mai frecvente şi mortalitatea mai mare. Frecvenţa mare a apendicitei acute la copil este explicată prin faptul că ţesutul limfoid este foarte dezvoltat la copil şi apt să reacţioneze prompt la orice infecţie.

Aceste argumente clinico-statistice ne obligă ca în orice formă de suferinţă abdominală acută la copil, primul act medical să fie diagnosticul de excludere al apendicitei acute. Orice superficialitate, temporizare nejustificată, omiterea trimiterii copilului cu cel mai mic semn de suspiciune de apendicită la un eşalon superior de specialitate, poate avea consecinţe de nerecuperat. În statisticele privind mortalitatea copiilor, după diferitele cauze de accidente, afecţiuni maligne, neoformative, urmează ca frecvenţă mortalitatea prin apendicita acută.

Pe baza datelor din literatura pediatrică, experienţa clinicienilor, experienţa mea personală, voi pune în discuţie numeroasele dificultăţi de diagnostic în vederea atenţionării şi evitării erorilor de diagnostic.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Oricare ar fi forma clinică de apendicită, elementul constant îl constituie triada simptomatică a lui Dieulafoy: durerea, apărarea musculară, hiperestezia cutanată. Fevre insistă asupra triadei funcţionale: durere în fosa iliacă dreaptă, vărsături şi oprirea tranzitului intestinal, asupra celor două semne fizice: durerea provocată în fosa iliacă dreaptă, apărarea musculară, însoţite şi de semne clinice generale: febră, tahicardie, facies peritoneal.

1- DUREREA SPONTANĂ

-apare de obicei brusc

-nu atinge de la început maximul de intensitate ci se intensifică progresiv

-are caracter surd în formele mai simple

-foarte violentă în formele grave, gangrenoase

-în 90 % este localizată în fosa iliacă dreaptă de unde poate iradia către epigastru, regiunea pelviană sau regiunea lombară

-în unele cazuri poate fi generalizată la tot abdomenul, mai ales la copii mai mici care au dificultăţi de localizare topografică

- durerea net localizată este un semn foarte valoros

2- DUREREA PROVOCATĂ prin presiunea în anumite puncte topografice. Acest tip de durere persistă şi între crizele dureroase. Cele mai cunoscute puncte dureroase sunt:

-punctul Mac Burney

-punctul Lanz

-punctul Monro

Se mai descriu o serie de manevre:

-semnul Rowsing

-semnul Blumberg

-semnul Jaworski

-semnul Mondor-probabil cel mai valoros

-semnul psoasului spontan

-semnul psoasului provocat

Câteva simptome valoroase conform observaţiilor noastre:

-poziţia de anteflexie a copilului

-la mersul pe trepte copilul acuză dureri în fosa iliacă dreaptă

-săritura pe călcâi

-diminuarea mobilităţii peretelui abdominal în flancul drept

Tuşeul rectal se va executa în mod obligatoriu.

3-SIMPTOME GENERALE

-Febra între 38-40 de grade, lipsind în formele hipertoxice

-Pulsul în concordanţă cu temperatura în cazurile cu evoluţie normală, este accelerat, filiform, neregulat în cazurile grave

-Faciesul este de tip abdominal: “tras”, cu ochii încercănaţi, nasul efilat (în formele grave)

-Hiperleucocitoză. Accentuarea ei în primele 12-36 de ore indică o tendinţă la generalizare peritoneală, scăderea bruscă a leucocitozei indică de asemenea o agravare.

-Simptome digestive: greţuri, vărsături, diaree, meteorism constant sau incidental.

4-DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:

-gastro-enteritele şi enterocolitele acute

-adenopatia mezenterică acută

-invaginaţia intestinală

-diverticulitele Meckel

-peritonita pneumococcică

-bolile infecto-contagioase (rujeolă, scarlatină, gripă)

-infecţiile tractului urinar

-adenopatia acută iliacă

-purpura abdominală

-instalarea primei menstruaţii

-vărsăturile acetonemice

-chist ovarian torsionat

-chist mesenteric

5-TRATAMENT. După cum a susţinut Dieulafoy încă din 1896 nu există tratament medical în apendicita acută.

Cauzele dificultăţilor de diagnostic în apendicita acută la copil

I-PARTICULARITĂŢILE GRUPELOR DE VÂRSTĂ.

La copilul mic durerea abdominală apare ca o senzaţie globală, cu particularitatea că în rare cazuri se pot obţine date convingătoare de localizare anatomo-topografică. În altă ordine de idei în patologia infantilă, la sugari, antepreşcolari, preşcolari, o serie de suferinţe obiective sau subiective sunt direcţionate spre abdomen, fără să existe o patologie reală a acestuia. Astfel, existenţa sau localizarea durerilor abdominale spontane sau provocate au o doză importantă de incertitudine. Realizarea condiţiilor optime de examinare, reuşita colaborării cu copilul suferind pot interveni ca un impediment de multe ori de netrecut.

Toate aceste realităţi ne determină să privim durerea şi localizarea ei (care este elementul clinic determinant în apendicita acută la această grupă de vârstă) cu scepticism, cu suspiciune, de multe ori cu neîncredere. În concluzie semnele clinice generale sunt mai exprimate şi îndepărtează atenţia practicianului de la diagnosticul de apendicită acută.

Vom prezenta semnele de suspiciune ale apendicitei acute la cele trei categorii de vârstă. Menţionăm faptul că la copilul şcolar diagnosticul de apendicită acută prezintă caractere similare cu ale adultului.

a-Apendicita acută la sugar. Simptomele de debut sunt necaracteristice. Durerile se manifestă de la început prin ţipete şi agitaţie, de durată mai lungă decât la invaginaţie. Durerea provocată în zona apendiculară se trădează prin crispare şi ţipete. Contractura împreună cu durerea provocată în punct fix sunt semnele cele mai importante. Uneori există diaree iar temperatura este deseori necaracteristică.

b-Apendicita acută la copii sub 5 ani (antepreşcolari, preşcolari). Semnele funcţionale se întâlnesc numai în parte. Durerea are un caracter mai difuz, mai puţin localizat, vărsăturile lipsesc uneori, iar în locul constipaţiei se poate întâlni diaree. Examenul fizic este deosebit de important şi executat la intervale scurte de timp uşurează precizarea diagnosticului. Apărarea şi contractura musculară ca şi durerea localizată net sunt indicii valoroase. Debutul poate fi asemănător cu cel descris la copiii mai mari.

II-APENDICITA CONCOMITENTĂ.

O întălnim în general în cursul unor boli infecto-contagioase.

a-Rujeola-se însoţeşte în unele cazuri în stadiul prodromal de o apendicită concomitentă. Am întălnit cazuri înaintea introducerii imunizărilor active. Astăzi discutăm doar teoretic această variantă.

b-Apendicita gripală. A devenit o realitate patologică în zilele noastre. În cursul epidemiilor de gripă se constată o importantă creştere a numărului de apendicite acute. Debutul este de regulă gripal, cu fenomene catarale, nazo-faringiene, febră, starea generală alterată, pentru ca după câteva zile (5-7) să apară dureri abdominale, greţuri, vărsături şi cu ocazia examenului abdominal să se găsească semnele clinice ale unei apendicite acute. Subliniem că acestă formă în cursul epidemiilor de gripă are o tendinţă impresionantă de creştere.

c-În infecţiile acute al tractului urinar (mai ales cele joase) se poate observa uneori o apendicită concomitentă. Aceste forme se datorează unor infecţii de vecinătate, de aceea se va face un examen de urină în orice apendicită.

d-Apendicita parazitară, o formă particulară, întâlnită în infestaţii masive cu ascaris lumbricoides. Debutul este brusc, cu dureri sub formă de colici în regiunea ileo-cecală care se accentuează mult sub influenţa presiunii. Contractura peretelui abdominal lipseşte. Se produce prin obturarea lumenului apendicular de către parazit.

III-APENDICITA MASCATĂ DE TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE

După introducerea antibioticelor în practica curentă apare ca o formă individualizată. În urma administrării de antibiotice se constată scăderea temperaturii, normalizarea pulsului,dar abdomenul rămâne balonat şi după un interval liber starea generală a copilului se alterează, începe să verse din nou şi nu rareori, cu ocazia intervenţiei chirurgicale se constată existenţa unei apendicite perforate cu peritonită generalizată.

IV-DIFICULTĂŢI PRIN LOCALIZAREA ATIPICĂ A APENDICELUI

a-Apendicita pelviană. Pe lângă semnele principale ale obişnuite există în plus disurie, polakiurie sau chiar retenţie acută de urină. Uneori semnalăm simptome din partea rectului ca tenesme, rectită gleroasă. Poate evolua la început neobservată, lipsind semnele de iritaţie peritoneală (vărsăturile, durerea în fosa iliacă dreaptă, contractura peretelui abdominal), având o frecvenţă de 10 % din totalul cazurilor.

b-Apendicită retro-cecală. Începutul este insidios, cu dureri de intensitate medie, rău localizate. Dacă bolnavul este palpat în decubitus lateral stâng se percepe mai uşor contractura deasupra arcadei crurale, crestei iliace şi în regiunea lombară. Se găsesc reacţii de vecinătate ca psoita sau iritaţia căilor urinare. Evoluţia se face către supuraţie.

c-Apendicită subhepatică. Prin sediul înalt şi în majoritatea cazurilor profund al apendicelui simptomatologia este aceea a unei gastro-duodeno-veziculo-pancreatite. Pentru un practician obişnuit diagnosticul este aproape inaccessibil. Starea generală alterată, simptomaologia clinică generală poate sugera abdomenul acut chirurgical.

d-Apendicită mezoceliacă. Este o formă clinică polimorfă datorită faptului că apendicele este situat între ansele intestinului subţire. Această formă produce des peritonită care nu se localizează decât rar. Prognosticul este sever şi intervenţia chirurgicală foarte dificilă.

e-Apendicită herniară, în care inflamaţia apendicelui evoluează într-o pungă herniară. Are simptomatologie atât de apendicită, cît şi de hernie strangulată.

V-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC PRIVIND FORMELE CLINICE AL APENDICITEI ACUTE.

a-Forma comună: apendicita simplă fără supuraţie în general nu pune la încercări deosebite.

b-Forma gravă se întâlneşte mai frecvent la copii decât la adulţi. Această particularitete se explică prin:

-organismul copilului rezistă mai greu la toxinele bacteriene

-la copil infecţia apendiculară evoluează mult mai repede şi apendicele se sfacelează mult mai curând decât la adult

-deşi evoluţia apendicitei pare să fie benignă şi organismul pare a se apăra suficient, totuşi la copil tabloul se poate schimba în decurs de câteva ore, cu o rapiditate uimitoare.

-fenomenele clinice pot fi mascate prin tratament (pungă cu ghiaţă, dietă hidrică) însă evoluţia leziunii apendiculare continuă, pentru ca după 3-4 zile să apară din nou toate fenomenele dar de această dată cu un aspect dramatic.

Între formele clinice grave putem menţiona:

a-Toxemia apendiculară (apendicita acută toxică). Se caracterizează prin atingerea foarte marcată a stării generale: febră mare, vărsături numeroase, incoercibile, facies abdominal instalat precoce, puls foarte frecvent de la început, oligurie, subicter, diaree.

b-Apendicita gangrenoasă: atât simptomele generale cât şi cele locale sunt foarte pronunţate. Debutul este brutal, cu durere atroce abdominală şi diaree fetidă. Febra este mare şi apărarea musculară evidentă. Mai totdeauna se ajunge la peritonită prin perforaţia apendicelui gangrenat.

c-Apendicita cu peritonită circumscrisă

-peritonita localizată plastică, apare după o apendicită simplă la câteva zile. La examenul local se palpează o zonă profundă de induraţie, dureroasă, submată la percuţie superficială, sonoră la percuţia profundă constituind plastronul apendicular.

-peritonita localizată supurată. Supuraţia poate lua nştere de la început (ziua 3-4). Local deasupra arcadei crurale se poate palpa o tumefiere profundă, cu contururi rău delimitate, mai rar chiar o fluctuenţă. Apare în plus un uşor edem al peretului abdominal. Leucocitoza creşte peste 30.000 pe mm3. Dacă nu se intervine de urgenţă se produce peritonita generalizată.

d-Apendicita acută cu peritonită generalizată progresivă. Poate apărea dintr-o dată ca urmare a unei perforaţii sau necroze apendiculare, sau poate rezulta din propagarea extensivă a unei infecţii apendiculare agravate brusc. Durerile din fosa iliacă dreaptă se intensifică în câteva ore, abdomenul devine dureros în diferite puncte, dur, sub tensiune, sensibil difuz la palpare. Investigaţia atentă descoperă intensitatea maximă a fenomenelor în fosa iliacă dreaptă.

Faciesul abdominal, starea toxico-septică pot caracteriza toate formele grave ale apendicitei acute

VI-DIFICULTĂŢI PRIVIND CALITATEA ACTULUI MEDICAL

Din nefericire datele anamnestice sumar luate, examinările obiective superficiale ,cunoştinţe profesionale teoretice şi practice lacunare, lipsă de răbdare faţă de copilul examinat, performanţa psihică şi fizică a medicului examinator, temporizarea inutilă a cazurilor, supraevaluarea unor date de laborator şi numeroase altele pot fi cauzele insucceselor profesionale.

Profesorul dr. Gheorghe Goldiş spunea: “în orice durere abdominală acută avem obligaţia sacră să excludem prezenţa unei apendicite acută”.

VII-RESPONSABILITATEA PĂRINŢILOR ŞI APARŢINĂTORILOR.

Neglijenţa, omiterea adresabilităţii, lipsă de cultură sanitară, lipsa spiritului de observaţie, pot avea ca şi consecinţă temporizarea cazurilor.

VIII-ANALIZA AUTENTICĂ ŞI INDIVIDUALĂ a insucceselor profesionale de către practicieni privind conduita corectă în diagnosticarea apendicitelor acute.

CONCLUZII

Am prezentat pe baza datelor din literatura pediatrică clasică şi contemporane, precum şi a experianţei personale îndelungate, cele mai importante dificultăţi de diagnostic în apendicita acută a copilului.

Această afecţiune, cu toate că în decursul veacurilor prezintă aceeaşi problematică clinică, suscită erori de diagnostic intr-un număr semnificativ şi în zilele noastre.

4-IMPORTANŢA DIAGNOSTICULUI PRECOCE ÎN NEUROBLASTOM-

Discuţii pe marginea unui caz cu evoluţie letală la un copil de 8 ani

Autor:

Dr Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

MOTIVAREA PREZENTĂRII

1-Diagnosticul în faza terapeutică utilă şi determinarea prognosticului în caz de neuroblastom depinde de stabilirea diagnosticului precoce

2-Neuroblastomul este considerat “angsterul” tumorilor maligne la copil (prof.dr. Goldiş Gheorghe) ţinând cont de expresia simptomatologiei foarte săracă la debut faţă de alte boli maligne

3-O bună parte a cazurilor sunt depistate când neoformatul a depăşit faza intracapsulară şi prezintă modificări structurale din partea organelor de vecinătate, în unele cazuri din nefericire nerecuperabile.

4-Depistarea acestori cazuri în fază clinică de prediseminare presupune cunoştinţe profesionale temeinice din partea practicianului

5-Ţinând cont de faptul că nefroblastomul şi neuroblastomul sunt cele mai frecvente tumori abdominale în patologia infantilă se impune un diagnostic diferenţial foarte exigent între aceste două afecţiuni.

DISCUŢII

Neuroblastoamele sunt tumori ce au la origine celulele suşe ale sistemului nervos simpatic, derivate din crestele neurale. Ele pot lua naştere oriunde există aceste schiţe de sistem nervos simpatic (fosa cerebrală posterioară, lanţurile ganglionare simpatice paravertebrale din regiunea cervicală până în regiunea sacrococcigiană).

În funcţie de gradul de diferenţiere celulară neuronală se disting următoarele forme:

1-Simpatogonioame cu celulele cele mai nediferenţiate-simpatogonii

2-Simpatoblastoame - neuroblastoame constituite din neuroblaşti

3-Ganglioneuroame constituite din celule ganglionare mature

Simpatogonioamele şi simpatoblastoamele sunt tumori maligne (cazul prezentat de noi) iar ganglioneurinoamele sunt tumori benigne.

Neuroblastomul este una dintre cele mai frecvente tumori maligne la copil şi adolescent. Reprezintă aproximativ 70 % din tumorile cu localizare în reguiunea suprarenală şi a etajului abdominal superior. Aparent este o tumoară solitară, în 40% din cazuri apare în prima copilărie, dar au fost descrise cazuri cu metastaze chiar la naştere.

Neuroblastomul cu localizare INTRATORACICĂ în mod obişnuit se localizează în mediastinul posterior.

Forma de localizare PELVIANĂ poate simula simptomatologia unui teratom sacrococcigian, eventual cu obstrucţie urinară sau rectală.

Forma cu localizare CERVICALĂ apare ca o masă tumorală cu caracter lobulat, de diferite dimensiuni şi cu localizare în triunghiul cervical posterior, sau în regiunea anterioară sau posterioară a muşciului sternocleidomastoidian.

Forma ABDOMINALĂ este cea mai fecventă formă şi se localizează de regulă în flancul stâng în etajul abdominal superior.

Metastazele apar relativ precoce determinând hepatomegalie (mai ales la sugar), limfadenopatii cervicale şi axilare, exoftalmia, precum şi metastaze osoase cu localizări bizare. Metastazele se propagă pe cale sanguină sau limfatică în ganglionii de vecinătate sau la distanţă. Se impune sublinierea faptului că metastazele osoase de regulă sunt bilaterale şi cu localizări foarte bizare.

Se consideră caracteristică creşterea semnificativă a catecolaminelor serice şi a acidului vanil-mandelic. Determinarea catecolaminelor urinare ne poate ajuta în monitorizarea eficacităţii tratamentului sau sesizarea unor recurenţe.

Tumora este foarte friabilă mai ales în faza clinică extracapsulară, fapt care pune probleme de tehnică operatorie deosebite neurochirurgilor.

Miller a descris neuroblastoame asociate cu diferite melformaţii congenitale.

Incidenţa maximă este de la naştere şi până la 6 ani.

Neuroblastomul în faza iniţială prezintă o dezvoltare endocapsulară. După această fază invadează sistemul ganglionar simpatic, aorta, vena cava inferioară, pediculul renal. Descoperirea în faza endocapsulară a tumorii este considerată situaţia ideală din punct de vedere terapeutic, soluţiile chirurgicale dând rezultate mai bune.

Stadializarea afecţiuni serveşte mai mult pentru conduită terapeutică şi prognosticul cazului.

În fazele avansate apar hemoragii şi necroze masive ale tumorii.

TRATAMENTUL se face în echipă (oncopediatru, chirurg, radioterapeut) şi constă în extirparea chirurgicală a tumorii primare urmată de radioterapie şi tratament antineoplazic cu vincristina şi ciclofosfamidă, aplicate prin scheme de rutină şi bine fundamentate. Prezenţa metastazelor reclamă tratamente mai prelungite.

PROGNOSTICUL depinde de:

-stadiul clinic în care este depistată tumora

-localizarea tumorii primare

-gradul de reuşită al actului chirurgical

-gradul de diferenţiere al celulelor tumorale

-existenţa şi localizarea metastazelor

-calitatea schemelor de tratament antineoplazic

STUDIUL CLINIC-forme de prezentare

-descoperirea accidentală a unei mase tumorale abdominale

-hematom periorbital

-masă tumorală cervicală

-echimoze

-noduli subcutanaţi

-dureri abdominale cu caracter crescând în intensitate şi durată

-semne de activitate endocrino-secretorie

-radiculalgii-dureri de tip Guillain-Barre

-în cazurile în care tumoara invadează canalul medular-dureri de tip lancinant, sciatic, pareză, paralizia extremităţilor, paraplegie

-în unele cazuri copilul poate prezenta hipertensiune, crize de paloare paroxistice, transpiraţii profuze, simptome asemănătoare cu feocromocitomul

-simptome clinice generale ca: iritabilitate, anorexie, scădere ponderală, stare febrilă prelungită, anemie

-ATENŢIE la dureri osoase

DIAGNOSTICUL POZITIV

Trecerea în revistă a datelor furnizate de examenul clinic este suficientă pentru a înţelege cât de variate sunt modalităţile de prezentare ale neuroblastoamelor în practică şi care sunt semnele clinice „de apel”, care ne obligă să punem în discuţie diagnosticul de nerublastom.

Cele mai importante sunt:

-examene radiologice corect executate şi plurisegmentare

-medulograma, biopsiile (hepatică, ganglionară, etc.)

-dozarea catecolaminelor urinare (pentru afirmarea diagnosticului este necesară detectarea unor valori urinare de 2-3 ori mai mari decât normalul)

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

-tumori abdominale, în special tumora Willms, hepatoblastomul, limfoamele maligne

-hepatomegaliile de alte etiologii

-abdomenul cronic dureros

-tumori mediastinale (adenopatii tuberculoase, limfoame maligne), tumori timice, malformaţii tumorale

-tumori osoase de alte etiologii (tumora Ewing), leucoze, granulom eosinofil osos

-histiocitoza X în forma cu exoftalmie

-alte cauze de hipertensiune intracraniană

-adenopatii periferice şi profunde diverse

-alte cauze de compresiune spinală (chiste epidermoide spinale infectate, abcese extradurale, morb Pott, tumoră Ewing), meduloblastom metastatic, leucemie, limfoame maligne

Având în vedere incidenţa deosebit de frecventă a celor două forme de tumori abdominale la copil (nefroblastom –neuroblastom) consider utilă prezentarea unui tabel sinoptic de diagnostic diferenţial între cele două afecţiuni:

NEUROBLASTOM	NEFROBLASTOM
2/3 localizare în abdomenul superior
creşte transversal în linia mediană	rareori depăşeşte linia mediană
	se dezvoltă cranio-caudal spre bazin
tumori de consistenţă dură	tumori dure
suprafaţa tumorii este neregulată	suprafaţă netedă
tumori indolore
dă metastaze precoce: oase, cutie craniană-„ros de molii”, exoftalmie, echimoze, sindrom Hutchinson, sindrom de compresiune Claude-Bernard	metastazele sunt mai tardive
atenţie la dureri osoase-metastaze posibile	metastazele cu prioritate sunt pulmonare
incidenţă şi la sugari, atenţie la ficat mărit şi dur	debutează în general la copii preşcolari
adenopatii precoce-este foarte gangliofil
	mielograma nu arată modificări
excreţia de catecolamine urinare crescută, celule în rozete în medulogramă, anemie, trombocitopenie	când ai o urină foarte modificată nu te gândeşti la nefroblastom
radiologic: examinări simple: calcifieri tumorale care pot da aspect de rinichi mut, dar nu este agenezie; se caută pe tot scheletul metastazele osoase
urografia: împinge rinichiul dar păstrează arhitectura pielocaliceală	urografia: aspect de hidronefroză
	rinichiul stg mai frecvent implicat
	deformează sistemul pielo-caliceal
	ecografia: tumoră cu conţinut

PREZENTAREA CAZULUI

Copil de 8 ani de sex feminin, sub observaţie doar 4-5 zile, în acest interval de timp pe baza simptomatologiei clinice, a anamnezei şi a evoluţiei fiind stabilit un diagnostic de prezumpţie: neuroblastom în stadiu avansat, cu recomandarea internării de urgenţă într-o clinică de profil de oncopediatrie. Diagnosticul a fost confirmat, instituirea tratamentului chirurgical s-a dovedit oarecum paliativ, tratamentul antineoplazic, radioterapia, s-au dovedit ineficiente şi copilul a decedat, cazul fiind încadrat în stadiu IV, cu metastaze multiple (ficat, măduvă osoasă, pulmonare).

Elementele cele mai semnificative care au dus la stabilirea diagnosticului de prezumpţie:

1-Existenţa unor dureri violente în regiunea lombosacrată, unilateral stânga, asemănătoare ca intensitate cu lombosciatica adultului în faza clinică acută. Aceste dureri exprimă invadarea intracanaliculară a nervului simpatic care apare de obicei în fazele avansate de boală. Caracterul durerilor este continuu, sunt prezente şi în timpul nopţii, foarte greu sau deloc influenţabile de antialgice chiar puternice, la un copil de 6 ani cu facies suferind. Faţă de o poliradiculonevrită (sindromul Guillan-Barre) apare ca un element de diferenţiere localizarea unilaterală a acuzelor. Traumatismul coloanei lombosacrate a fost exclus prin date anamnestice, examenul radiologic al segmentului respectiv. Din experienţa clinicii de Pediatrie Fundeni (Prof.dr.Goldiş Gheorghe): „orice durere de tip radiculalgic la copil ridică suspiciunea unui proces de neoformaţie locoregional”.

2-Ca o consecinţă firească a sindromului de compresiune intracanaliculară a apărut şi o pareză la nivelul membrului inferior stâng, cu scăderea forţei musculare şi mers şchiopătat.

3-Instalarea durerilor abdominale de etiologie neprecizată cu localizare în flancul stâng în urmă cu 4-5 luni, urmărită ca un sindrom dureros abdominal cronic (!), cu examinări paraclinice repetate-ecografii (!).

4-Aspectul copilului, expresia feţei, stare febrilă prelungită, slăbire marcată în greutate, paloarea accentuată a tegumentelor, transpiraţii profuze, iritabilitatea, schimbarea comportamentului copilului (anterior fiind un copil optimist), toate au fost cauzate de prezenţa metastazelor

5-Din nefericire copilul a ajuns la serviciul nostru în faza terapeutică depăşită; totuşi în prezenţa unor simptome ca: slăbirea copilului fără explicaţie, stări febrile inexplicabile, apariţia durerilor abdominale recidivante, cronice de etiologie neprecizată, sindrom anemic neelucidat, dureri cu localizare lombosacrală, schimbarea comportamentului, pierderea vitalităţii, tulburări de somn, iritabilitate, pusee de diaree, avem obligaţia de a ne gândi şi exclude o afecţiune malignă indiferent de localizare sau origine.

CONCLUZII

1-Depistarea timpurie a neuroblastomului (faza clinică intracapsulară) este un act de excelenţă medicală prin care se poate asigura printr-un tratament complex recuperarea - ad integrum- a copilului

2-Simptomele clinice de certitudine se evidenţiează doar în fazele avansate de boală

3-Dintre simptomele clinice cu caracter general mai puţin evocator dar totuşi interpretabile ca semne de atenţionare reţinem: gradul galopant de slăbire a copilului, sindromul febril prelungit, sindrom anemic neinfluenţabil la tratamente de rutină, dureri abdominale prelungite şi treptat agravante, dureri osoase, etc. Aspectul general al copilului este relevant.

4-Acuzele neurologice prin compresiune intracanaliculară a tumorii cu localizare la segmentul lombo-sacrat: dureri persistente, radiculalgii, pareza/paralizia membrului inferior de partea afectată, relevă că tumora este deja în faza clinică extracapsulară

5-Având în vedere că 70 % din neuroblastoame sunt cu localizare abdominală am prezentat un tabel sinoptic relevant privind diagnosticul diferenţial cu nefroblastomul

6-Tumorile primare şi metastazele lor în mod practic pot fi prezente în toate structurile celulare ale organismului, furnizând o simptomatologie bizară ieşită din comun. Ca atare în orice situaţie patologică cu simptomatologie greu încadrabilă trebuie să ne gândim şi la eventuala variantă a neuroblastomului.

BIBLIOGRAFIE

1-Menkes J: Textbook of child neurology, Ed. Lea Febiger, Philadelphia, pag.525-526.

2-Kempe H: Current Pediatric Diagnosis, Lange Medical Publications, pag. 823

3.-Gellis, Kagan: Current Pediatric Therapy, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag.278-280

4-Abraham M R: Pediatrics, Appleton Century-Crofts, New York, pag. 1658-1660

5-Kelalis P P, King L R: Clinical Pediatric Urology, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag. 980

6-Nelson: Textbook of Pediatrics, W.B.Saunders Company, pag. 1522

7-Goldiş Gh: Curs de pediatrie, Clinica Fundeni, Bucureşti

8-Uhlmann E M: Pediatrics, 15, 402, 1955

9-Shirkey H C: Pediatric Therapy, Fifth Edition, pag. 999

10-Geormăneanu M: Pediatrie, Editura Medicală şi Pedagogică, Bucureşti, pag. 434

11-Popescu V: Curs de hematologie şi oncologie, pag 396

12- Kerpel Fronius Odon: Gyermekgyogyaszat, pag. 424

13-Fanconi G, Wallgren A: Manual de pediatrie, pag. 340

5-RETRACŢIE DE QUADRICEPS LA COPIL. ETIOLOGIE,DIAGNOSTIC,PROFILAXIE.

DR.BAUER ADALBERT

Medic primar pediatru

Doctor în medicină

REZUMAT

Practica pediatrică contemporană, cu toate cuceririle moderne, nu este scutită de anumite inconveniente iatrogene, legate de diferitele precedee terapeutice, acestea din nefericire cu urmări şi sechele, în unele cazuri infirmizante. Problema pusă în discuţie se poate analiza sub aspectul competenţei profesionale, de etică şi deontologie medicală, iar în cazuri rare şi cu implicaţii legale.

O astfel de situaţie este retracţia de quadriceps cu modificări sechelare statice şi funcţionale.

Autorul prezintă 5 cazuri, cu scopul sensibilizării practicienilor, în vederea prevenirii acestor afecţiuni infirmizante.

Administrarea de injecţii intramusculare copiilor imaturi, gemeni, noi-născuţi, distrofici cu grade avansate de distrofie, sau chiar sugarilor eutrofici, care părea în urmă cu 8-10 ani a fi un procedeu simplu, fără riscuri, astăzi s-a dovedit în unele imprejurări dăunătoare, prin producerea unor leziuni anatomice loco-regionale care se repercută asupra funcţiilor statice sau motorii al copilului în diferite etape ale creşterii.

DISCUŢII: Problematica clinică a retracţiei de quadriceps după injecţii intramusculare apare în literatură cu 30-40 de ani în urmă, primele comunicări aparţinând lui BIGAN (1964)-GAMMIE (1963), GUN (1964), MALEK (1966), chirurgia infantilă sesizând importanţa practică a problemei fundamentînd metode sau tehnici adecvate pentru recuperarea deficienţelor motorii. Astfel PETIT (1967), RIGAULT (1967), POULIQUEN (1972) au publicat lucrări statistice asupra cazurilor operate, cu rezultate convingătoare.

Cercetând literatura de specialitate se poate concluziona că retracţia quadricepsului din nefericire nu este o afecţiune foarte rară. Depistarea insuficientă sau tardivă se datorează faptului că medicii chirurgi şi neurologi, dar mai ales pediatrii nu sunt sensibilizaţi în suficientă măsură cu problemele clinice ale afecţiunii, nici chiar în zilele noastre.

Copilul suferind pendulează între aceste servicii de specialitate, fără a fi elucidat cadrul nosologic care stă la baza tulburărilor statice sau motorii ale copilului. În unele cazuri părinţii trăiesc emoţiile unor diagnostice mai mult sau mai puţin sumbre, stabilite de specialişti pediatri, chirurgi, neuro-psihiatri ca: encefalopatie cronică infantilă cu retardare motorie, anomalii ale sistemului osteo-articular, miopatii, dismorfisme genetice de diferite feluri, etc.

Ţinând cont de importanţa practică a problemei şi având în decursul anilor 5-6 cazuri în observaţie, cu diferite grade de suferinţă din care 2 cazuri soluţionate chirurgical-ortopedic (intervenţii paliative) în cele ce urmează îl prezint pe cel mai instructiv.

PREZENTAREA CAZULUI

Copilul S.I. în vîrsta de 5 ani, din municipiul Satu-Mare, a fost adus la serviciul nostru, pentru un deficit motor segmentar localizat la nivelul membrului inferior stâng, care s-a instalat în urmă cu 3 ani şi care de la apariţia primelor semne de suferinţă, s-a accentuat treptat, prezentând în momentul examinării următoarele modificări anatomo-funcţionale:

-o hipotrofie a musculaturii coapsei stângi, perimetrul coapsei fiind mai redus cu 1,5 cm decât cel sănătos.

-o contractură cu flexiune permanentă a membrului inferior stâng, de aproximativ 20 de grade.

-piciorul stg rotat uşor înăuntru, mers legănat cu şchiopătare intermitentă.

-pe faţa exterioară a coapsei stângi se pune în evidenţă o pată de mărime 2 x2,5 cm, foarte fin depigmentată, uşor deprimată şi aderentă planurilor profunde.

-pielea aderentă se mişcă simultan cu contracţiile musculaturii subiacente.

-deprimarea regiunii respective a devenit şi mai pronunţată în poziţiile de flexie şi abducţie precum şi prin mişcări active de rotaţie a coapsei.

Cercetarea neurologică, radiologică şi chirurgicală a segmentelor motorii interesate s-a efectuat de specialişti care nu au semnalat modificări semnificative.

Din antecedentele personale a copilului reiese că a fost născut cu 1800 grame, care în toată perioada neonatală a fost internat în spital, suferind o infecţie stafilococică sistemică cu localizare pluriviscerală, pentru care a urmat tratamente parenterale numeroase şi repetate, bineinţeles şi injecţii intramusculare într-un număr impresionant. Mama copilului afirmă că în două rînduri în decurs de o lună de internare, coapsa stg a copilului a fost tumefiată din cauza numeroaselor injecţii intramusculare şi s-a aplicat comprese locale cu scop antiinflamator.

Prezentând un fond de diateză limfatică, un teren somatic şi imunologic compromis din perioada neonatală, ulterior cu infecţii repetate a căilor respiratorii superioare, după afirmaţia mamei copilul până la vîrsta de 2 ani mai face în jur de 250 de injecţii în coapse, agravând cu multă probabilitate leziunile anatomice preexistente.

Din antecedente lipsesc alte cauze care ar putea servi ca factor etiologic al retracţiei ca: traumatisme, infecţii, imobilizări îndelungate, boli generale ca artrogripoza, mucopolizaharidoze, sindroame genetice, etc. Examinările paraclinice biologice nu au prezentat modificări. Radiografia articulaţiei genunchiului pune în evidenţă doar o contractură de flexiune, în rest nimic patologic. Electromiografia şi biopsia musculară nu s-au putut efectua, oricum ele nu furnizează în toate cazurile rezultate apreciabile.

Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele anamnestice concludente şi pe modificările morfo-funcţionale locale specifice afecţiunii.

În decursul anilor în afară de acest caz reprezentativ am mai întâlnit un număr de 4 cazuri cu manifestări clinice variabile, fie cu tulburi de mers la o fetiţă de 2 ani, fie scăderea forţei musculare, oboseală cu întreruperea activităţilor, cu diminuarea perimetrului coapsei afectate, sau modificări locale a tegumentelor coapsei - un semn clinic de atenţionare a practicianului pediatru. Apariţia simptomatologiei chiar minore sau mai subtile durează între 2-5 ani.

ETIOLOGIA-PATOGENIA.

POLIUQUEN evocă la baza retracţiei tratamente injectabile efectuate la vârsta de nou-născut, imaturi, gemeni, subponderali, distrofii avansate în primele 5-6 luni, sugari reanimaţi, în general la cei cu spitalizare prelungită.

La acest grup de copii, dar mai ales la imaturi, ţesutul muscular este foarte slab dezvoltat. După unii autori masa musculară raportată la greutatea corporală a imaturului este mai mică cu până la 40 % decât cei născuţi la termen. Pe lângă acest deficit procentual privind volumul masei musculare şi elementele celulare funcţionale prezintă o imaturitate evidentă (SURANYI).

Traumatismele repetate produse prin injecţii intramusculare, cu leziuni consecutive a vaselor musculare şi formarea de hematoame, servesc ca bază fiziopatologică în transformarea fibroasă a parenchimului muscular (SEE-BRIARD). Participarea unui proces infecţios agravează în mod substanţial procesul de scleroză (DUFEK). Proprietăţile farmaco-dinamice a injecţiilor nu par să aibă un loc primordial în provocarea leziunilor, dar rămâne totuşi un capitol deschis sub aspectul studiului fiziopatologic al afecţiunii. Raritatea relativă a cazurilor semnalate poate evoca o eventuală fragilitate particulară a musculaturii subiecţilor. Prezenţa afecţiunii la gemeni monozigoţi după unii ridică ipoteza unor influenţe genetice (MASSE).

Leziunile anatomice au fost studiate graţie intervenţiilor chirurgicale şi biopsiile musculare care pun în evidenţă un proces de fibroză format din ţesut conjunctiv în zonele musculare afectate.

STUDIUL CLINIC

Studiul antecedentelor neonatale prezintă o importanţă deosebită. CHAPUIS afirmă că în unele cazuri se desfăşoară o adevărată anchetă poliţistă în vederea stabilirii unor intimităţi privind aprecierea tratamentelor aplicate sau existenţa unui abces al coapsei.

Un interogatoriu minuţios al părinţilor, o cercetare a mediului obstetrical sau spitalicesc, inclusiv şi foaia de observaţie în vederea reconstituirii istoricului afecţiunii neonatale şi a tratamentelor injectabile aplicate, sînt elemente de bază a precizării diagnosticului pozitiv.

Dintre argumentele clinice aş evoca leziunea specifică caracteristică, -o pată foarte fină, depigmentată, pe faţa anterioară a coapsei, care se observă mai greu la copii blonzi, cu tegumente mai slab pigmentate. Deprimarea şi aderarea planurilor subiacente a pielii este considerată ca un semn specific pentru abcese cu scleroză consecutivă. Deplasarea simultană a pielii cu contracţiile quadricepsului evocă în mod fidel aderenţa şi scleroza musculaturii.

Valoarea examenului electromiografic este discutabilă. În cazurile cînd antecedentele şi semnele clinice sînt necaracteristice, el arată zone de inactivitate musculară în cadrul teritoriului sclerozat.

Biopsia musculară confirmă scleroza vastului extern sau a celui intern, dar în ulte cazuri rămâne negativă, contrar tabloului clinic evident.

Din punct de vedere clinic retracţia se poate prezenta sub două forme:

1-O retracţie simplă a genunchiului, cu localizare uni sau bilaterală. Aceasta se consideră a fi forma cea mai frecventă şi se rezumă la o limitare moderată a mişcărilor de flexie.

Precizarea vârstei la care se manifestă retracţia de multe ori prezintă dificultăţi. În majoritatea cazurilor ea are aparenţa unei anomalii congenitale. 2/3 din cazuri debutează înaintea vîrstei de 6 ani, dar depistarea primelor semne clinice poate fi făcută între 2-4 ani. Se consideră o problemă dificilă precizarea rapidităţii retracţiei. HNEVKOVSKY stabileşte un ritm anual de 10-20 de grade, dar trebuie subliniat că aceste cifre sunt variabile de la autor la autor. În cazuri mai grave retracţia este mai severă, cu limitarea de până la 40 de grade. Blocajul mişcărilor de flexiune este net, brutal, cu senzaţie de obstacol mecanic (CHAPUIS). Retracţia nu este dureroasă şi nu limitează extensia activă..

2-Luxaţie sau subluxaţie de rotulă prin contractura genunchiului. Aceste forme sunt foarte rare şi apar la vârste mai tardive, în general între 7-10 ani. POULIQUEN descrie un singur caz sub vârsta de 4 ani. Aceast fapt se consideră important pentru că sugerează originea câştigată a acestei luxaţii habituale care persistă de la naştere.

Cazurile uşoare de retacţie se pot trata medical prin masaje, mobilizare pasivă prudentă, urmată de mobilizare activă.

Cazurile mai grave, cu o participare evidentă de ordin mecanic reclamă soluţii chirurgicale. Intervenţia chirurgicală cu desinserţia grupului muscular sclerozat şi reimplantarea în poziţii mai joase, urmată de imobilizare de câteva zile şi readucerea pasivă şi activă îndelungată (tehnica lui JUDET). Rezultatele globale ale intervenţiilor chirurgicale sunt bune.

CONCLUZII

1-Potenţialul anatomo-funcţional diminuat al ţesutului muscular la categoria copiilor periclitaţi (imaturi, gemeni, născuţi subponderal, reanimaţi, distrofii avansate) ne obligă să schimbăm optica privind tratamentul injectabil în vederea evitării unor complicaţii iatrogene.

2-Luând în considerare gravitatea perturbărilor statice şi motorii, în multe cazuri infirmizante, produse de retracţia quadricepsului, se impune o profilaxie prin raţionalizarea tratamentului la toate nivelurile din asistenţa copilului.

3-Profilaxia retracţiei se poate realiza prin următoarele obiective:

-Respectarea riguroasă a măsurilor de asepsie şi a tehnicii de administrare a injecţiilor,

-prescrierea cu mult discernământ a tratamentelor injectabile,

-schimbarea anatomo-topografică a locului injecţiilor intramusculare,

-în afecţiunile grave este recomendabilă administrarea medicamentelor pe cale endovenoasă, iar în cele uşoare pe cale bucală

-evitarea administrării substanţelor farmaco-dinamice cu efect sclerozant.

4-Prin depistarea precoce a afecţiunii se poate opri progresiunea procesului de fibrozare, precum şi contractura consecutivă, care conform datelor din literatură atinge un ritm anual de 10-15 grade.

5-Odată depistat, subiectul trebuie îndrumat la un serviciu de Ortopedie Infantilă, pentru remedierea medicală sau chirurgicală a modificărilor morfo-funcţionale prin intervenţie paliativă.

6-Administrarea tratamentelor parenterale într-un ţesut sclerozat la categoria copiilor mai sus amintiţi, pe lângă că este ineficientă, face ca practicianul să trăiască cu falsa impresie şi conştiinţa că atitudinea lui terapeutică a fost corectă. Din nefericire necunoaşterea acestui fapt poate avea consecinţe dramatice pentru copil.

BIBLIOGRAFIE

1. J:C:POULIQUEN-P:RIGAULT-J.JUDET-B.CHAPUIS: Annale de Pediatrie 1972-Nr-8-pag 2361-2368

2. PETIT.P-MALEK.R.: Communication au Congres de la Societe Francaise De Ortopedie 1985

3. SURANYI GY: A koraszulott- Editura medicală Budapest

4. G.SEE.-I.BRIARD: Annales de pediatrie 1978 Nr-8 pag. 360-366

5. P.MASSE-I.POUZOL.: Archives francaise de Pediatrie.Nr-22 pag. 597-705

6. P.MASSE.-I.PUJOL.-R.BIGAN: Archives francaise de Pediatrie, Nr-7 pag. 886-887

6-CÎTEVA CONSIDERENTE DESPRE ATITUDINEA SOCIETĂŢII

FAŢĂ DE CORPUL MEDICAL.

Dr.Bauer Adalbert.-

MOTTO-

Ceeace m-a determinat la publicarea acestor gînduri este acel dispreţ manifestat cu atîta vehemenţă de societate contemporană- numită democratică- faţă de corpul medical într-un mod atît de nedemn.-

Deontologia medicală de astăzi se bazează pe tradiţiile universale şi autohtone ale medicinei ,care este prin excelenţă o profesiune umanitară.În decursul istoriei medicinei,cei care s-au angajat să practice,au acceptat un sacrificiu imens,pe care sunt obligaţi să onoreze pînă la capătul vieţii lor şi rămînînd fideli omului bolnav.

Ataşamentul faţă de cei suferinzi,depăşirea în mod autoritar a unor atitudini retrograde, nu odată anihiliste,relevarea condiţiilor sociale şi a marilor probleme de sănătate publică,realizarea unui pas cît de modest în cuceririle ştiinţei medicale, au fost obiective de referinţă a marilor noştri inaintaşi.Aceste repere sunt şi rămîn mereu actuale generaţiei medicale de azi şi mîine.

ATITUDINEA SOCIETĂŢII FAŢĂ DE CORPUL MEDICAL

Unul din perspectivele de fond ai viitorului practicii medicale,îl constitue recunoaşterea şi păstrarea acestor criterii de neinlocuit atît pentru societate în general şi breasla noastră profesională în special.

Considerăm că –capacitatea profesională şi de cercetare generaţiei de astăzi,nu poate fi lipsit de elemente valoroase de etică şi conştiinţă medicală. Asigurarea uni trai decent a medicilor,crearea de bază materială atît pentru activitate profesională curentă cît şi pentru cea de cercetare şi activitate ştiinţifică-din păcate sunt dorinţe repetate pînă la epuizare,dar cu toate acestea numai parţial sau deloc onorate de societate-Problematica extrem de compexă a asistenţei sanitare în Romînia de astăzi prezintă o serie de priorităţi-

-Technologizarea în medicină duce inevitabil la creşterea numărului incidentelor,accidentelor şi de ce să nu spunem a erorilor.Credem că de aceea accentul trebue pus pe măsuri instuţionale de profilaxie/de altfel costisitoare/şi nu pe culpabiizarea corpului medical.-Erare humanum est-trebue acceptat şi în profesia medicală-bineinţeles că ea să nu fie fatală-Corpul medical din Romînia nu dispune de organisme de mediere şi accentul este pus pe- pedepsirea medicilor-principiu care persistă chiar de 5o de ani-Aceste atitudini din nefericire din cauza incompetenţei şi suficienţei politicienilor,iresponsabilitatea majorităţii mass mediei,goana după senzaţional,cultura generală şi sanitară a populuţiei tendenţios manipulat împotriva corpului medical.

Bineinţeles că protecţia drepturilor pacienţilor şi utilizarea căilor extrajudiciare şi judiciare se impun în mod prioritar-Într-un cuvînt- să nu blamaţi doctori tendenţios- şi mai ales neîntemeiat-fiindcă presiunea pusă pe corpul medical este şi va fi în dezavantajul pacienţilor a populaţiei..Această tendinţă de blamare-alibi-din partea societăţii nu s-a întălnit niciodată în decursul istoriei omenirii, fiindcă nu poate nega nimeni că de o bună periodă de timp societatea aruncă pe spinarea reţelei sanitare o serie de însuficienţe sociale care îi aparţin,în loc de propagare a spiritului de sacrificiu de sinceră dorinţă de a ajuta pe semenii lor.

-Ca un reproşi imediat puterile actuale ridică problema –parasolvenţei-dar se pune problema că un medic cu cîştigul şi cu –aşa zis parasolvenţă-n-are posibilitate să cumpere un tratat medical de circulaţie mondială-Oare cine a obligat pe corpul medical la acceptarea parasolveţei,acordînd salarii de mizerie.Oare nu acuzatori.S-a pus problema vreodată în mod oficial, că în societăţile drepte, democratice de ce nu există parasolveţă,răspunsul este clar-renumerarea adecvată a personalului medical pentru asigurarea unui trai decent.-

-Se impune în mod imperios dispariţia mentalităţii de –tip feudal-privind atitudinea unori vîrfuri profesionale şi administrative imbibate paralel cu nivele de subcultură sesizabilă-eliminarea politicianismului de orice fel în asistenţa sanitară-Cei dintre noi, cari doresc o treaptă mai înaltă pe scara ierarchiei profesionale,să pună mîna pe carte,să se perfecţioneze , să ingrijească cu demnitate şi spirit de responsabilitate profesională pe bolnavii lor.

-Este cazul să solicităm insistent din partea statului un respect individualizat şi bine meritat pentru persoanele cu înaltă calificare care se reflecte în statutul lor social.

-Nevoia de a revizui CODUL ETIC a apărut după aderarea Romîniei la Uniunea Europeană.Acest cod formulează standardele obligatorii pentru membri Colegiului Medicilor din Romînia.

-DESPRE ACTIVITĂŢI PARAMEDICALE-VINDECĂTORII

Ne referim la categoria vrăjitoarelor,sarlatanilor,vindecătorilor de tot feluri-popularizate şi de mass media,şi frecventate chiar de oameni de vîrf—

-Legat de activitatea lor nu am remarcat nicio admolestare,

-nu aminteşte nimeni de parasolvenţă,-nemaivorbind de legalitatea

funcţionării lor-de erorile lor privind temporizarea unor afecţiuni

grave nu o dată cu un final dramatic.

-CONŞTIINŢA ŞI PROFESIUNEA MEDICALĂ-

Apărută încă din cele mai vechi timpuri,legile deontologiei medicale au fost intr-o permanentă evoluţie,fiind legete de transformările bazei şi suprastructurii societătţii.Normele morale fundamentale ale profesiunii medicale,enunţate în bună parte încă de HIPOCRATE,s-au transmis din generaţie în generaţie,suferind înfluenţa moralei societăţii respective.

Nu poate exista o etică medicală eternă,după cum nu poate exista nici o morală cu caracter permanent.Adaptarea generaţiei de astăzi a corpului medical reclamă o necesitate stringentă pentru două motive-

1-Pe lîngă păstrarea legilor eticii medicale constituite în mod istoric,caracterele general umane ale prescripţiilor deontologice-conştientizarea,acceptarea a normelor de conduită impuse din punct de vedere al conduitei profesionale contemporane/de exemplu-antibioticoterapie raţională,ştiinţifică,cunoaşterea reacţiilor adverse a medicamentelor,/farmacovigilenţa/

evitarea explorărilor paraclinice moderne şi costisitoare cît sînt ele posibile,respectarea cu stricteţe a indicaţiilor absolute,relative şi

contraindicaţii prinid intervenţiile chirurgicale,prevenirea infecţiilor

nosocomiale.

2-Ridicarea la rangul cuvenit în societate a prestigiului corpului medical presupune şi formularea cerinţelor concrete-prin insistenţa către putere, a tuturor eşaloanelor sanitare pentru obtinerea bazelor structurale,organizatorice,financiare,legislative,în vedera asigurării de condiţii materiale în vederea unei funcţionări optime şi în deplină siguranţă a asistenţei sanitare.Formularea unor exigenţe profesionale calitative,imposibil de realizat în condiţii actuale de dotare,pentru corpul medical este neavenită şi nedreaptă.

CALITĂŢILE MORALE SUPERIOARE-respectul pentru fiinţa umană,înţelegerea şi răbdarea,ataşamentul profund faţă de omul bolnav,înaltul simţ de răspundere,alături de o bună pregătire profesională sînt inscrise pe calendarul nostru etic de toate zilele.

Din nefericire societatea de astăzi,mass media, nu priveşte pe corpul medical ca pe un element activ,creator-ci în mod arbitrar promovează concepţia –de profesie de sacrificiu-care trebue să funcţioneze în condiţii chiar cu improvizaţii crase,inacceptabile pentru o societate modernă.

Considerăm regretabil faptul că aproape zilnic suntem exemplificaţi în mass media în sens negativ.De multe ori am pus intrebarea-cei 6 ani de facultate,4-5 ani pentru specializări, perfecţionări ,4-5 ani,calculat din viaţa noastră,petrecute închişi în spital în timpul gărzilor , înafara programului de muncă-cu nopţi albe-şi frămîntări ucigătoare pentru salvarea unori fiinţe umane oare sînt recunoscute de societate-Care anume categorie socială face acest sacrificiu imens pentru semenii noştri-Oare pune cineva problema cauzelor exodului în masă a medicilor/3-4000 de medici/numai în ultimul timp.Resursele umane în asistenţa sanitară se vor diminua,numeric şi calitativ chiar în viitorul apropiat,mai ales după evenimentele din ultimul timp.

Iată de ce problema deontologiei medicale nu poate fi tratată unilateral,fiindcă exigenţele formulate doar la adresa corpului medical,

fără sprijinul moral şi material al societăţii,duce inevitabil la dăstrămarea imaginii profesiei nobile medicale.Marii noştri inaintaşi au rămas fideli toată viaţa profesiei de medic-Cu toate că condiţiile istorice şi sociale au suferit o restucturare imensă dar considerăm că cei care au depus jurămîntul lui HIPOCRATE trebue să evite paralelismele tentante a societăţii de astăzi care mai devreme sau mai tîrziu te îndepărtează de patul bolnavului.

RECUNOAŞTEREA PERFORMANŢELOR PROFESIONALE

Numeroşi colegi dintre noi sunt cunoscuţi pentru verticalitatea umană şi profesională în activitatea lor de toate zilele.Nu sunt oameni ieşiţi din comun,dar muncesc mai mult,mai perseverent,mai organizat şi cu un talent mai notabil pentru profesia de medic-Nu sunt eroi,savanţi sau cu alte epitete de -tip superman-Pentru aceşti colegi,pentru munca lor se cuvine o recunoştinţă şi respect pe care avem obligaţia să î-i acordăm.Invidia,reavoinţa faţă de valorile autentice a breaslei noastre,compromi-te imaginea corpului medical.Japonezi şi angloxaonii manifestă un cult pentru muncă şi talent. la rîndul nostru avem de învăţat de la ei.

DESPE TECHNICA,CONŞTINŢA ŞI DEPERSONALIZAREA

BOLNAVULUI ÎN ASISTENŢA SANITARĂ.-

Pentru omul bolnav technica a creat adevărate uzini de sănătate,în care perfecţiunea mecanică,dirijată de o echipă cu o pregătire medicală complexă şi de un nivel technic excepţional ajută la salvarea şi readucerea în stare de sănătate a celor suferinzi.

Însă cu aceeaşi impetuozitate o altă realitate îşi cere drepturile.Omul cel care suferă,cel care ni se incredinţează cu toate puterile lui de ataşare,şi cu toate speranţa pe care o citim în ochi.Acest OM- nu poate fi privit ca un obiect care trebue racordat la diverse aparate,supravegheat mecanic,investigat automat,conectat la staţia de integrare.Medicul de familie poate fi invidiat pentru relaţiile lui directe,umane şi de multe ori plină de satisfacţii,fiindcă el înţelege cel mai indeaproape pe cei suferinzi.De multe ori el este primul şi ultimul refugiu al acestor oameni.

Trebue să reţinem faptul că technicizarea muncii sanitare

nu trebue să ducă la depersonalizarea acestei activităţi.

ACTIVITATEA MEDICALĂ ÎN ECHIPĂ,CONSULTUL MEDICAL INTERDISCIPLINAR,RESPECTUL INTERCOLEGIAL.

Epoca –eroismului-în istoria medicinei a trecut cu dispariţia bolilor infecţioase cu extidere în masă,a chirurgiilor de campanie din războaie mondiale,sau –un chirurg şi un bisturiu-în asistenţa chirurgicală generală.Importanţa perseverări acestor criterii aproape de un secol este considerat ca o necesitate de neinlocuit în practica medicală-Dar îngîmfarea,atitudinea plină de sine şi nu în ultimul rînd-INVIDIA MEDICORUM- sînt obstacole de multe ori de netrecut în aplicarea lor.Pînă la urma urmei este o cerinţă a conştiinţei noastre personale-că am epuizat sau nu toate mijloacele medicale în vederea salvării unei vieţi omeneşti.Experienţa şi sfaturile marilor noştri inaintaşi ne atenţionează că abaterile dela aceste principii în practică medicală se plătesc foarte scump.

-MEDICUL ŞI OPINIA PUBLICĂ-

-Incontestabil că sănătatea reprezintă,sub raport valoric

-UN SUMUM- al străduinţelor umane.A fi sănătos ,a trăi mult şi a trăi bine,formează piloni de maximă rezistenţă a existenţei.

Acest concept,legat de cea mai scumpă dintre valorile umane,a imprimat medicinii valenţe proprii.Profesiile şi meşteşugurile se deosebesc mult una de alta,sub raportul răsunătului afectiv,legate de instinctul de conservare.

Din acest punct de vedere,medicii dispun de un statut propriu,de posibilităţi proprii de acces spre cele mai intime structuri fizice şi sufleteşti.Ţinănd cont de acest fapt medicul,nu a fost şi nu va fi nici-cînd indiferent opiniei publice.Această îl urmăreşte pas cu pas,îl disecă,îl ţine permanent în focul concentric al observaţiei.Cu un spirit de severă luciditate,el este categorisit deîndată , profesional,uman şi moral.Sînt doi factori care trag greu în balanţă,atunci cînd este vizată stabilirea reputaţiei unui medic-pregătirea sa profesională şi increderea pe care respectivul o inspiră bolnavului.Dacă factorul pregătirii profesionale este determinant în confecţionarea portretului medicului,încrederea în medicul curant reprezintă pîrghia de rezistenţă a acestei munci colective de analiză,pe care o exercită opinia publică comună.

COORDONATELE PRESTIGIULUI MEDICULUI.-

În ultimul timp prestigiul medicului constitue obiectul unei tot mai intense preocupări teoretice.Considerăm că faptul este firesc,dat fiind că în profesia noastră prestigiul constitue unu-l din instrumentele cu care se operează,increderea pentru medic influenţînd favorabil vindecarea.

Trebue remarcat însă faptul că,în practică se inregistrează concomitent o uşoară scădere a importanţei medicului,datorită inainte de toate interpunerii tot mai insistentă între medic şi pacient,a aparaturii de investigaţie sau terapie,a analizelor-În istoria medicinei în ordinea cronologică a posibilităţilor de diagnostic mecanic sau technic au dominat o serie de examinări paramedicale ca-examenul radiologic-examinările sofisticate de laborator-ecografia-C.T.etc-Încet ,încet şi practicieni s-au acomodat cu aceste condiţii şi au neglijat bazele milenare a activităţii medicale/anamneza corectă-examenul obiectiv minuţios-metodologia formulării diagnosticului etc/

Bolnavii emit deja pretenţii, în momentul prezentării lor la consultaţie-după cum urmează-trimiteţi-mi la raze-să -mi faceţi toate analizele-să-mi se facă o ecografia să aflu care este starea organelor mele interne etc.

În aceste condiţii se impune stabilirea locului şi rolului examinărilor paraclinice.Ierarchizarea acestor examinări,eşalonarea lor in timp,pe fondul unori scheme ştiinţifice,se impune pentru fiecare practician.

Desigur nu se pune problema negării avantajelor technicizării medicinei-firească şi absolut necesară, folosirea tot mai largă,aceea ce oferă extraordinalul progres al zilelor noastre.Dar trebue să se facă concomitent cu păstrarea şi consolidarea relaţiei interumane medic-pacient,relaţiei esenţiale şi condiţie a reuşitei actului medical.

Nesincronizarea acestor activităţi medicale pot duce la erori medicale-la originea cărora pot concura şi alte cauze/aglomeraţia cabinetelor

examen obiectiv superficial,anamneza incorect efectuată,interpretarea eronată a unor date paraclinice,lipsa de colaborare interdisciplinară, etc. În condiţiile actuale orice –FISURĂ-se pedepseşte aspru-fie vorba de o eroare individuală sau colectivă-mai ales intr-o perioadă istorică a medicinei în care erorile de orice fel sînt vînate de mediul în care trăim şi care poartă o bună doză de invidie şi reavoinţă pentru noi.Oare de ce mass media de ce nu urmăreşte pe acele –VÎRFURI DE TOT FELURI-al societşţii noastre care fac –coadă la D.N.A.-

Din cele mai vechi timpuri oamenii au avut tendinţă de a privi cu veneraţie şi respect pe cei ce reuşau prin insuşirile lor,uneori privite ca supranaturale,să îndepărteze suferinţa omenească,s-o uşureze sau s-o lecuiească.Acumularea de cunoştiţe,succesele terapeutice,lărgirea în extremis a posibilităţilor de investigaţii paraclinice au consolidat de a lungul timpurilor străvechi aceste indeletniciri omeneşti.Generaţia nostră sunt convins că respectă acest principiu cu convingere.

-AFIRMAREA NOULUI ÎN ŞTIINŢĂ-

Cunoaşterea noastră se imbogăţeşte continuu,viaţa de fiecare zi ne confruntă cu situaţii complexe,grele, pe care predecesorii noştrii nu le-au bănuit.Societatea îşi sporeşte exigenţele faţă de noi,iar mijloacele

concepţiile,technicile pe care le-am stăpănit la un moment dat nu rezistă încercărilor,in totalitatea lor.

Credem că fiecare dintre noi la începutul carierei sale a visat să creeze ceva nou pentru lărgirea cunoştinţelor sau a bazelor ştiinţei medicale.

Dar pentru majoritate dintre noi-noul-apare sub forma-SALVĂRII UNUI VIEŢI OMENEŞTI-,un modest succes profesional-totuşi îl dorim şi în continuare prin muncă creatoare şi cinstită.

Noul ne apare ca o necesitate a ieşirii din impas,îl aşteptăm,îl dorim,îl căutăm,iar uneori se lasă aşteptat.

De aproximtiv 6o de ani suntem consideraţi ca –ţapi ispăşitori- în momente de –suspence- pentru diferite interese politice,ceeace consider că este un act de imoralitate într-o ţară democratică.

-

7- DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ÎN ABCESUL PERIRENAL-

Observaţii clinice la un copil de 7 ani

Autor:

Dr Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

-

Abcesul perirenal nu este o afecţiune exceptional de rară în patologia adultului, dar în patologia copilului reprezintă o raritate, în practica mea pediatrică de 53 de ani întâlnind un singur caz. Localizarea anatomo-topografică a procesului patologic mai ales la debut când simptomatologia locală este insuficient conturată, poate ridica dificultăţi semnificative de diagnostic. Medicul de familie trebuie să fie avizat asupra abcesului perirenal întrucât el realizează primul contact cu copilul bolnav iar tematica afecţiunii nu este doar o problemă de specialitate pur chirurgicală sau urologică, ci şi de pediatrie.

Cazul pe care îl prezint a fost derutant prin faptul că a prezentat o simptomatologie de suferinţă a articulaţiei coxo-femurale stângi şi doar evoluţia ulterioară a cazului ne-a permis confirmarea diagnosticului.

Discuţii

Abcesul perirenal este o reacţie inflamatorie, ulterior supurată, nivelul ţesuturilor perirenale, de obicei cu localizare unilaterală. Rezultatul final al procesului inflamator este fără excepţii o colecţie purulentă.

În general abcesul acumulat se extinde:

1-în direcţia anatomică a musculaturii lombare, coborând până în bazin

2-în direcţia spaţiului ilio-costal, abces cu localizare lombară

3-eventual înspre peritoneu, intestine, rinichi, vezica urinară sau pleură

Etiologie

Abcesul perirenal se formează:

-după un traumatism al lojei renale: hematom perirenal suprainfectat

-prin mecanism de diseminare bacteriană, infecţie cutanată cu stafilococc aureu, bacteriemii cu localizare în regiunea lombară, septicemii, sau alte infecţii cu caracter sistemic bacterian

-în majoritatea cazurilor totuşi abcesul rezultă prin ruptura unei microabces, abces sau embolie la nivelul corticalei renale.

Manifestări clinice

-Simptomul comun al abcesului (în fază clinică iniţială de etiologie neprecizată) este febra care întotdeauna precedă restul simptomelor clinice obiective şi în general are caracter remitent

-Simptome clinice generale al unei infecţii severe: stare generală modificată, paloare, diminuarea apetitului, retragere de la activităţi distractive, copilul se culcă spontan şi se odihneşte timp îndelungat.

-Primul simptom obiectiv apreciabil este durerea lombară (mai greu interpretabilă la preşcolari) sau dureri cu localizare la nivelul articulaţiei coxo-femurale, a membrului inferior afectat, sau dureri abdominale de etiologie neprecizată.

-Procesul inflamator se extinde şi cuprinde şi psoasul producând o contractură dureroasă a acestuia. Consecinţa fiziopatologică este contractura şi fixarea în poziţie de flexie a membrului inferior. De menţionat că durerea impiedică orice tentativă de extensie a extremităţii afectate.

-Local se produce o contractură musculară a regiunii lombare, eventual o fluctuaţie până la drenarea spontană între părţile moi ale regiunii lombare. Ţesutul subcutanat din această regiune este edemaţiat.

-Examenul urinii poate fi fără modificări patologice, sau poate prezenta o piurie semnificativă.

-Examenul radiologic furnizează elemente importante: radiografia abdominală pe gol scoate în relief ştergerea integrală a imaginii radiologice a psoasului în partea afectată; asimetria diafragmului în sensul ridicării sau denivelării acestuia în partea afectată. Nefrograma evidenţiează şi ea existenţa edemului renal.

-Examinările de laborator prezintă elemente biologice şi bacteriologice ale unei infecţii bacteriene cu caracter sistemic.

Evoluţie şi prognostic

Cazurile nedepistate pot da o simptomatologie subacută sau un proces de cronicizare în raport cu statusul imunologic al copilului.

Au fost descrise cazuri cu evoluţie de luni până la rezolvarea chirurgicală. Sunt destul de frecvente cazurile în care conţinutul purulent al abcesului îşi caută căi de eliminare spontană în direcţiile amintite mai sus.

Prezentarea cazului

Copilul G.I. în vârstă de 7 ani, din mediu rural, a fost prezentat la serviciul nostru pentru:

-stare febrilă prelungită cu valori oscilante între 38-39 de grade de aproximativ 3 săptămâni

-dureri cu localizare la nivelul articulaţiei coxo-femurale stângi cu impotenţă funcţională

-artralgii

-paloare marcată a tegumentelor, mers şchiopătat, astenie marcată, indispoziţie

-VSH foarte crescut: 90-110, cu deviere la stângă a formulei Arneth

Medicul de gardă, ţinînd cont de simptomatologia predominent articulară a etichetat cazul ca un reumatism articular acut, formă clinică monoarticulară şi a instituit o schemă de corticoterapie de rutină de durata medie.

La reevaluarea tratamentului după 48 de ore nu se constată nici-o ameliorare. Copilul prezintă în continuare febră de tip septic, durerile descrise la internare se accentuează cu sesizarea unei discrete proeminare dureroasă în loja renală stângă.

Aspectul clinic pledează mai mult pentru o infecţie bacteriană severă, fapt care a fost susţinut şi de pozitivitatea hemoculturilor (stafilococc aureu) dar subliniem faptul că fără nici-un reper de certitudine de localizare anatomotopografică.

În decurs de 24 de ore loja renală stângă bombează evident, este foarte dureroasă la palpare, fapt care ne-a determinat să ne gândim la o colecţie purulentă retroperitoneală legată în primul rând de rinichi sau ţesuturile perirenale.

Radiografia abdominală simplă efectuată de urgenţă evidenţiează următoarele modificări:

-ştergerea imaginii psoasului la stânga

-nefromegalie (edem renal)

-colecţie lichidiană la baza hemitoracelui stâng

Am solicitat consultul chirurgical care a confirmat abcesul perirenal. După incizie şi drenaj, antibioticoterapie ţintită, se obţine vindecarea clinică.

Concluzii

1-abcesul perirenal este o afecţiune rară la copil.

2-stabilirea diagnosticului de certitudine şi tratamentul aparţine chirurgului, dar trebue subliniat faptul că primul contact cu copilul este realizat de medicul de familie sau pediatrul.

3-elementele de atenţionare sunt:

-simptome clinice şi biologice ale unei infecţii severe cu poartă de intrare neidentificată

-prezenţa simptomelor clinice obiective de localizare cum ar fi orice durere cu localizare în zona anatomotopografică a articulaţiei coxo-femurale, însoţită de impotenţa funcţională a membrului inferior în partea afectată

-simptome clinice de localizare în loja renală-durere spontană sau provocată

-modificări patologice la baza hemitoracelui respectiv (submatitate, modificări stetacustice pulmonare)

4-efectuarea unei radiografii abdominale simple poate furniza un element deosebit de valoros, respectiv ştergerea imaginii psoasului în partea afectată, precum şi mărirea imaginii rinichiului.

BIBLIOGRAFIE

1. Nelson W: Pediatrics, W.B.Saunders Company, Philadelphia

2. Kelalis P P, King L R: ING-Clinical Pediatric Urology, pag. 1326

3. Kempe H: CurrentPediatric Diagnosis, Lange Medical Publications, pag. 740

8-RETENŢIE ACUTĂ DE URINĂ COMPLETĂ PRIN HEMATOCOLPOS CONSECUTIV IMPERFORAŢIEI HIMENALE LA O FETIŢĂ DE 11 ANI.

Dr. BAUER ADALBERT

Medic primar

Doctor în medicină

INTRODUCERE

Frecvenţa retenţiei urinare acute completă la copil şcolar este relativ rară. În general ea se instalează brusc, la copii fără tulburări urinare anterioare, sau cu tulburări aparent nesemnificative. Din punct de vedere clinic şi biologic reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală. Importanţa precizării diagnosticului în timp oportun ne scuteşte de posibilitatea instalării tabloului clinic al uremiei.

Cauzele care pot induce o retenţie completă de urină sînt numeroase, unele sunt în legătură cu leziuni ale aparatului urogenital, altele sunt de cauze extraurinare, prin compresiunea extraluminală a uretrei terminale. La sexul feminin retenţia acută completă de urină se datorează de cele mai multe ori cauzelor extraurinare, pelviene. Pornind de la acest principiu se impune în toate cazurile de retenţie acută, examenul ginecologic competent şi minuţios.

Între multiplele cauze extraurinare, ca una foarte rară, se citează în literatura de specialitate retenţia acută de urină prin hematocolposul consecutiv unei atrezii himenale, retenţia parţială sau totală coincizând cu periodele ciclului menstrual.

Ţinând cont de raritatea cazurilor considerăm instructivă prezentarea unui caz din observaţia personală.

PREZENTAREA CAZULUI

Eleva M.E. în vârsta de 11 ani din oraşul Satu-Mare este consultată în serviciul nostru pentru următoarele motive: stare generală alterată, anurie instalată de 48 de ore, dureri abdominale violente cu localizare în regiunea hipogastrică, formaţiune tumorală abdominală imensă (cap de copil mic) cu localizare retrosimfizală.

Examenul clinic obiectiv relevă dezvoltare somatică corespunzătoare a unui copil de 14 ani, prezentând semnele clinice al pubertăţii: creşterea glandelor mamare, prezenţa pilozităţii şi a hiperpigmentaţiei regiunii vulvare.

Din antecedente eredo-colaterale şi personale nu rezultă nimic deosebit.

Din istoricul bolii reiese că părinţii au remarcat primele semne de boală cu aproximativ 4 luni în urmă, reprezentate de: dureri abdominale cu localizare predominant în regiunea hipogastrică, simptome clinice de disurie pentru care motiv bolnava a fost tratată în repetate rînduri, fiind etichetată ca o infecţie urinară joasă. Durerile au survenit la intervale regulate de 4 săptămîni căpătând un caracter tot mai violent. Durata perioadelor dureroase a fost între 1 şi 5 zile. În urmă cu 4 zile reapar aceste dureri care devin tot mai violente, colicative. În plină fază dureroasă, în urmă cu 48 de ore se instalează anuria. Părinţii la început nu au acordat atenţia cuvenită acestor simptome, dar sesizând că starea bolnavei se agravează treptat s-au prezentat la serviciul nostru.

La examenul clinic obiectiv: bolnavă cu starea generală alterată, agitată, acuză dureri violente în regiunea hipogastrică, prezintă eforturi de micţiune extrem de dureroase. Tegumente şi mucoase foarte palide. Fără alte modificări din partea aparatelor şi sistemelor.

În regiunea hipogastrică, suprasimfizar, se palpează o formaţiune tumorală, durearoasă la palpare, de consistenţă elastică, chiar fluctuentă, de mărimea unui cap de copil mic.

Cu ocazia examenului local al organelor genitale externe se constată că orificiul himenului lipseşte, himenul este îngroşat, cărnos, sub tensiune, bombat înspre exterior şi prezintă o culoare albastră-violacee. La tactul rectal în Douglas se evidenţiează o tumoară elastică, fluctuentă.

Diagnosticul pozitiv al hematocolpusului se precizează imediat prin puncţie transhimenală, în urma căruia se extrage un lichid de culoare negricioasă, sanguinolent, necoagulat.

Problema diagnosticului diferenţial etiologic în urma stabilirii diagnosticului pozitiv prin puncţie transhimenală a cazului în speţă este de ordin teoretic. Totuşi cităm unele afecţiuni care intră în discuţie în acest context:

-tumorile inclavate în bazin, inclusiv tumorile ovariene

-tumorile intraligamentare

-leziuni inflamatoare anexiale sau hematogene

-infecţiile peritoneului, pelviperitonite, apendicită acută cu sediu pelvian

-leziuni ale sistemului nervos central: boli cerebro-spinale acute sau cronice

-retenţia acută de urină în cursul bolilor infecţioase acute, toxice

-boala de col a lui Marion în puţine cazuri produce retenţie acută de urină

Diagnosticul fiind precizat am trecut la tratamentul cazului. În urma examenului clinic nu am găsit nici o contraindicaţie de sondaj vezical în vederea evacuării conţinutului vezical. Retenţia fiind acută şi completă cu distensie vezicală semnificativă, golirea vezicii urinare s-a efectuat într-un ritm lent cu ajutorul unei pense Mohr ,în vederea evitării hemoragiei “ex vacuo”- vezicală şi renală. S-a eliminat o cantitate de 550-600 ml de urină de culoare galben aurie. Examenul de urină recoltat prin sondă n-a evidenţiat modificări patologice.

După două ore s-a procedat la incizia himenului, în urma căreia s-a eliminat din vagin o cantitate de 450-500 ml sânge necoaglabil de culoare roşie-negriciosă. Cu ajutorul unei sonde ne-am convins că vaginul este penetrabil şi nu prezintă modificări de ordin malformativ.

Revăzută periodic după intervenţia efectuată nu s-a constatat nici o modificare patologică la nivelul organelor genitale interne, pacienta prezentînd în continuare micţiuni spontane.

Atrezia himenală se datorează unei tulburări în organogeneza tuberculului Muller, sau a bulbului sino-vaginal. Mai concret persistenţa membranei himenale sau himenul neperforat se realizează prin lipsa de deschidere a extremităţii distale a canalelor Muller. Această malformaţie rămâne de obicei nediagnosticată înainte de pubertate. Uneori totuşi imperforaţia himenală se manifestă foarte precoce determinînd hidro-metro-colposul, consecinţa acumulării secreţiilor vaginale, a glandelor endocervicale şi endometriale. Nou născuta sau fetiţa mică prezintă în hipogastru o tumoară mediană, care poate produce retenţie de urină prin compresiune pe uretră sau prin obstrucţia bilaterală a celor două uretere şi astfel poate fi punctul de pornire a unei hidronefroze. La examenul ginecologic se constată o proeminenţă vulvară situată între labii. Tratamentul constă în incizie şi drenaj. De cele mai multe ori însă aspectul vulvei este atât de normal încât defectul nu se cunoaşte decât la pubertate, cum s-a întîmplat şi în cazul prezentat de noi.

Frecvenţa acestei malformaţii este între 0,024-0,16 %. Nu toţi practicienii au ocazia de a avea în observaţia personală o atrezie himenală în practica lor medicală. Din datele din literatura studiată de noi reiese că această malformaţie complicată cu retenţie acută de urină prezintă o frecvenţă şi mai rară în patologia infantilă.

Comunicăm cazul pentru raritatea sa în patologia infantilă, respectiv rememorarea cunoştinţelor privind diagnosticul şi conduita terapeutică în asemenea afecţiune.

CONCLUZII

1-În perioada de prepubertate şi pubertate la fete se impune în toate cazurile de retenţie acută de urină completă un examen ginecologic minuţios.

2-Cu toate că starea bolnavei în retenţie completă de urină este alarmantă, nu trebue să ne grăbim cu actul terapeutic de drenare, înainte de a fi aflat printr-un examen rapid dar sistematic cauza retenţiei.

3-În cazul nostru simptomul cel mai precoce al atreziei himenale au fost durerile cu caracter distensiv în hipogastriu, aparând periodic din 4 în 4 săptămâni cu durata între 1- 5 zile şi intensificându-se treptat cu ocazia fiecărui ciclu menstrual (molinina menstruationie sine menstruatione.

4-În cazurile de atrezie himenală trebuiesc căutate şi alte malformaţii ale aparatului uro-genital feminin, provenite din defecte în embriogeneza a canalului Muller.

5-Retenţia urinară în cazul nostru a survenit cu perioada menstruală.

6-Pe lângă hemato-salpinx perforat, retenţia urinară acută completă este complicaţia cea mai severă a atreziei himenale la fete în prepubertate şi pubertate.

BIBLIOGRAFIE

1. E.ABUREL: Tratat de ginecologie.

2. N.COJA.-V.VASILIU: Tratat de ginecologie.

3. TH.BURGHELE: Urgenţele în urologie.

4. P.VEREANU-M.SOCOLESCU: Chirurgie infantilă de urgenţă

5. H.MONDOR: Diagnostics in urgent abdomen.

6. Z.ZOLTAN-Nógyogyaszat.

7. WALDO-N.NELSON: Textbook of pediatrics.

8. I.NICOLAU: Pediatria vol II

9-ROLUL DIATEZEI LIMFATICE ÎN PATOLOGIA INELULUI WALDAYER.

Autor:

Dr Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

DEFINIŢIE.

Diateza exudativă şi limfatică reprezintă o dispoziţie morbidă, foarte des întâlnită în copilărie, cu o notă ereditară, caracterizată prin tendinţă de a reacţiona la anumite injurii infecţioase (virale, bacteriene), alergice, chimice, cu exudaţiuni, cataruri sau inflamaţii. Noţiunea de diateză a fost introdus de Hipocrate, ca explicaţie la felul variat în care reacţionează indivizii faţă de aceeaşi noxă exogenă.

MOTIVAREA ABORDĂRII PROBLEMEI

În practica peditarică curentă întâlnim foarte des copii suferinzi de infecţii repetate al căilor respiratorii superioare, localizate cu predilecţie la nivelul elementelor morfologice a inelului Waldazer (angine, adenoidite, amigdalite, bronşite, laringite, adenite, limfadenite, etc). Majoritatea acestor cazuri evoluează pe un fond patologic funcţional, cu o notă ereditară de limfatism familial sau diateză exudativă în termenii clasici ai literaturii pediatrice. Aceşti copii cu caractere clinice evidente la prima vedere (blonzi, cu ochi albaştri, tegumente albe sau deschise la culoare), cu notă genetică evidenţiabilă în lotul minim genetic, cu infecţii repetate din sfera căilor respiratorii superioare, sunt foarte des întâlniţi în cabinetele medicale. La aceşti copii fiecare infecţie scade rezistenţa sau rezervele imunitare şi predispune la infecţii noi cu complicaţii satelite, de obicei cu ocazia puseurilor de reacutizare. În general sunt etichetaţi ca şi “copii de vitrină”, cu intoleranţă la mediul epidemiologic din colectivităţi. Sunt acei copii care urmează tratamente repetate cu diferite antibiotice, chiar până la apariţia reacţiilor adverse. La un moment dat copilul prezintă simptomatologia unei infecţii de focar cu semne de intoxicaţie cronică: adinamie, subfebrilităţi, anemie, diminuarea apetitului, transpiraţii, oboseală, etc.

În unele cazuri aceste infecţii cu caracter recidivant influenţează dezvoltarea somatică a copilului, întreţine o stare de irascibilitate, modificări comportamenentale, insomnii, nevroze datorită tratamentelor parenterale repetate şi dureroase.

Despre această predispoziţie a sistemului limfatic exagerat etichetată ca “limfatism” sau “diateză limfatică”, se vorbeşte foarte puţin sau deloc, chiar şi în cele mai moderne tratate de pediatrie contemporane. Cursurile de la facultăţile de medicină fac referiri foarte sumare despre acest capitol important al patologiei infantile.

Dezvoltarea temei a aparţinut pediatriei germane clasice, care de la apariţia primelor tratate au prezentat această anomalie funcţională a copilului (Czerny-Pfaundler, etc.)

Se poate afirma cu certitudine faptul că în practica curentă la copii cu diateză limfatică se abuzează fie prin antibioticoterapie neraţională, fie prin ablaţia chirurgicală a unor componente anatomice ale inelului Waldayer.

În cadrul acestei lucrări doresc să reactualizez problematica diatezei limfatice în folosul medicului practican.

ISTORIC

Cu toate că în patologia copilului anomaliile constituţionale au un rol deosebit, în literatura pediatrică au apărut referiri doar la începutul secolului al XX-lea, de exemplu cel mai vestit tratat de pediatrie a şcolii medicale germane- Baginsky din 1905 (a 8-a editie !), nu face referiri la diateza limfatică. Primele lucrări în publicaţii au fost semnalate între anii 1910-1920.

În tratatele de pediatrie a lui Gopert-Langstein-1920, Bokay-1921, urmate de Freudenberg-Rominger-1936, Lust-Pfaundler-1940, E.Glanzmann-1949, E.Feer-1956, Fanconi-1961, au apărut primele studii sub denumiri foarte variabile: diateză exudativă, limfatică, alergică, nevropatică, intestinală, etc; au fost descrise tablouri clinice imaginare, mai mult sau mai puţin verificate în practică. Toate acestea într-o periodă de căutări de drumuri în patologia copilului, de multe ori cu incertitudini de încadrare nosologică, fiind infirmate ulterior.

Aceste anomalii funcţionale au fost cuprinse în 3 grupe:

-Status thimico-lymhaticus a lui Paltauf

-Diateza exudativă a lui Czerny

-Arthritismus a lui Comby

Caracterele comune ale acestor anomalii conform prezentărilor iniţiale au fost:

-incidenţa foarte crescută la copii

-răspunsul exagerat la intervenţia noxelor infecţiose sau de altă natură

-intervenţia factorului genetic (incidenţa crescută în lotul minim genetic)

-participarea elementelor inelului limfatic, prin infecţii frecvente, recidivante, cu repercursiuni asupra dezvoltării somato-psihice a copilului

Dintre toate formele descrise anterior a supravieţuit în timp doar una singură, aceea a diatezei exudative şi limfatice descrisă de Czerny.

După descrierea iniţială a lui Czerny este vorba de o anomalie funcţională înăscută a tegumentelor şi a mucoaselor la diferite stări „iritative” prin agenţi infecţioşi şi predispoziţia acestora la inflamaţii. Ele se manifestă prin reacţii funcţionale ale ţesuturilor şi prin acest caracter contravin anomaliilor constituţionale pe fond morfologic bine delimitat (leptosomia, astenia, arahnodactilia, etc.). Aceste anomalii funcţionale nu sunt considerate ca simptome de boală, dar totuşi cresc potenţialul de îmbolnăvire. Semnalăm faptul că această stare şi efectele ei se amendează treptat, disparând total la vârsta de adult, fără conscinţe sechelare.

Diateza exudativă şi limfatismul s-au înrădăcinat ca noţiune clinică în practica pediatrică curentă doar ca diateza exudativă a lui Czerny, dar în strictă concordanţă şi înrudită cu statusul thimico-lymhaticus a lui Escherich şi Paltauf; de altfel ei subliniează faptul că în cadrul tabloului clinic nu este obligatorie prezenţa tuturor simptomelor. Diateza exudativă şi limfatismul evolueză întotdeauna „mână în mână”, ele fiind intricate patogenetic şi clinic în mod evident.

MANIFESTĂRILE CLINICE

Este caracteristic faptul că anomalia este întâlnită la mai mulţi membri al familiei, dar trebuie subliniat că gradul de atingere poate fi foarte diferit la persoanele afectate.

La nou-născut nu întâlnim nici-un semn clinic relevator. Primele simptome pot fi întâlnite la vârsta de sugar mic şi treptat devin manifeste cu creşterea copilului. Simptomele pot persista ani de-a rândul, totuşi cu oscilaţii variabile ca intensitate, ele pot fi amendate timpuriu sau se ameliorează spectacular.

Simptomele apar prima dată pe suprafeţele cutanate şi mucoase (seboree-crusta lactea, intertrigo-eventual cu caracter pseudoeroziv, strophulus, prurigo).

Se consideră semnificativă localizarea cu predilecţie la nivelul mucoaselor căilor respiratorii superioare: cavitatea nazală, faringe, laringe, bronchiole. Notăm ca cel mai reprezentativ simptom limba geografică. La nivelul buzelor, mucoasei bucale şi regiunea palatinală nu se semnalează niciodată modificări. Crusta lactea, prurigoul, limba geografică, au un caracter pasager, schimbă caracterul local foarte repede şi dispar la un interval relativ scurt.

Este important că procesele inflamatorii la nivelul mucoaselor căilor respiratorii au caracter de repetabilitate sau de recidivă şi evoluţie clinică mai anevoioasă, prelungită. Aceste inflamaţii cu caracter recidivant ale inelului Waldayer sunt însoţite de adenopatii, adenomegalii, otite satelite, bronhopatii descendente, etc.

Copii sunt irascibili, prezintă fenomene vasomotorii la nivelul tegumentelor şi nu în ultimul rând stagnare ponderală din cauza infecţiilor repetate şi a infecţiei de focar instalate la acest nivel.

Din punct de vedere clinic se disting două forme de manifestare:

1. tipul uscat-astenic, cu toate că aceşti copii sunt alimentaţi natural nu se obţine creşterea dorită sau aşteptată, contrar apetitului foarte bun cresc foarte greu în greutate.

2. tipul gras, cu faţă rotundă, ţesutul subcutanat moale, exagerat crescut în volum, turgor diminuat, tegumente mai palide (copil buhăit, păstos).

Experienţa clinicienilor subliniează că orice tentativă de îngrăşare are consecinţe negative: simptomatologia se accentuează, iar normalizarea alimentaţiei în sensul reducerii caloriilor are efect de ameliorare.

În decursul anilor fenomenele clinice acestei anomalii se amendează treptat, ele apar tot mai rar, după pubertate dispărând fără excepţii.

PREZENTEREA SCHEMATICĂ A SIMPTOMELOR DIATEZEI EXUDATIVE ŞI LIMFATICE

Locul manifestării	Manifestări primare	Manifestări secundare	Manifestări de însoţire
Tegumente	seboree, crusta lactea, intertrigo, prurigo	eczeme, impetigo, piodermite	prurit transpiraţii somn neliniştit
Mucoase	limba geografică	angine, adenoidite, amigdalite, laringite, bronşite, bronşiolite, blefarite	febră, bronşită spastică, tuse pseudocrup, astm, bronşiolită
Ţesut limfatic	hipertofia vegetaţiilor adenoide, amigdalelor palatine, a ţesutului limfatic, ganglionilor	idem ca mai sus	hipertrofie de timus
Ţesut subcutanat	dezvoltare insuficientă la sugari, adipozitate la alţii		hidrolabilitate scăderi ponderale

TRATAMENT-al fondului constituţional

Principiul: evitarea supraalimentării, înainte de toate diminuarea cantităţilor de lapte precum şi reducerea îndeosebi a grăsimilor. Raţia alimentară trebue să fie aleasă în aşa fel, încât să permită creşterea progresivă în greutate. O creştere mai accelerată va trebui evitată mai cu seamă la apariţia manifestărilor diatezice. În privinţa tratamentului infecţiilor localizate la nivelul componentelor inelului Waldayer se impun două criterii importante:

a-raţionalizarea riguroasă a tratamentelor cu antibiotice

b-respectarea cu stricteţe a indicaţiilor relative şi absolute de asanare chirurgicală a vegetaţiilor adenoide sau a amigdalelor palatine; se impune stabilirea indicaţiei operatorie în echipă (specialist ORL-pediatru)

CONCLUZII

1-Mulţi pediatri au emis diferite teorii în vederea explicării patogenezei diatezelor exudative, dar nimeni nu a ajuns mai departe de supoziţii, care nu au rezistat în timp

2-În decurs de un secol de când a intrat pe rol în patologia infantilă, cu tote cuceririle moderne (genetice, imunologice, biochimice) interpretarea clinică rămâne în continuare la ideea predispoziţiei constituţionale, condiţionate ereditar sau câştigate, fără reper etiologic de certitudine.

3-Singura diateză care a “supravieţuit” în decursul secolului al XX-lea este aceea limfatică, care prin repetatele episoade catarale ale căilor respiratorii superioare fac ca vegetaţiile adenoide, amigdalele faringiene şi ganlionii limfatici aferenţi să se hipertrofieze, având rolul patogenetic al unei infecţii de focar.

4-Acest “limfatism” la rândul său pregăteşte terenul catarelor recidivante, dar trebuie subliniat că în unele cazuri prin tonsilectomie se întrerupe cercul vicios patogenetic şi diateza limfatică dispare.

5-Cu cât vor deveni mai solide cunoştinţele asupra patogeniei şi etiologiei bolilor, cu atât vor deveni de prisos noţiunile generale ca diateza exudativă, artitism, diateza hemoragică, nevropatică, etc.

6-Cu toate aceste rezerve de etiologie şi patogeneză, practica medicală curentă ne obligă la păstrarea sau folosirea termenului de diateză limfatică, fiindcă această anomalie constituţională funcţională există şi este o realitate de care ne izbim zi de zi.

7-Modelele de tratament trebuie individualizate, ele fiind variabile: tramente de imunomodulare, de imunostimulare, cure heliomarine, conduita corectă privind alimentaţia copilului, folosirea raţională a antibioticelor, vitaminizare, reglementarea ritmurilor biologice, în cazuri corect stabilite ablaţii chirurgicale din sfera O.R.L.

BIBLIOGRAFIE

1-FEER.E.-KLEINSCHMIDT H: Lerbuch der kinderheilkunde, Verlag von Gustav, Jena, pag.151

2-LUST-PFAUNDLER: Diagnostic und therapie der kinderkranheiten, Elfte Auflage-Schwarzenberg, Berlin und Wien, 1940, pag. 62

3-A.BAGINSKY: Lehrbuch der Kinder krancheiten-Achte Auflage Verlag, Leipzig, 1905

4-E.GLANZMANN: Enfurhrung in die Kinderheilkunde, Dritte Auflage Wien Springer Verlag, 1949, pag. 466

5-BOKAI.J.: Gyermekorvoslas, Editura Henrik, Budapesta, pag.542-555

6-GOPPERT.F., LANGSTEIN.L.: Prophylaxe und Therapie der Kinder- Krankheiten, Berlin Verlag, 1920, pag. 64

7-M.V.PFAUNDLER: Boale de copii, tradus din original de Axente Iancu, editura Welther, Sibiu, 1945, pag. 72

8-PETENYI.G.: Gyermekgyogyaszat, Medicina kiado, Budapest, pag. 156

9-FANCONI.G. und WALLGREN.A: Lerbuch der Pediatrie, Basel-Stuttgart-Verlag, pag. 61

10-ROMINGER.E., FREUDENBERG.E.: Kinderheilkunde, pag. 162

1o--STUDIUL CLINICO-STATISTIC A 153 DE CAZURI DE

BOALA LUI LEINER-MOUSSOUS-

-Modul de monitorizare clinică şi biologică-

DR.BAUER ADALBERT

Medic primar pediatru

Doctor în medicină

ISTORIC-Dermatită seboreică a fost considerată de UNNA ca o formă de eczemă şi denumită-eczemă seboreică.-Abia după cercetările lui MORO asupra eczemelor,după descrierea exactă a eritodermiei descuamativă de către LEINER,precum şi în urma luării de poziţie de către LEBHARD şi MOUSSOUS care vorbeau despre # eritem seboreic# afecţiunea a fost complet separată de eczemă.

La această boală, care este în apanajul patologiei sugarului mic-pînă la 3 luni-leziunile cutanate se mai asociează şi cu alte simptome,care implică şi alte organe în cadrul tabloului de fond ca şi ele sînt grave ca-diareea gravă,cu sindroame de deshidratare intempestive,tulburări hidroelectrice severe,infecţii severe ca-pneumonii,otite,otoantrite,care indicînd un teren de rezistenţă foarte scăzută,pînă la ingrijorare.Mortalitatea furnizată la această boală în ani 1930-1950 a fost semnat la 25-30 %/PFAUNDLER/ din cazuri,fapt cu atît mai surprinzător cu cît ele se prezintă la copii alimentaţi natural.

Mijloacele moderne de tratament/de reechilibrare hidro-electrică,gama largă de tratament cu antibiotice tot mai eficientă în combaterea infecţiilor suprapuse, a avut ca consecinţă reducerea mortalităţii în mod semnificativ.

Dar şi în urmă cu 15-20 de ani afecţiuna a fost un furnizor important al mortalităţii în cadrul secţiilor de spital-Ca un fenomen interesant am reţinut faptul că la populaţia de romi/colectivităţi inchise din CIDREAG şi

PORUMBEŞTI, am semnalat o morbiditate foarte redusă prin boala lui LEINER.Eritrodermia descuamativă este considerat de unii ca o entitate a trecutului,dar practica de toate zilele dovedeşte că nu este un capitol inchis al patologiei infantile.Prelucrarea în prezenta lucrare a 153 de cazuri, pe care am asistat în timp de 10 ani dovedeşte interesul pe care am acordat în perioda de 1975-1985-fiind constrîns de o morbiditate şi mortalitate încă semnificativ crescută-

DISCUŢII-

Fondul teoretic în abordarea problematicii complexe a bolii LEINER este clădit pe lucrări ştiinţifice de o exigenţă excepţională-PFAUNDLER,IVADY,GLANNZMAN,HEUBNER,ROMINGER,etc

Cauza dermatitei seboreice este încă necunoscută-se pare că la baza ei există o tulburare a metabolismului lipidic,a secreţiei de SEBUM,precum şi a keratinizării epidermului /hiperkeratoză/ar putea fi denumită diateză-seboroid-descuamativă.Probabil că şi carenţa de vitamina H joacă un rol important în declanşarea bolii..Candida şi microbii se colonizează secundar-ele nu prezintă însă cauza dermatozei.Ún ultimul timp se vorbeéte tot mai

Insistent, de etiologie alergică.

Boala lui LEINER apare în primele săptămîni fie evoluînd progresiv din gradele anterioare/ne referim la intertrigo,crustele lactate,seboreea capului/-fie cu un debut relativ acut şi unde aproape întreaga suprafaţă corporală este roşie –ca racul-parţial edematoasă şi acoperită de foiţe subţiri de scuame confluente în lame mai mari şi care se deslipesc.În genere leziunile cutanate, cum am mai amintit se mai asocieză şi cu alte simptome,care înteresează alte organe decît pielea şi care sunt mai grave/diareea gravă cu mari scăderi în greutate, produse brusc,anemie gravă,infecţii secundare cu gram negativi-germeni de spital-/pneumonii,otite otoantrită,infecţii urinare,infecţii sistemice cu CID-etc

Pe baza studiului nostru clinico-statistic pe 153 de cazuri am concluzionat următoarele argumente de incadrare,,formă clinică,tratament,

evoluţie,complcaţii,a afecţiunii.

.Prelucrarea numerică şi procentuală a materialului statistic este anexat lucrării în vederea evitării jocului plictisitor cu cifre.

- EVALUAREA FORMEI CLINICE.-

1-FORMA DE DEBUT- a-Explosiv-b-Insidios-c-Progresiv agravant

2-STADIUL CLINIC-a-Uşoară-b-Medie-c-Severă-d-Complicată

3-EXISTENŢA SINDROMULUI DE MALIGNITATE-este caracterizată prin următoarele simptome clinice-

-debut explosiv-cuprinderea intr-un procentaj mare a tegumentelor

-edeme masive generalizate

-leziuni cutanate fisurate

-ragade bucale,buzele roşii

-tegumente fisurate la nivelul cotului,genunchiului,extremităţi

flectate

-atrofii-păr,unghii

-semne clinice de localizare viscerală-digestiv-hepatic-gradul de

hipoproteinemie-modificări hematologice

BIOLOGIC-se impune-stabilirea modificărilor în metabolismul protidic/cantitativ,calitativ-severitatea anemiei sau a modificărilor

Hematologice,gradul de alterare a funcţiilor hepatice,existenţa desechilibrului hidro-electrolitic,acido-bazic-culturi bacteriene monitorizate-

4-Stabilirea existenţei infecţiilor-otică-otoantrită-cutanată-urinară-infecţii sistemice /bacteriemia,septicemia/

5-STABILIREA HANDICAPURILOR-gradul de distrofie,potenţialul

Imunologic,handicap ereditar/cazuri de LEINER în familie-existenţa

factorilor de agresiune în familie-/genetic,imunologic,alimentar,social

-incidenţa geografică sau etnografică-

6-ASOCIERI CU ALTE BOLI-fără relaţii fiziopatologice intre ele-

malformaţii congenitale-aberraţi cromosomiale etc

7-FACIES LEINERIAN-asemănare pregnantă cu boala LANGDON-

DOWN-# cap de bilă#-cap rotund-alopecie diseminată-sau păr fin,

friabil-absenţa sprîncenelor-leziuni diateziformă a capului şi feţei-

ragade bucale-ragade pseudoluetice-buzele roşii-gura mică-zona

peribucală întotdeauna este intactă-

8-STABILIREA ÎN FAZĂ TERAPEUTICĂ UTILĂ A COMPLICAŢII-

LOR-cum ar fi-pneumopatii,infecţii urinare,infecţii enterele cu

germeni facultativ patogeni-infecţii în sfera O.R.L.-meningite-infecţii

interiore!!!-toxicoza/la cei cu atrofie prin Leiner-infecţii localizate sau

sistemice cu candida albicans-infecţii sistemice cu germeni de spital

septicemii/bacteriemii- coagulare intravasculară diseminată

9-PARTICULARITATEA SEPTICEMIEI ÎN LEINER-poarta de

intrare,agentul patogen-incidenţa şocului infecţios –endotoxinic

CID-localizări viscerale-mortalitate-

10-CARACTERUL CLINICO_MORFOLOGIC AL DERMATITEI-

-timp de instituire-1-2 zile sau 1-2 săptămîni

-frecvenţa

-DEBUT-Genito-gluteal,Cefalic,Cervical

-EVOLUŢIA DERMATITEI- în 3-5 săptămîni,mai rar în 2 săptămîni

-caracterul edemelor/de multe ori persistă şi după

vindecarea leziunilor cutanate.-

11-CONDUITA TERAPEUTICĂ-

-Tratament local/cu steroizii-nesteroizii-substanţe neutre-

-Principii de tratament general

-tratamentul hipoproteinemiei

-tratamentul anemiei

-tratamentul suferinţei hepatice

-a gastro-enterocolitei

-tratamente de rechilibrare şi susţinere a funcţiilor vitale

12-ERORI DE DIAGNOSTIC-

-erori privind stabilirea diagnosticului de certitudine

-erori privind stabilirea stadiului clinic sau a malignităţii

-nesesizarea infecţiilor

-nedepistarea complicaţiilor

13-EXISTENŢA FACTORULUI DE RISC SOCIO-MEDICAL

-nivel de cultură sanitară şi generală

-toxicomanii-etilism

-condiţii sociale,alimentaţie unilaterală,lipsa de aport

-consanguinitate,eredopatii,cromosomopatii

-modul de purtare a sarcinii-condiţii perinatale.

14-MORTALITATE ÎN LEINER -după stadializare-după evoluţie/la

cît timp după debut/-după prezenţa sindromului de malignitate-

cauzele decesului-după forma de debut-după vîrstă-după instituirea

tratamentului-

TABEL SINOPTIC CU STADIALIZAREA BOLII LUI LEINER

simptomul	Usoară- I	Medie II	Severă III	Complicată
Cutanat	intact 25 %	intact 10 %	intact O	intact O
Digestiv	--	O/-	OO	OOO
M.P.C.	--	O	OO	OOO
Hipoproteinem	--	--	OO	OOO
S.hepatică	--	O/--	O	OO
S.anemic	--	O/--	O	OO
Afecţ-ORL	--	O/--	O	O/--
Candidoză cut	--	--	O	O
Ragade	--	--	OO	OO
Keratomalacie	--	--	O	O
Imundeficienţă	O/--	O	OO	OO
Formă-debut	insidios-	explosiv	explosiv	explosiv
Infecţ-cutanate	--	O	OO	OOO
Eritem-buze	O	O	O	O
Extr-flectate	--	--	O	OO
Teg-fisurate	O/--	O	OO	OO
Edeme	O/--	O	OOO	OOO
Cap de bilă	O	O	O	O
Alopecie	parţială	prezentă	prezentă	prezentă
Septicemie	absentă	rară	crescută	frecventă

CONCLUZII

1-Pe baza studiului clinico-statistic efectuat pe un lot de 153 de cazuri de boala lui LEINER,se poate afirma că se semnalează o scăderă importantă a morbidităţii,afecţiunea prezintă un capitol deloc neglijabil în unele regiuni, în patologia sugarului în primele 3 luni de viaţă-

2-Morbiditatea prin boala LEINER are referiri etnografice în judeţul Satu-Mare-prin faptul că la populaţia romă din localităţile/Cidreag-Porumbeşti,Apa,Dara,întălnim numai cazuri sporadice.

3-Pe fondul materialului studiat,precum şi prin datele din literatură,am

stabilit o stadializare a afecţiunii ,după criterii relevante a studiului meu.

4-În vederea conduitei terapeutice,a prognosticului am prezentat elementele clinice şi biologice de –Malignitate-al afecţiunii

5-Am relatat caracterele morfologice cutanate pe fondul stadializării

Clinice.

6-Faciesul-LEINERIAN,complicaţiile,particularitatea septicemiei din boala lui Leiner,handicapurile somatice şi imunologice,sînt şi ele prezentate în prezenta lucrare.

-BIBLIOGRAFIE-

1-PFAUNDLER.M.V.-Kinderkranheit-Editura Welther-1945-pag-334

2-PETENYI.G.-Gyermekgyogyaszat-Muvelt Nep –Budapest-pag-661

3-SCHULER.D.-Gyermekgyogyaszat-Editura Medicina Budapest,pag-

520

4-NELSON.W.E-Textbook of Pediatrics-Editura W.B.Saunders Comp.

Pag-1431

5-GLANZMANN.E.Einfuhrung in die kindrhelkunde-Ed-Springer-

Verlag-pag-501

6-ROMINGER.E.-Kinderkranheiten-1936-pag-590

7-MASLOV.M.-Boli de copii-Editura de Stat.pag 365-

8-GEORMEANU.M.-Pediatria/Editura Medicală-Bucureşti-pag:137-

9.-FANCONI.-WALGREEN-Manual de Pediatrie-Editura Medicală-

Bucureşti.pagina:9

1o-BOALE DE COPII-Manual de pediatrie

11-ROLUL ŞI LOCUL ACTUAL AL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

ÎN PRACTICĂ PEDIATRICĂ-

Ţinînd cont de progresul imens al technicizării asistenţei medicale indicaţia efectuării examinărilor paraclinice de tot feluri prezintă o actualitate profesională,economico-financiară şi nu în ultimul rînd de etică şi deontologie profesională.În numeroase cazuri recomandarea unor examinări nefondate din punct de vedere medical lezează şi interesele materiale a fondurilor băneşti al asistenţei sanitare cît şi al bolnavului.Consider că toate aceste puncte de vedere ne obligă la atenţionarea practicianului pediatru la un discernămînt ponderat şi totodată ştiinţific cun ocazia recomandărilor acestor examinări.

Aceste examinări ne furnizeză de multe ori elemente decisive în vederea stabilirii diagnosticului de certitudine.Dar totodată se poate consemna şi ca o realitate zilnică.că de multe ori raţiunea clinică.gîndirea medicală corectă este inlocuit cu înterpretarea mecanică a datelor furnizate de examinări paraclinice.

-ARTA-gîndirii medicale suferă din ce în ce mai mult,paralel cu creşterea numărului investigaţiilor moderne.Marii noştri inaintaşi aproape fără nicio excepţie,în cariera lor au predat noţiunile de semiologie pediatrică-Anamneza/lipsa de comunicare cu copilul bolnav/examenul clinic obiectiv minuţios/care la fel dificultăţi deosebite la copil/ne determină să nu avem răbdare uneori nemărginită în vederea stabilirii unui diagnostic prezumptiv şi ca atare alegem soluţii mai uşor accesibile-trimitem copilul la laborator

-să facă nişte analize-

În concluzie-pînă cînd în domeniul cercetării ştiinţifice medicale,s-au obţinut rezultate răsunătoare,practica medicală s-a ramificat în specialităţi enorm de multe,în practică medicală propriu zisă se semnalează lacune de multe supărătoare privind neglijarea elementelor milenare al practici medicale.Acest fenomen este una dintre contradicţiile practicii medicale.

Eficienţa activităţii medicale în problema precizării diagnosticului pozitiv şi a aplicării metodelor terapeutice moderne este strict dependent de colaborare strînsă-directă/nu numai prin documente medicale/ între numeroasele specialităţi medicale.Consecinţa ramificării a practicii medicale unitare în diferite specialităţi /în unele cazuri sofisticate/este aceia ,că din ce în ce sînt mai puţini medici al cărui sfera de preocupare teoretică şi practică cuprinde întreaga învăţătura medicală-

Avem obligaţia deontologică să perseverăm practicarea –CONSIILOR MEDICALE-în care reprezentanţii diferitelor specialităţi medicale îşi desfăşoară o colaborare teoretică şi practică la nivel profesional înalt în vederea rezolvării unor cazuri mai greu descifrabile sau cele catastrofale,grave.Fără această sinteză colectivă de un nivel înalt, după PFEFFER medicul este un statistician care înşiră şi acumulează în mod mecanic datele care stau la dispoziţia lui,devenind o preocupare intelectuală solitară pentru el.

În fond conştiinţa medicală aztăzi ar consta în stăruinţa de a acumula cunoştinţele suficiente,cantitative şi calitative teoretice şi practice de a poseda de această capacitate de –SINTEZĂ LA NIVEL ÎNALT-

Intenţia de a rezolva totul singur,de a sintetiza numai pe cont propriu,este o atitudine depăşită şi în unele cazuri şi cu risc medical crescut.

Recomandarea numeroaselor examinări paraclinice nefondate,înseamnă în primul rînd subaprecierea colaborării medicale cu cel care execută,aglomerarea secţiei executante,şi nu în ultimul rînd justifică pregătirea profesională modestă aceluia care indică.

Ar trebui să vorbim mai mult de colaborare cu specialişti radiologi şi în general cu cei dela imaginistică medicală.Cu toate rezultate uimitoare ei pot fi surse de erori în practică de toate zilele.Mă refer la cunoştinţele foarte lacunare a practicienilor în acest domeniu pe de o parte,iar pe de altă - protocolul imaginistic-este intocmit lacunar,care poate

da naştere la interpretări neavenite.În procesul de instruire a studenţilor ar fi de dorit introducerea pe o scară mai largă probleme –Imaginistica medicală- ca o disciplină distinctă

Radiologul trebue consultat în toate problemele majore-/intre patru ochi-/ din punct de vedere clinic.Se ridică intrebarea –care anume clinician posedă cu atîta experienţă şi cunoştinţe din punct de vedere radiologic,ca această să fie suficientă în vederea rezolvării tuturor cazurilor puse în discuţie.Putem afirma în mod cert că-NU-iar nici radiologul nu poate elucida azurile din observaţii numai prin interpretarea unei radiogarfii.

Deducem în mod logic că partenerul consultativ aproape zilnic a clinicianului trebue să fie neapărat radiologul.

În problema înterpretării cazurilor de către clinician există şi un moment psichologic.Pe baza examinărilor efectuate clinicianul formează o părere asupra cazului în discuţie,ca atare el se strădueşte să adapteze concluziile examenului radiologic în vederea documentării diagnosticului stabilit de el.Adică în interpretarea clinicianului în numeroase cazuri domină elementul subiectiv.Atribuţia radiologului este comunicarea în scris a rezultatului,care să fie lipsit de incertitudini,atitudini şrtiinţifice prefăcute.

Ca forme de colaborare este considerat –participarea clinicianului la citirea filmelor dimineaţa-prezentarea filmelor radiologice săptămînal sau lunar cu tot personal de specialitate.

DUBOIS cu ocazia congresului de –LABORATOR CLINIC- la Berlin a enunţat-Clinicianul nu poate fi caracterizat deja ca un creator izolat,cu fantezie bogată,şi critician care combină datele biologice acumulate cu mult simţ de răspundere.Clinicianul modern prin folosirea raţională a datelor biologice a examinărilor paraclinice instrumentale desfăşoară o activitate din ce in ce mai ştiinţifică.Dar interpretarea datelor biologice prezintă şi ea o responsabilitate medicală deloc neglijabilă.Orientarea medicului practician de a preciza diagnosticul,numai pe baza datelor biologice,este profund greşită şi poate fi sursa erorilor medicale grosolane.

O altă latură neplăcută în folosirea raţională a datelor biologice este indicarea a numeroaselor examinări de laborator,neadecvate în total cazului în discuţie.Această-POLIPRAGMAZIE- în recomandarea examinărilor de laborator se datorează faptului că medicul practician lăsînd la o parte intregul arsenal clasic al medicinei –al gîndirii medicale-doreşte să pescuească argumente necesare în vederea stabilirii diagnosticului pozitiv,ori vrea să justifice în faţa bolnavului buna pregătire profesională de care posedă prin –HIPEREXPLORAREA –bolnavului.

În ultimii 4o-5o de ani a întrat în terminologia medicală noţiunea de-EXAMINĂRI DE RUTINĂ-La început această s-a referit la un V.S.H.-hemograma şi examen sumar de urină-în ultimul timp s-a lărgit în mod considerabil gama acestor investigaţii-colesterolul,lipide,glicemia,ureea sanguină,probe funcţionale hepatice şi altele chiar la solicitarea bolnavului.Dar în numeroase cazuri unii practicieni neavînd la indemînă datele biologice specifice pentru o afecţiune bănuită,în vederea documentării

diagnosticului recurg la insuşirea unei game variate de examinări mai puţin importante sau ţintite.Acest considerent a contribuit la extinderea examinărilor de rutină.

Dacă analizăm acum că clinicieni ce aşteaptă dela un examen de laborator am putea răspunde în felul următor-

-În primul rînd aşteaptă că datele furnizate să fie SIGURE şi prin această să reprezinte un ghid temeinic în vederea precizării diagnosticului pozitiv.,a tratamentului aplicat şi a prognosticului.

-În al doilea rînd aşteaptă o atmosferă de colegialitate şi de bună colaborare.

Care sînt condiţiile în care laboratorul poate furniza aceste rezultate optime-/bună pregătire profesională a personalului-personal suficient-localuri suficiente-instrumentar necesar-timp necesar pentru efectuarea examinărilor

Dacă din cele susmenţionate lipseşte ori care,putem aştepta la rezultate dubioase.

Pînă cînd între cerinţele clinicienilor şi posibilităţile de executare al laboratorului nu se formează un echilibru constant putem aştepta periodic la scăderi calitative.

Din nefericire numeroşi practicieni nu cunosc esenţa muncii de laborator şi din acest motiv se adresează cu fel fel şi fel de solicitări imposibil de realizat de către unitate respectivă.

În urmă cu 3o-4o de ani la clinicile de prestigiu,nu a fost admis un asistent sau un secundar într-o secţie de clinică pînă cînd nu a lucrat 2-3 luni întrun şi profesorul nu s-a convins că acest coleg a însuşit măcar noţiunile elementare în acest domeniu.Generaţia noastră prezintă lacune destul de eleocvente sub acest aspect şi bineinţeles acestea trebuesc recuperate.

După părerea unor practicieni laboratorul este u fel de –UNITATE DE DESERVIRE- în care medicul specialist de laborator este gestionarul şi în această unitate se găsesc tot feluri de sortimente de date în vederea stabilirii diagnosticului pozitiv.

Totuşi care ar fi principiile de colaborare cele mai potrivite între clinicianul şi specialităţile paraclinice.-

-Examinările paraclinic mai pretenţioase technic să fie planificate bilateral şi în concordanţă cu posibilităţile reale ale ambelor părţi.

-Este recomandabil ca laboratorul sau serviciul de radiologie periodic să consulte pe clinician asupra problemei întroducerii de noi examinări paraclinice sau modificările efectuate la cei vechi.

-Ar fi o problemă de bun simţ ca clinicianul nu s-ar autoconsidera a tot ştiutorul dar nici medicul radiolog sau de laborator nu sa-r poza în această postură.

-Natural este logic şi cinstit colaborarea în muncă de cercetare ştiinţifică.Este inadmisibil ca laboratorul sau serviciul de radiologie numai dintr-o revistă medicală ia la cunoştinţă că-S-A SĂVĂRŞIT UN ACT DE REALIZARE ŞTIINŢIFICĂ FĂRĂ CUNOŞTINŢA ACELUIA CARE A CONTRIBUIT LA REALIZARE LUI-

-Să pătrundem mai amănunţit în problematica de technica efectuării acestor examinări solicitate de noi.Să nu purtăm pe bolnavii în mod inutil,neacordînd relaţii anterioare în vederea pregătirii bolnavului pentru aceste examinări.

-Să nu acceptăm ideia analizelor şi examinărilor –LA MODĂ-

Aglomerînd astfel activitatea acestor servicii medicale în mod inutil-/examinări radiologice-ultrasonografia-C.T.etc

-Să însuşim foarte bine indicaţiile efectuării acestor examinări ,limitele şi contribuţia lor la în procesul de elaborare a

12-MÎNA ÎN PATOLOGIA GENETICĂ A COPILULUI-

-NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE-

DR.BAUER ADALBERT

Medic primar pediatru

Doctor în medicină

-DEFINIŢIE-Mîna este una dintre cele mai valoroase elemente de semiologie genetică sau în patologia umană-În unele cazuri te poate orienta în spre un diagnostic de certitudine.

În cele ce urmează redăm cîteva elemente de semnificative care pot fi de folos practicianului.respectiv medicului de familie-prin prezentarea schematică acestor semne clinice –

1-MALFORMAŢII IZOLATE

-a-minore

-b-majore

-Desene palmare

-Unghiile

-Forma degetelor-

-Culoarea

2-DERMATOGLIFELE-

-în criminalistică

-ún cúteva sindroame pe baza dermtoglifelor se poate pune diagnosticul-/expl-triradius/

3-PALMA-

-creasta proximală

-creasta distală

-triradiusul axial-loc de întălnire a crestelor

Triradiusul palmar este modificat în anomalii cromosomiale.

-Trisomia 21-o singură creastă de flexiune-

-lamburi distale plantare

-brazdă –Simiană-poate fi prezent şi la copii normali sau la cardiopatii congenitale

-Trisomia 18-suprapunerea degetelor

-hipoplazia degetelor

-crestele papilare

-pe 6 degete arcuri sau 1o degete arcuri-prezintă diagnostic sigur

Trisomie 13 -polidactilie postaxială

-deplasarea extremă a triradiusului axial

Deleţiune braţ-18,9,22-pot asigura un diagnostic de mare probabilitate

Alte Trisomii-Sindrom TURNER-scurtarea metacarpianului12 la nou-născut

Creasta –simiană-singur nu are nicio semnificaţie-

4-MALFORMAŢIA MÎINI-

-Menomelie-lipseşte o parte din extremităţi

-Afalangia

-Adactilie

-Acheira

-Hemimelia

-Amelia-

5-CLASIFICAREA MALFORMAŢIILOR IZOLATE

-Deformităţi

-Bradidactilie

-Sindactilia

-Polidactilia

-Contracturi

-Macrodactilia

-Sinostoză carpo-tarsală

-Constrictii în inel

6-PATOLOGIA UNGHIILOR

-ABSENŢA unghiilor

-Sindromul de anonichie-extradactilia

-CULOAREA

-Leuconichie-totală cu alopecie-vitiligo-chiste cutanate

-Culoare cenuşie-Alcaptonuria

-Cheratoză palmară-leuconichia,surditate

-FORMA UNGHIILOR-

-Concave-

-Pachiderma-periostoză

-Pachinichie congenitală-

-HIPOPLAZIA UNGHIILOR-

-Sindromul unghie rotulă

-Sindromul de displazie condro-ectodermală

-Fibromatoza gingivală cu anomalii ale unghiilor

-Hipodentiţie şi disgenezie de unghie

-Colobomă maculară-brchidictilie.

-DISTROFIILE-

-Sindromul de surditate-onichodistrofie-

-Displzie ectodermală-

-Sindromul triho-dento-osos

-Surditate cu dinţi coniforme-

-ARACHNODACTILIA-LUNGIMEA DEGETELOR

-Sindrom Marfan

-Homocistinuria

-Arachnodactilia contractuală

-Artrogripoză

În caz dacă întălnim un sindrom Marfan,să excludem Homocistinura

-POLIDACTILIA—frecvenţa 2,6 %o-

-Preaxială-rară

-Postaxială-cea mai frecventă

-Intermediară-rară

-POLIDACTILIE POSTAXIALĂ O ÎNTĂLNIM-

-Distrofie toracică asfixiantă

-Polidactilie din boala lui Hirshprung

-Sindromul lui Soldino-Noonan

-Sindromul Ellis-Van-Creveld

-Trisomie-13-18

-Sindromul Mc Kusick-Kaufmann

-Polidictilie din Atrezie vaginală-Malformaţii congenitale de cord-

-Sindromul Moon –biedl-Bardot-poate fi şi forma incompletă-doar obezitate-

-SINDACTILIA-

-bilaterală-este de origină genetică

-unilaterală-origină negenetică

-SINDROAME CU SINDACTILII-

-Sindromul lui Poland

-Sindactilii cutanate unilaterale

-BRADIDACTILII-

-Sindromul Turner-trebue căutat la nou-născut-

-ACROCEFALOSINDACTILII-cu sindroame asociate

-Apert

-Voght-Apert-Crouzon

-Carpenter-craniostenoză-fruntea înaltă-malformaţie cardiacă-polidactilie-sindactilie.

-Chotzen-malformaţii craniene moderate-sindactilii 2-3-4

-OLIGODACTILII-reducere longitudinală-se prelungesc radial şi cubital.

OLIGODACTII CUBITALE- cu aplazia cubitală-toate sporadice.

-Thalidomida

-Sindromul Holt-Oram

- -Anemia Fanconi

-Trisomia 18

SINFALANGIILE-modificarea articulaţiilor interfalangiene-

-proximale-cele mai frecvente

-distale-foarte rare

-se asociează cu alte sinostoze-uneori se semnalizează amputaţia falangei 5-

-SINDROAME CU RIGIDITATE MÎNA-PICIOR.

-Campodactilia-despicătura palatină-picior strîmt

-Dizmorfisme digito-tubară

-Deviaţie digitală-

-OSTEOLIZA IDIOPATICĂ-rarefacţie osoasă progresivă-acroosteoliză de tiptarso-carpal cu sau fără nefropatie-

-OSTEOLIZĂ MULTICENTRICĂ-unele apar în-

-hiperparatireoidism

-Sindrom Raynaud

-Artrita reumatoidă-

-CLINODACTILIE ŞI CAMPTODACTILIE-apar rareori şi nu prea sînt ereditare/doar în boala Langdon-Down/

-DEGETUL I MARE-

-Acrocefalosindactilii

-Sindromul Carpenter

-Sindromul Pfeiffer

-Sindrom Larsen

-Sindromul Leri

-Sindromul Rubinstein-Taybi

-Sindromul Waewer

-ADUCŢIA DEGETULUI MARE-trebue căutat

-Hidrocefalia

-Înapoiere mintală

-Hipoplazia mandibulară

-Craniostenoza

-.

13-NECROZE OSOASE ASEPTICE.-INVALIDANTE LA COPIL.

IMPORTANŢA DIAGNOSTICULUI ŞI A TRATAMENTULUI

PRECOCE.-

MOTIVAREA ABORDĂRII-

-Asemănătoare ca natura epi şi apofizelor de-şi mai profunde,sînt procesele de osteomalacie,necrobiozele epifizare,care pot să afecteze şi oasele carpului şi tarsului,precum şi necrobiozele apofizare.Ele provoacă tulburări mai intense,mai précis localizate decît epi şi apofizozele,fiind urmate uneori de sechele ireverzibile,mai ales în locurile supuse unor solicitări pronunţate,cum ar fi corpurile vertebrale,oasele piciorului,colul femoral şi capul femoral-Osteonecrozele aseptice ca-boala lui SCHLATTER-OSGOOD-KOHLER I şi II în general nu crează probleme în sensul sechelelor infirmizante.Dar nerecunoaşterea unor tablouri clinice de necroze aseptice ca-boala lui LEGG-CALVE-PERTHES şi boala lui SCHEAUERMANN afectează segmente osoase al cărui neidentificare repercută asupra calităţii vieţii copilului în perspectivă.Iată de ce medicul de familie are obligaţia profesională să cunoască,să pună în discuţie existenţa acestor afecţiuni.

DISCUŢII-La copii şi adolescenţi se observă următoarele forme clinice-

-Necroza epifizei proximale a femurului-boala lui CALVE-LEGG-PERTHES-/3-16 ani//cea mai gravă formă dintre necroze aseptice

-Epifizonecroză a corpurilor vertebrale şi a discului intervertebral

boala lui SCHEURERMAN-/12-17 ani/

-Apofizionecroză a tibiei-boala lui OSGOOD-SCHLATTER/12-16 ani/

-Necroza osului scafoid-boala lui KOHLER I-II-/3-8 ani/

Din punct de vedre FIZIO-PATOLOGIC-dacă dintr-o cauză oarecare apare o soluţie de continuitate a apofizei osoase sau a metafizei,ţesutul cartilaginous proliferează în spaţiul astfel creat,spărgînd la rîndul lui spongioasă.În cursul anilor ce urmează este dominat de un process de reconstrucţie a spongiozei,cartilagul fiind supus unui process de calcificare,la fel ca la osificarea encondrală normală,de unde opacitatea intensă în timpul fazei de vindecare.Suprafaţa cartilagnoasă a epifizelor şi metafizelor rămîne intactă în tot cursul acestui proces.Spaţiul articular apare lărgit pe radiografie,deoarece nucleul osos radioopac este ratatinat.

REFERINŢE CLINICE-Cel mai important şi cel mai grav process de osteomalacie se consideră OSTEOCONDROZA DEFORMANTĂ COXALĂ IUVENILĂ-boala lui PERTHES.

La patogenia ei participă pe de o parte o rezistenţă epifizară scăzută predispozantă,pe de altă parte factori de realizare ca-fracturi inedite,microtraumatisme mecanice repetate,focare osteomielitice în epifiză/uneori în cadrul infecţiilor bacteriene sistemice/

O rezistenţă epifizară scăzută primitivă intervine mai ales în acele situaţii cînd boala PERTHES debutează la copilul mic între 2-6 an/5% din cazuri/-Cu prioritate boala PERTHES se localizează la nivelul capului, femoral,în caz de luxaţie sau subluxaţie congenitală a articulaţiei şoldului.

În general debutul este insidios-copilul şcioapătează din cînd în cînd şi acuză uneori dureri,de cele mai multe ori la nivelul articulaţiei genunchiului.Nu este prezent niciun semn clinic sau biologic de inflamaţie.

Examenul clinic obiectiv evidenţiează limitarea mişcărilor,mai ales a abducţiei şi a rotaţiei externe şi interne a articulaţiei coxo-femorale.După 3-4 luni copilul prezintă un mers legănat./mers de raţă/Durerile la nivelul segmentului afectat devin tot mai accentuate mai ales la mers pe jos.

În fazele mai avansate apare o hipotrofie musculară/circumferinţa coapsei este diminuat/

PREZENTAREA CAZULUI-

Copilul C.I. în vîrsta de 4 ani din comuna ARDUD se prezintă la serviciul nostrum pentru următoarele motive-

-În urma unui traumatism suferit la grădiniţă cu 3-4 luni ,părinţii au observat că copilul î-şi menjează piciorul drept,acuză dureri la mers,iar de 3-4 luni prezintă un mers legănat.

-În antecedentele personale şi heredocolaterale nu este nimic deosebit de semnalat.

-La examenul obiectiv semnalăm următoarele modificări-

-mers şchiopătat pe partea dreaptă

-dureri pronunţate în segmentul afectat

-piciorul drept este mai scurt decît piciorul stg cu 3 cm

-se semnalează o hipotrofie musculară la dreaptă

-mişcările de abducţie şi rotaţie internă şi externă la nivelul

articulaţiei coxo-femorale dreaptă sunt limitate.

RADIOLOGIC-se evidenţiează următoarele modificări-

-se observă modificări structurale pronunţate la nivelul capului femoral drept

-aspect neomogen al epifizei al zonei de creştere a opacităţii,alternînd cu zone de resorbţie prin osteonecroză

-spaţiul articular coxo-femoral este lărgit

-capul femoral este turtit şi prezintă o structură polichistică

-gîtul femorului este drept t

Privind EVOLUŢIA RADIOLOGICĂ a bolii se pot face următoarele precizări-

-afecţiunea debutează din punct de vedere radiologic cu modificări structurale

-nucleul de creştere a capului femoral,prezintă o structură neomogenă din cauza focarelor de osteonecroză,conturul însă este păstrat

-în fazele mai avansate microfocarele de necroză se prăbuşesc din cauza sarcinilor mecanice şi a rezistenşei scăzute,avînd consecinţa directă turtirea capului femoral

-zona de creştere apare neregulată şi şters conturată,uneori în formă liniară condensată din cauza trabeculelor osoase comprimate

-în fază de vindecare apare un proces de restructurare osoasă,care tinde să reia forma iniţială a capului femoral prezentînd o tendinţă accentuată de vindecare

-în caz dacă deformările au fost semnificative sau grave şi trament necorespunzător,se instalează tabloul unei artroză deformantă a şoldului.FIG-Nr-1-după

-DUPĂ CAFFEY-COXA PLANA-

Cu toate că întălnim doar cazuri sporadice de tuberculoză osteo-articulară,totuşi elementul de diferenţiere cu coxită t.b.c.se impune-DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CU COXITĂ TUBERCULOASĂ.

CLINIC-RADIOLOG	COXITA TBC	BOALA PERTHES
-vîrsta de predilecţie	3-10 ani	6-14 ani
-sex	fără deosebire	de 6-10 ori mai frecvent la băieţi
-debut	insidios ,subfebril	insidios,afebril
-dureri	uneori intermitent	uneori intermitent
-şchiopătatul	prezent	prezent
-atrofia musculară	++	+
-limitarea mobilităţii	prezent	prezent
-testul la tuberculina	pozitiv	Negative
-V.S.H.	accelerată	normală
-hemograma	rar modificată	normală
-primele semen radiolo	4-5 săptămîni	4-5 săptămîni
-osteoporoza	++	+
-spaţiul articular	redus în stadiu tardiv	dilatat-cartilagiu păstra
-cavitatea cotiloidă	deseori afectată	intactă
-capul femoral	deformaţii intinse	formă de –ciupercă-
-distrucţia osoasă	foarte intensă	redusă,reparabilă-3-4 ani
-durata	ani,pînă la decenii	3-4 ani
-recidive	frecvent	Fără
-pericol de luxaţie coxo	mare	Deloc
-evoluţie	deformaţiuni grave	v.indecare totală ¾

O altă formă cu potential infirmizant al osteo-necrozelor aseptice este considerat boala lui SCHEUERMANN-/Discopatie iuvenilă sau Cifoza dorsală iuvenilă./În practica nostră am întălnit numeroase cazuri şi putem afirma că precizarea diagnosticului de prezumpţie aparţine în primul rînd medicului de familie sau medicului pediatru.Confirmarea diagnosticului şi actul terapeutic cade în competenţa specialistului ortoped-Adică revin şi accentuez că primul eşalon la care se decide soarta copilului este cea de bază-

Prezint pe scurt cele mei importante repere clinice de orientare-

-Afecţiunea poate avea un debut şi evoluţie asimptomatică,mult timp.-

-Frecvenţa este mai mare la copii înalţi cu vîrsta intr 10-16 ani,

în egală mşsură la fete şi băieţi.

-Primul semn de evidenţiere clinică poate fi socotită-o durere care apare la percuţia coloanei lombo-dorsale

-Coloana dorsală devine treptat tot mai rigidă

-Copilul este incapabil să producă hiperextensia coloanei

-Mai tîrziu se produce o –Cifoză dorsală-cu o lordoză compensatorie cervicală sau lombară.

-Pe segmentul afectat se poate produce o spondiloză timpurie

-Durerile nocturne,matinale şi la efort apar în general cînd tabloul clinic este consolidat-

-Din punct de vedere al patogenezei-se produce o perturbare în procesul de osificare a lamelelor inferioare şi superioare a vertebrelor producînd destrucţia corpului vertebral în formă de –triunghi-FIG.Nr-2

-

CIFOSCOLIOZĂ-FORMĂ CLINICĂ SEVERĂ

-CIFOZA IUVENILĂ-DUPĂ SHIRKEY

-CONCLUZII-

1-Formele severă de osteonecroze aseptice-forme invalidante debuteză în marea majoritate a cazurilor la vîrsta de copil sau adolescent.

2-Boala lui LEGG-CALVE-PERTHES,/Osteocondroză deformantă coxală iuvenilă/se consideră forma cea mai gravă de osteonecroză aseptică,care este urmat de boala lui SCHEURMANN/Cifoza dorsală a adolescentului/ca gravitate şi sechele infirmizate reziduale în caz de nedepistare sau netratare în faza terapeutică utilă.

3-Prognosticul acestor afecţiuni privind stările sechelare sînt imprevizibile,mai ales în cazuri de depistare tardivă,influenţînd calitatea vieţii bolnavului pe toată durata a existenţei sale.

4-Responsabilitatea cea mai mare în privinţa procesului de depistare timpurie şi indrumarea copilului la un serviciu de specialitate, o are medicul de familie,medicul pediatru-adică primul eşalon în asistenţa copilului.Confirmarea diagnosticului şi tratamentul adecvat cade în competinţa specialistului ortoped.

5-Scopul lucrării de faţă este atenţionarea practicianului asupra simptomatologiei de debut al acestor afecţiuni şi metodologia precizării diagnosticului de prezumpţie.

-BIBLIOGRAFIE-

1-EYRING.E.J.-BJORSON. D.R.-Early diagnostic and prognosis signs in

Legg-Calve-Perthes disease-/Ediţia BARNETT/Amer.J.Roentgen 93-382

1965-

2-BARNETT.H.-Pediatrics-15 edition-p+0aina-1741-1742-

APPLETON-CENTURY-CROFTS-New-York

3-CAFFEY.J.-Pediatric X-Ray Diagnosis-pagina 1151-1160-

Year Book Medical Publihers Incorporated-Chicago-

4-RUSESCU.A,-BALABAN.I:-POPESCU V:-

Diagnostic Clinic şi Radiologic în Pediatrie-vol III.pagina -1144-1146

Editura didactică şi pedagogică-bucureşti -1967-

5-SHIRKEY.H.-Pediatric Therapy-

THE C.V.MOSBY COMPANY-Saint-Louis-1975-pagina-1152-1153

6-SCHMID.F.-WEBER.G.Rontgendiagnostic im kindesalter.pagina-90-118

VERLAG VON J.F.BERGMANN-1955-Munchen-

7-NELSON.W.-Textbook of Pediatrics-pagina-1382-1383

W.B.SAUNDERS COMPANY-PHILADELPHIA-LONDON-1964

8-PETENYI.G.-Gyermekgyogyaszat-pagina-655-

Muvelt Nep-Kiado-Budapest-1956-

Iconografia-Perthes-Barnet-1740Caffey 1160-

Iconografie-Scheuarmann-Shirkey-1152-ne

14-SEMNIFICAŢIE CLINICĂ A ANOMALIILOR VEZICULARE.

Z

-REZUMAT-

Anomaliile de formă ale colecistului la copii întălnite la examenul colcistografic pot fi simple curiozităţi anatomice,fără suferinţă clinică sau dimpotriva pot avea o consecinţă patologică realizînd în special-sindroame funcţionale veziculare-/dischinezii/ care au particularitatea că sînt foarte rezistente la tratamentul medical./FIG-Nr-/Ele se pot manifesta şi ca sindroame infecţioase

veziculare/colecistite,angiocolecistite subacute/

Dilema practicianului pediatru este în condiţii de evidenţiere a modificărilor malformative la ecografie abdominală-tot mai des efectuate se pun în evidenţă anomalii veziculare care pot fi-

-fără simptome clinice sesizabile

-sau cu acuze digestive,dureri abdominale cu caracter recidivant

Conform studiului nostru cele asimptomatice nu necesită tratament medical-nu se impun regimuri obositoare sau chiar chinuitoare pentru copil cu tota consecinţele privind dezvoltarea somatică a unui organism în creştere.

Privind atitudinea noastre în cazurile cu suferinţă digestivă chiar minore să fie explorările căilor biliare extrahepatice trebuesc continuate la un serviciu de specialitate de gastro-enterologie infantilă

Pe aceste fonduri malformative cu timpul/adolescent sau adult/se pot desvolta tablouri diferite de suferinţă biliară,ca atare aceste malformaţii trebuesc ţinute în evidenţă de medicul de familie.

-ISTORIC-

Colecistografia a intrat în practică în patologia infantilă de scurt timp.Prima colecistografie orală a fost efectuată de WEBER în anul 1927,HARRUS şi CAFFEY în 1953 fac un studiu asupra aspectului colecistografic,al dischineziilor biliare la copii.Lucrările lui ULIN;FISCHER;MELHIOR au în bogăţit literatura pediatrică în probleme angiocolecistopatiilor la copil, şi rolul colangio-colecistogarafiei în diagnosticul suferinţei biliare..

Achiziţiile recente în radiologia biliară ca –arteriografia selectivă hepatică-,colangiografia transhepatică,colangiografia retrogradă pe cale transduodenală din cauza technicilor nepracticabile la copil nu au cucerit teren în practică pediatrică.

-DISCUŢII-

Deşi există controverse şi incertitudini în privinţa potenţialului patogen al malformaţiilor veziculare,literatura din ultimii ani le acordă o mai mare importanţă ca în trecut,considerîn-le condiţii favorizante ale unor dischinezii,colecistite,angiocolecistite,etcFapt subliniat şi de observaţiile noastre,pe marginea celor 213 cauri studiate pentru suferinţă abdominală cronică,la copii examinaţi.

Numărul anomaliilor creşte cu numărul ecografiilor şi colecistografiilor la copii.Pînă cind la adulţi anomaliile de formă sînt create şi favorizate de viscero-veziculoptoză,periviscerită,litiază-la copii,marea majoritate a anomaliilor de formă sînt congenitale.

În patologia infantilă unde numai în cazuri rare prezintă suferinţa biliară-semne clinice de organospecificitate-cu toate că aceste malformaţii nu se evidenţieză prin simptome clinice imediate,alarmante,dar printro dichinezie asociată participă la declanşarea unor procese de indigestie trenantă,pe de o parte,iar pe de altă parte pe acest teren malformativ se pot grefa procese inflamatorii,calcuoase, şi modificări funcţionale corelative cu organe vecine,

Referitor la decelarea anomaliilor veziculare şi ale căilor biliare extrahepatice,orientarea preocupărilor noastre în spre vîrstele tinere,a urmărit şi scopul practic de a căuta relaţiile fizio-patologice intre aceste afecţiuni malformative şi complicaţiile grefate pe acest fond,de la vîrsta de copil pînă la vîrsta de adult.

Variaţiile morfologice,fiziologice ale vezizicii biliare la la copii ,nu trebuesc confundate cu anomaliile de desvoltare,de situaţie etc/MÎRZAEV/

Studiul colecistgrafic/confruntat cu piesele operatoare sau necropsice/a putut permite să se pună în evidenţă anomaliiile de formă privind dispoziţia interioară şi exterioară,ANOMALIILE DE CALIBRU şi ANOMALIILE DE POZIŢIE,-Una dintre malformaţiile mai importante şi frecvente constă în prezenţa unor pereţi despărţitori/sau septali/ în interiorul veziculei.Aceşti pereţi orientaţi longitudinali,transversali,sau oblic,cînd sînt hipertrofiaţi,pot reakliza adevărate supape care jenează funcţia veziculei biliare.În mod obişnuit însă sînt de de mărime redusă,şi localizaţi la nivelul infundibulo-cistic.

colic.

Forma veziculei biliare este frecvent modificată de prezenţa unor septuri sau pereţi despărţitori,care dau aspectul unor false cavităţi diverticulare.

Eorma cea mai des întălnită este vezicula în formă de unghiţă sau în boneta frigiană.În acest caz vezicula prezeintă o plicătură sau unperte despărţitor situat aproape de fundul ei.fig 51-Aceste plicături se datoresc cudării veziculei în urma desvoltării inegale,dintr vezicula embriologică şi patul hepatic..Uneori se constată pe lîngă aceşti pereşi despărţitori,situaţil la fundul veziculei un alt perete dispus către infundibul,care realizează aspete ale formei de veziculă în haltere.

În afară acestor pereţi transversali se mai pot întăni şi pereşi logitudinali,adică paralelli cu axul veziculei.Aceste septuri logitudinali,imprimă veziculei diferite forme-veziculă bilobată,vezică dublă

Diverticuli veziculari adevăraţi apar ca nişte pungi,constituite din toate straturile histologice veziculare,care comunică cu cavitatea veziculară,printr-un canal ingust numit gîtul diverticulului.fig 52-Examenul colangio-colecistografic pune în majoritatea cazurilor în evidenşă przenţa acestor diverticului.Localizarea lor poate fi pe fundul veziculei,mai rar pe corpul ,i in regiunea infundibulo-colo-cisticăEi apar sub forma unor opacităţi paraveziculare,separate de opacitatea veziculară prntr-un gît mai larg sau mai ingust.Examenul radiografic de faţă şi d profil este obligatiriu.În mod obişnuit insă sînt de mărime redusă şi localizaţi infundibulo-colic.Forma veziculei biliareeste frecvent modificată de prezenţa unor septuri sau pereţi despărţitori,care dau sapectul unor false cavităţi diverticulararőÎn mod obişnuit insă sînt de mărime redusă şi localizaţi infundibulo-colic.Forma veziculei biliareeste frecvent modificată de prezenţa unor septuri sau pereţi despărţitori,care dau sapectul unor false cavităţi diverticulare.

FIG.Nr-1Copilul S.I. de 6 ani-Colecistografie cu Razebyl,în ortostatism.

FIG-a-vezica biliară hipotonă,cu polul inferior situat în dreptul vertebrei L5,opacifiată mai intens în 1/3 distală cu o cudură suprafundică

Fig-b-după prînzul Boyden,la 45 de minute evacuarea accelerată,în dreptul cudurii apare o bandă transparentă.DIAGNOSTIC CLINIC-Infecţie biliară

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Vezică biliară cudată cu diskinezie

veziculară hiperkinetică.

FIG.Nr-2Bolnavul A.G în vîrsta de 23 ani suferind de ulcer duodenal cronic de la vîrsta de 11 ani.

Cu ocazia unei reacutizări a simptomatologiei clinice s-a efectuatun examen baritat gastrointestinal..

La radioscopie se consată un bulb puternic deformat din care la compresiune sub ecran apare un traiect baritat spre dreaptă.

Culcat în procubit şi decubit se opacifiează1/2 proximală a canalului coledoc,canalul hepatic comun,şi parţial canalele hepatice stîng şi drept şi canalul cistic.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Ulcer duodenal cronic perforat în coledoc/confirmat intraoperator.

Fig-a Fig-b-

FIG.Nr-3

F.M. de 18 ani,de sex feminin,cu dureri abdominale cu dureri abdominale recidivanta de la vîrsta copilăriei.

Colecistografie intravenoasă cu Pobilan 6o %.

FIG-a-Radigrafia efectuată la 12o de minute după administrarea substanţei de contrast.sînt opacifiate-canalul hepatic comun,coledocul,canalul cistic şi vezica biliară.Vezica biliară este fixată la dreaptă,este vermiformă,cudat în formă de tirbuşon.

FIG.-b-Cu 45 de minute după prînzul Boyden,contracţie minimă,vezica menţinîndu-şi forma şi poziţia iniţială

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Pericolecistită.

DIAGNOSTIC CLINIC-Colecistită cronică necalculoasă cu debut la vîrsta

copilăriei.Menţionăm că colecistografiile per os cu Razebyl au fost negative în repetate rînduri.

FIG.Nr-4

D.E. de 8 ANI.

-Examinare radiologică simultană a tubului digestiv.

Colecistografie pozitivă.Vezica biliară piriformă omogen opacifiată

.După Boyden la 45 de minute contracţie bună.infundibul vezicular spastic

FIG.Nr-5-

Examinare radiologică simultană a tubului digestiv.

FIG-a-Colecistografie pozitivă.Vezica biliară vermiformă uşor contractată,este intens opacifiată.Imaginea addiţională fundică micşorată faţă de volumul iniţial şi mai palid opacifiată decît corpul vezicular.

DIAGNOSTIC CLINIC-Sindrom dispeptic duodenal.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Diverticul fundic vezicular-cu diskinezie veziculară hipertonă.

-

FIG.Nr-6-

M.O. de 16 ani.

Colecistgrafie peroerală cu Razebyl.

Clecistografie pozitivă.Vezica biliară piriformă,hipertonă,intens şi omogenopacifiată.În regiunea infundibulo-cistică se constată un plus de umplere,aproape rotundă cu linie bine conturată de mărime 4x4 mm.

FIG.Nr-7-

L.S. de 9 ani.

Colecistgrafie per orală cu Razebyl..

Colecistografie pozitivă.Vezica biliară hipotonă cu polul inferior la marginea superioară dreaptă a lui L 5,fiind situată parţial prevertebral./Fig-a-

După Boyden la 3o de minute tonicitatea vezicii biliare mărită,efortul contractil vizibil fără a se produce evacuare./Fig-b-

La 12o de minute după prînzul Boyden evacuare moderată vezica biliară se reduce la aproximativ 3o% din volumul iniţial.DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Diskinezie veziculară hipotonă-hipokinetică.

EXAMINARE RADIOLOGICĂ SIMULTANĂ –DICHINEZII BILIARE HIPOTONE.

-