PAGINA PRACTICIANULUI
PEDIATRU
1-ABCESUL LATERO-CERVICAL
PROFUND-ABCESUL RETROFERINGEAN-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC
2-PROBLEME
ACTUALE A DEONTOLOGIEI MEDICALE
3-DIFICULTĂŢI
DE DIAGNOSTIC ĪN APENDICITA ACUTĂ LA COPII.
4-IMPORTANŢA
DIAGNOSTICULUI PRECOCE ĪN NEUROBLASTOM-
5-RETRACŢIE DE QUADRICEPS LA COPIL.
6-CĪTEVA CONSIDERENTE DESPRE ATITUDINEA
SOCIETĂŢII
FAŢĂ DE CORPUL MEDICAL.
7- DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC
ĪN ABCESUL PERIRENAL-
8-RETENŢIE ACUTĂ DE URINĂ
COMPLETĂ PRIN HEMATOCOLPOS
9-ROLUL DIATEZEI LIMFATICE ĪN PATOLOGIA INELULUI WALDAYER
1o--STUDIUL CLINICO-STATISTIC A 153 DE
CAZURI DE BOALA LEINER
11-ROLUL ŞI LOCUL ACTUAL AL
EXAMINĂRILOR PARACLINICE
12-MĪNA ĪN PATOLOGIA GENETICĂ A COPILULUI-
13-NECROZE OSOASE ASEPTICE.-INVALIDANTE LA COPII
14-SEMNIFICAŢIE CLINICĂ A
ANOMALIILOR VEZICULARE.
.
1-ABCESUL LATERO-CERVICAL
PROFUND-ABCESUL RETROFERINGEAN-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC
Dr.BAUER ADALBERT-
Medic primar pediatru
Doctor īn medicină
Abstract: Although the abscess of retropharynx and the
profound cervical area have a characteristic simptomatology, often not
recognized, a simple inspection of one objective clinical examination being
insufficient. Not tracking down the affections, or an erroneus diagnosis, may
have negative consequences, these being the reason to debate them.
Key words: abscess of retropharynx, profound cervical
abscess.
Rezumat: Cu toate că abcesul retrofaringian şi abcesul latero-cervical
profund au o simptomatologie caracteristică, de multe ori nu sunt
recunoscute, o inspecţie simplă la examenul clinic obiectiv nefiind
suficientă. Nedepistarea afecţiunilor sau diagnosticul eronat pot
avea consecinţe nefaste, acesta fiind motivul punerii lor īn
discuţie.
Cuvinte cheie: abcesul retrofaringian, abcesul latero-cervical
profund.
Voi trata aceste
două entităţi separat, findcă ele prezintă
particularităţi de vārstă privind simptomele clinice şi
evoluţia.
Abcesul
retrofaringian
Mascat adesea de
simptomele corizei, adenoiditei cauzale, sau de cele ale otitei sau
bronhopneumoniei la un sugar sau copil antepreşcolar, debutul abcesului
retrofaringian poate trece neobservat, fapt care ne obligă să
controlăm cu multă atenţie peretele posterior al faringelui.
Abcesul
retrofarinian este adenoflegmonul ganglionilor Gilette, situaţi īn
ţesutul celular al spaţiului prevertebral.
Etiologie
Cauza
determinantă a abcesului retrofaringian o constituie rinitele şi
adenoiditele acute banale ale primei copilării. Cauzele favorizante sunt:
rezistenţa scăzută a organismului la sugar, alimentaţia
incorectă, frigul, mediul epidemic.
Agentul patogen este de obicei streptococcul sau pneumococcul. Se
īntālneşte mai des īn primii doi ani de viaţă.
Abcesul
retrofaringean poate fi suspectat cānd copilul, de cele mai multe ori febril,
după ce trage de cāteva ori la piept sau din biberon, refuză
māncarea, laptele refulează din cauza disfagiei, apoi īşi face
apariţia un zgomot respirator caracteristic: tiraj, stridor faringian,
uneori şi cornaj inconstant, īnsoţit de raluri buloase. Copilul cānd
plānge are vocea nazonată, crocănitul de cioară. Redoarea
cefei la hiperextensie, īmpreună cu febra, pot să ducă la un
diagnostic eronat de meningită. Respiraţia este dificilă, uneori
cu accese de asfixie şi cianozare.
Diagnosticul va fi
confirmat prin palpare: o proeminenţă de forma unei hemisfere,
situată pe peretele posterior, pe linia mediană, sau deseori ceva mai
lateral. Palparea ne informează īn acelaşi timp şi asupra
consistenţei tumorii (dacă este colectată). Bombarea mai
accentuată a unei tumori situate mai sus, poate fi recunoscută chiar
şi numai cu ajutorul inspecţiei. Uneori mai este prezentă
şi o tumefacţie exterioară pe marginea posterioară a
sternocleidomastoidianului. Situarea joasă a abcesului pe peretele
posterior al hipofaringelui face dificilă punerea īn evidenţă la
bucofaringoscopie, necesitānd examenul cu oglinda sau directoscopia. Alt
simptom la fel de timpuriu este torticolisul, contractura care nu permite
mobilizarea capului copilului, putānd fi confundată cu adenopatia
laterocervicală. Īn cazuri mai severe, īn paralel cu simptomatologia
locală, starea generală se alterează, furnizīnd tabloul unei
stări toxico-septice.
Abcesul
retrofaringian poate fi confundat, mai ales dacă este situat la nivelul
hipofaringelui, datorită importantelor tulburări respiratorii, cu
toate laringopatiile dispneizante ale sugarului sau copilului mic, ca:
laringita subglotică edematoasă, laringotraheita fibrinoasă,
crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpi străini laringieni, stridorul
congenital, etc.
Tratamentul este
complex, dar īn primul rānd chirurgical. Pānă la colectare, conduita poate
fi de expectativă. De multe ori adenitele regresează spontan.
După colectare, avānd senzaţia de fluctuaţie netă, se va
proceda la incizie.
Abcesul
laterocervical profund
Are o
incidenţă crescută la copilul şcolar, īn general prin
mecanism de extindere al unui proces infecţios peritonsilar, la copii cu
imunitate deficitară. Este caracterizat de predominenţa fenomenelor
cervicale faţă de cele faringiene şi debutează prin
simptomele afecţiunii cauzale: disfagie şi odinofagie intense,
febră de tip septic şi stare generală alterată. Īn general
apare după o amigdalită acută, formă clinică
septică, sau īn cursul bolilor infecţioase anergizante, flegmon
periamigdalian nedepistat, etc.
Simptomele clinice
generale se amendează treptat, făcānd loc simptomatologiei de
localizare ganglionară laterocervicală, manifestată prin
torticolis determinat de contractura sternocleidomastoidianului supraiacent
colecţiei purulente şi īnsoţit de durere şi īmpăstare
de-a lungul muşchiului, cu tumefacţia dureroasă a regiunii
retro- şi subangulo-mandibulară.
Evoluţia adenoflegmonului
laterocervical profund este de obicei torpidă, fără
tendinţă la deschidere spontană, puroiul din profunzime
făcāndu-şi cu greu drum către tegumentele cervicale, īnainte sau
īnapoia sternocleidomastoidianului, şi doar excepţional către
peretele lateral. Colecţia rămasă nedrenată devine sursa
unor complicaţii extrem de grave, ca tromboflebita jugularei cu
septicopiemie, mediastinită, metastaze pleuropulmonare, ulcerarea
pereţilor, hemoragii masive şi repetate, adesea mortale. După
Barnett, abcesul mediastinal, sau paraesofagian, este produs īn marea
majoritate a cazurilor de abcesul retrofaringian sau latero-cervical, prin
drenarea puroiului īn cutia toracică.
Diagnosticul
abcesului laterocervical profund este dificil, atāt īn privinţa
precizării afecţiunii īnsăşi, cāt şi a cauzelor ei.
Adenoflegmonul
laterocervical profund va fi incizat pe cale externă, īnaintea sau īnapoia
sternocleidomastoidianului, după localizarea tumefecţiei maxime;
antibioticoterapia desigur nu poate lipsi din arsenalul terapeutic.
Prezentarea cazurilor
Obs.nr 1: Sugarul
F.O. de nouă luni din mediul rural, a fost internat la secţia de boli
contagioase cu suspiciunea de meningită purulentă, prezentānd
poziţia de hiperextensie, hiperpirexie, stare generală alterată
cu aspect toxico-septic, redoarea cefei, vărsături la orice
tentativă de alimentaţie. După efectuarea puncţiei lombare
şi examenul lichidului cefalorahidian, se infirmă diagnosticul de
meningită şi se solicită consult interdisciplinar de pediatrie
şi ORL. De comun acord cu medicul specialist ORL am stabilit diagnosticul
de adeno-etmoidită acută supurată, suspect bacteriemie, şi
am instituit un tratament antiinfecţios cu antibiotice cu spectru larg.
Starea sugarului rămāne neschimbată, motiv pentru care
părinţii solicită internarea la un eşalon superior.
După 24 de ore obţinem prima informaţie asupra diagnosticului
stabilit: abces retrofaringian, stare septică. Nu ne-a rămas altceva
decāt să analizăm greşelile sau omisiunile noastre legate de
acest caz, după cum urmează:
-lipsa de
experienţă, fiind primul caz grav, şi cunoştinţe
teoretice lacunare
-incidenţa
rară īn patologia copilului, care ne determină să ne gīndim la
prezumpţii mai accesibile: adenoidite, amigdalite, etmoidite, sinuzite,
etc.
-o simplă
inspecţie a peretelui posterior al faringelui nu ajută la stabilirea
diagnosticului, palparea fiind esenţială
-interpretarea
incorectă a unor date anamnestice: nu am evaluat tratamentul timp de 1
săptămānă cu antibiotice; primul simptom a fost disfagia, cu
incapacitatea de a īnghiţi alimente solide, ulterior şi lichide;
pseudo-redoarea cefei a fost cauzată de un proces faringian; prezenţa
stridorului faringean cu caractere particulare
-clarificarea
porţii de intrare a septicemiei
Obs. nr.2: copil
şcolar, de opt ani, de sex masculin a fost prezentat la serviciul nostru
pentru următoarele motive: īn urmă cu două săptămāni
copilul a suferit de o amigdalită acută pultacee tratată cu
amoxicilină+acid clavulanic timp de patru zile, după tratamentul
aplicat se notează o ameliorare a tabloului de fond, īnsă nu şi
vindecare, copilul īn continuare prezintă subfebrilităţi, este
adinamic, apatic, transpiră, are apetit scăzut. După patru
săptămāni de evoluţie subitrantă, reapare febra la valori
de 39-40 de grade, fără simptome clinice de localizare, şi īn
următoarele 3-4 zile cu caracter septic.
Am etichetat cazul
ca o bacteriemie sau septicemie cu poartă de intrare amigdaliană,
instalată după un tratament inadecvat al amigdalitei.
Antibioticoterapia de prima alegere a rămas ineficientă,
īntreţinānd o stare de incertitudine privind diagnosticul.
Primul simptom
care a apărut a fost durerea la deglutiţie, la orice tentativă
de alimentaţie, cu localizare prioritară īn treimea inferioară a
regiunii cervicale. Acest simptom a fost succedat de alte simptome locale īn
următoarea ordine cronologică, la un interval de 3-4 zile: torticolis
drept cu caracter permanent foarte dureros; la palparea mai profundă al
regiunii cervivale īn partea anterioară a strenocleidomastoidianului se
simte o induraţie foarte
dureroasă pe planuri anatomice profunde; īn final apare un edem local cu
localizare suprasternală.
Coroborānd
elementele clinice am stabilit diagnosticul de abces laterocervical drept
profund, cu stare septică, confirmat şi soluţionat chirurgical.
Concluzii
1-Abcesul
retrofaringian şi abcesul laterocervical profund sunt două
afecţiuni rare, dar care īn cazul nedepistării īn timp util pot avea
consecinţe grave.
2-La sugar şi
copilul antepreşcolar abcesul retrofaringean apare īn general după
adonoidite acute supurate, mai ales la copii cu diateză limfatică.
3-Simptomele se
instalează după cum urmează:
-sindrom
infecţios marcat
-disfagia/refuzul
alimentelor solide şi cele lichide ulterior
-stridorul
faringean
-pseudoredoarea
cefei
-stare
generală profund alterată
4-Abcesul
laterocervical profund este apanajul copilului şcolar şi
adolescentului, urmānd unor amigdalite incorect tratate, mai ales la copii cu
imundeficienţe, sinuzite, etc.
5-Semnele de
debut:
-febră de tip
septic
-torticolis de
partea afectată, cu caracter constant
-induraţia
ţesuturilor profunde anterioare sau posterioare ale muşchiului
sternocleidomastoidian
-infiltraţia
edematoasă al regiunii suprasternale īn fazele mai avansate ale bolii.
Referinţe
1. Dittmer A.
Pediatrische Diagnoze und Differentialdiagnose, Leipzig, VEB, Georg Thieme, 622
2. Shirkey H.
Pediatric Therapy, Saint-Louis, The C.V.Mosby Company, 1975;629
3. Nelson WE.
Texbook of Pediatrics, Philadelphia,
W.B.Saunders Company, 1964;810
4. Păunescu
C. Oto-rino-laringologie pediatrică, Bucureşti, Editura Medicală, 168-172
5. Kollar D.
Fűl-Orr-Gege-betegsegek gyemekkorban, Budapest, Medicina
Konyvkiado,168-169
2-PROBLEME ACTUALE A DEONTOLOGIEI
MEDICALE
Autor:
Dr Bauer Adalbert
medic primar pediatru,
doctor īn medicină, SCM Caritas Medica
Deontologia
medicală de astăzi se bazează pe tradiţiile universale
şi autohtone ale medicinei care este prin excelenţă o profesiune
umanitară. Īn decursul istoriei medicinei, cei care s-au angajat să o
practice au acceptat un sacrificiu imens pe care sunt obligaţi să-l
onoreze pānă la capătul vieţii lor, rămānānd fideli omului
bolnav.
Ataşamentul
faţă de cei suferinzi, depăşirea atitudinilor retrograde,
nu odată nihiliste, relevarea condiţiilor sociale şi a marilor
probleme de sănătate publică, realizarea unui pas īnainte īn
cuceririle ştiinţei medicale, au fost obiective de
referinţă ale marilor noştri īnaintaşi. Aceste repere sunt
şi rămān actuale generaţiei medicale de azi şi de māine.
Atitudinea societăţii faţă de
corpul medical
Una din
perspectivele practicii medicale o constituie recunoaşterea şi
păstrarea acestor criterii de neīnlocuit atāt pentru societate īn general
cāt şi pentru breasla noastră īn special.
Capacitatea
profesională şi de cercetare
generaţiei de azi nu poate fi lipsită de elementele valoroase
de etică şi conştiinţă medicală. Asigurarea uni
trai decent al medicilor, crearea bazei materiale pentru activitatea
profesională curentă şi pentru cea de cercetare şi activitate
ştiinţifică (din păcate dorinţe repetate pānă la
saturare, dar numai parţial sau deloc onorate de societate), problematica
extrem de complexă a asistenţei sanitare de astăzi,
reprezintă o serie de priorităţi.
Diminuarea
corupţiei din sistemul sanitar trebuie vizată prioritar īn două
direcţii: modalitatea de ocupare a posturilor scoase la concurs şi īn
general a sistemului de promovare īn ierarhia sanitară şi
corupţia legată de relaţia medicpacient.
Tehnologizarea īn
medicină duce inevitabil la creşterea numărului incidentelor,
accidentelor şi de ce să nu
spunem a erorilor, de aceea accentul trebuie pus pe măsuri
instituţionale de profilaxie (de altfel costisitoare) şi nu pe
culpabilizarea corpului medical. Erare
humanum est trebuie acceptată şi īn profesia medicală,
bineīnţeles fără să fie fatală. Corpul medical din
Romānia nu dispune de organisme de mediere şi accentul este pus pe
pedepsirea medicilor, principiu care persistă şi după 50 de ani,
datorită incompetenţei şi suficienţei politicienilor,
iresponsabilităţii majorităţii mass-media, goana după
senzaţional, cultura generală şi sanitară a populaţiei
manipulată tendenţios īmpotriva corpului medical.
Bineīnţeles
că protecţia drepturilor pacienţilor şi utilizarea
căilor extrajudiciare şi judiciare se impun īn mod prioritar, dar
atitudinea: nu blamaţi doctorii, recompensaţi pacienţii īn caz
de eroare medicală se impune de asemenea fiindcă presiunea pusă
pe corpul medical este şi va fi īn dezavantajul pacienţilor.
Această tendinţă de blamare alibi din partea
societăţii nu s-a īntălnit niciodată īn decursul istoriei
omenirii, fiindcă nu poate nega
nimeni că de o bună periodă de timp societatea aruncă pe
spinarea reţelei sanitare o serie de īnsuficienţe sociale care īi
aparţin,īn loc de propagare a spiritului de sacrificiu de sinceră
dorinţă de a ajuta pe semenii lor.
Ca un reproş
imediat puterile actuale ridică problema parasolvenţei-dar se pune
problema că un medic cu cīştigul şi cu aşa zis
parasolvenţă-n-are posibilitate să cumpere un tratat medical de
circulaţie mondială-sau un medic pensionar se pelindă din punct
de vedere al existenţei matriale pe marginea gropii de 2x1metru.Oare cine
a obligat pe corpul medical la acceptarea parasolveţei,acordīnd salarii de mizerie.Oare nu acuzatori.S-a pus
problema vreodată īn mod oficial, că
īn societăţile drepte, democratice de ce nu există
parasolveţă,răspunsul este clar-renumerarea adecvată a
personalului medical pentru asigurarea unui trai decent.Fiindcă opinia
publică īn fiecare moment este manipulat de statistici de tot
feluri-Demnitatea nostră profesională ne obligă să cerem şi noi clarificare
provenienţei miliardelor īn valută a Băieţilor
Deştepţi-Considerăm că ar fi util intr-o socieate zis
democratică-Dragii nostrii concetăţeni- să nu blamaţi
doctori ,că consumaţi un fapt de imoralitate.Suntem
conştienţi că sunt excepţii de condamnat, dar ele sīnt
rare.Cert este , că nu medicii formează coada īn faţa birourilor
de cercetare privind legalitatea lor. Doar atīt- īn vederea apărării
cauzei nostre umane şi profesionale.Poate că īn viitorul apropiat din
ce īn ce vor fi mai puţini, faţă de cei care puteţi
manifesta nemulţumirea dvs,fiindcă vor pleca din ţară.
Se impune īn mod
imperios dispariţia mentalităţii de tip feudal-privind
atitudinea unori vīrfuri profesionale şi administrative imbibate paralel
cu nivele de subcultură sesizabilă-eliminarea politicianismului de
orice fel īn asistenţa sanitară-Cei dintre noi, cari doresc o
treaptă mai īnaltă pe scara ierarchiei profesională,să
pună mīna pe carte,să se perfecţioneze şi să
ingrijească cu demnitate şi spirit de responsabilitate
profesională pe bolnavii lor.
Este cazul să
solicităm insistent din partea statului un respect individualizat şi
bine meritat pentru persoanele cu īnaltă calificare care se reflecte īn statutul lor social.Nu
acceptăm să fim blamaţi de cei cu reavoinţă şi cu
Două clase de şcoală de DANS-
Nevoia de a
revizui CODUL ETIC a apărut după aderarea Romīniei la Uniunea
Europeană.Acest cod formulează standardele obligatorii pentru membri
Colegiului Medicilor din Romīnia.
DESPRE
ACTIVITĂŢI PARAMEDICALE-VINDECĂTORII
Ne referim la
categoria vrăjitoarelor,sarlatanilor,vindecătorilor de tot
feluri-popularizate de mass media,frecventate chiar de oameni de vīrf
Legat de
activitatea lor nu am remarcat nicio admolestare, nu aminteşte nimeni de parasolvenţă,-nemaivorbind
de legalitatea funcţionării lor-de erorile lor privind temporizarea
unor afecţiuni grave nu o dată cu un final dramatic.
STIMAŢI COLEGI, TOATE ACESTEA ĪN EUROPA UNITĂ
CONŞTIINŢA
ŞI PROFESIUNEA MEDICALĂ-
Apărută
īncă din cele mai vechi timpuri,legile deontologiei medicale au fost
intr-o permanentă evoluţie,fiind legete de transformările bazei
şi suprastructurii societătţii.Normele morale fundamentale ale
profesiunii medicale,enunţate īn bună parte īncă de
HIPOCRATE,s-au transmis din generaţie īn generaţie,suferind
īnfluenţa moralei societăţii respective.
Nu poate exista o
etică medicală eternă,după cum nu poate exista nici o
morală cu caracter permanent.Adaptarea generaţiei de astăzi a
corpului medical reclamă o necesitate stringentă pentru două
motive-
1-Pe līngă
păstrarea legilor eticii medicale constituite īn mod istoric,caracterele
general umane ale prescripţiilor
deontologice-conştientizarea,acceptarea a normelor de conduită impuse
din punct de vedere al conduitei profesionale contemporane/de
exemplu-antibioticoterapie
raţională,ştiinţifică,cunoaşterea reacţiilor
adverse a medicamentelor,/farmacovigilenţa/evitarea explorărilor
paraclinice moderne şi costisitoare cīt sīnt ele posibile,respectarea cu
stricteţe a indicaţiilor absolute,relative şi
contraindicaţii prinid intervenţiile chirurgicale,prevenirea
infecţiilor nosocomiale,creare de
relaţii neprincipiale uneori imorale cu reţea farmaceutică
şi altele.
2-Ridicarea la
rangul cuvenit īn societate a prestigiului corpului medical presupune şi
formularea cerinţelor concrete-prin insistenţa către putere, a
tuturor eşaloanelor sanitare pentru
obtinerea bazelor structurale,organizatorice,financiare,legislative,īn vedera asigurării de condiţii materiale īn vederea unei
funcţionări optime şi īn deplină siguranţă a
asistenţei sanitare.Formularea unor exigenţe profesionale calitative,imposibil de realizat īn
condiţii actuale de dotare,pentru corpul medical este neavenită
şi nedreaptă.
CALITĂŢILE
MORALE SUPERIOARE-respectul pentru fiinţa umană,īnţelegerea
şi răbdarea,ataşamentul profund faţă de omul
bolnav,īnaltul simţ de răspundere,alături de o bună
pregătire profesională sīnt inscrise pe calendarul nostru etic de
toate zilele.
Din nefericire
societatea de astăzi,mass media, nu priveşte pe corpul medical ca pe
un element activ,creator-ci īn mod arbitrar promovează concepţia de
profesie de sacrificiu-care trebue să funcţioneze īn condiţii
chiar cu improvizaţii crase,inacceptabile pentru o societate modernă.
Considerăm
regretabil faptul că aproape zilnic suntem exemplificaţi īn mass
media īn sens negativ.De multe ori am pus intrebarea-cei 6 ani de facultate,4-5
ani pentru specializări, perfecţionări ,4-5 ani,calculat din
viaţa noastră,petrecute īnchişi īn spital īn timpul
gărzilor , īnafara programului de muncă-cu nopţi albe-şi
frămīntări ucigătoare pentru salvarea unori fiinţe umane
oare sīnt recunoscute de societate-Care anume categorie socială face acest
sacrificiu imens pentru semenii noştri-Oare pune cineva problema cauzelor
exodului īn masă a medicilor/3-4000 de medici/numai īn ultimul
timp.Resursele umane īn asistenţa sanitară se vor diminua,numeric
şi calitativ chiar īn viitorul apropiat.
Iată de ce
problema deontologiei medicale nu poate fi tratată unilateral,fiindcă
exigenţele formulate doar la adresa corpului medical,fără
sprijinul moral şi material al societăţii,duce inevitabil la
dăstrămarea imaginii profesiei nobile medicale.Marii noştri
inaintaşi au rămas fideli toată viaţa profesiei de medic-Cu
toate că condiţiile istorice şi sociale au suferit o
restucturare imensă dar considerăm că cei care au depus
jurămīntul lui HIPOCRATE trebue să evite paralelismele tentante a
societăţii de astăzi care mai devreme sau mai tīrziu te
īndepărtează de patul bolnavului.
RECUNOAŞTEREA
PERFORMANŢELOR PROFESIONALE
Numeroşi
colegi dintre noi sunt cunoscuţi pentru verticalitatea umană şi
profesională īn activitatea lor de toate zilele.Nu sunt oameni
ieşiţi din comun,dar muncesc mai mult,mai perseverent,mai organizat
şi cu un talent mai notabil pentru profesia de medic-Nu sunt
eroi,savanţi sau cu alte epitete de -tip superman-Pentru aceşti
colegi,pentru munca lor se cuvine o recunoştinţă şi respect
pe care avem obligaţia să ī-i acordăm.Invidia,reavoinţa
faţă de valorile autentice a breaslei noastre,compromi-te imaginea
corpului medical.Japonezi şi angloxaonii manifestă un cult pentru
muncă şi talent. la rīndul nostru avem de īnvăţat de la ei.
DESPE
TECHNICA,CONŞTINŢA ŞI DEPERSONALIZAREA
BOLNAVULUI ĪN
ASISTENŢA SANITARĂ.-
Pentru omul bolnav
technica a creat adevărate uzini de sănătate,īn care
perfecţiunea mecanică,dirijată de o echipă cu o
pregătire medicală complexă şi de un nivel technic
excepţional ajută la salvarea şi readucerea īn stare de
sănătate a celor suferinzi.
Īnsă cu
aceeaşi impetuozitate o altă realitate īşi cere drepturile.Omul
cel care suferă,cel care ni se incredinţează cu toate puterile
lui de ataşare,şi cu toate speranţa pe care o citim īn
ochi.Acest OM- nu poate fi privit ca un obiect care trebue racordat la diverse
aparate,supravegheat mecanic,investigat automat,conectat la staţia de
integrare.Medicul de familie poate fi invidiat pentru relaţiile lui
directe,umane şi de multe ori plină de satisfacţii,fiindcă
el īnţelege cel mai indeaproape pe cei
suferinzi.De multe ori el este primul şi ultimul refugiu al acestor
oameni.
Trebue să
reţinem faptul că technicizarea muncii sanitare nu trebue să
ducă la depersonalizarea acestei
activităţi.
ACTIVITATEA
MEDICALĂ ĪN ECHIPĂ,CONSULTUL MEDICAL , ĪN ECHIPĂ,CONSULTUL
MEDICAL INTERDISCIPLINAR,RESPECTUL INTERCOLEGIAL.
Epoca
eroismului-īn istoria medicinei a trecut cu dispariţia bolilor
infecţioase cu extidere īn masă,a chirurgiilor de campanie din
războaie mondiale,sau un chirurg şi un bisturiu-īn asistenţa
chirurgicală generală.Importanţa perseverări acestor
criterii aproape de un secol este considerat ca o necesitate de neinlocuit īn
practica medicală-Dar īngīmfarea,atitudinea plină de sine şi nu
īn ultimul rīnd-INVIDIA MEDICORUM- sīnt obstacole de multe ori de netrecut īn
aplicarea lor.Pīnă la urma urmei este o cerinţă a
conştiinţei noastre personale-că am epuizat sau nu toate
mijloacele medicale īn vederea salvării unei vieţi
omeneşti.Experienţa şi sfaturile marilor noştri inaintaşi
ne atenţionează că abaterile dela aceste principii īn practică
medicală se plătesc foarte scump.
-MEDICUL ŞI
OPINIA PUBLICĂ-
-Incontestabil
că sănătatea reprezintă,sub raport valoric-UN SUMUM- al
străduinţelor umane.A fi sănătos ,a trăi mult şi
a trăi bine,formează piloni de maximă rezistenţă a
existenţei.
Acest concept,legat
de cea mai scumpă dintre valorile umane,a imprimat medicinii valenţe
proprii.Profesiile şi meşteşugurile se deosebesc mult una de
alta,sub raportul răsunătului afectiv,legate de instinctul de
conservare.
Din acest punct de
vedere,medicii dispun de un statut propriu,de posibilităţi proprii de
acces spre cele mai intime structuri fizice şi
sufleteşti.Ţinănd cont de acest fapt medicul,nu a fost şi
nu va fi nici-cīnd indiferent opiniei publice.Această īl urmăreşte
pas cu pas,īl disecă,īl ţine permanent īn focul concentric al
observaţiei.Cu un spirit de severă luciditate,el este categorisit
deīndată , profesional,uman şi moral.Sīnt doi factori care trag greu
īn balanţă,atunci cīnd este vizată stabilirea reputaţiei
unui medic-pregătirea sa profesională şi increderea pe care
respectivul o inspiră bolnavului.Dacă factorul pregătirii
profesional este determinant īn confecţionarea portretului
medicului,īncrederea īn medicul curant reprezintă pīrghia de
rezistenţă a acestei munci colective de analiză,pe care o
exercită opinia publică comună.
COORDONATELE
PRESTIGIULUI MEDICULUI.-
Īn ultimul timp
prestigiul medicului constitue obiectul unei tot mai intense preocupări
teoretice.Considerăm că faptul este firesc,dat fiind că īn
profesia noastră prestigiul constitue unu-l din instrumentele cu care se
operează,increderea pentru medic
influenţīnd favorabil vindecarea.
Trebue remarcat
īnsă faptul că,īn practică se inregistrează concomitent o
uşoară scădere a importanţei medicului,datorită
inainte de toate interpunerii tot mai insistentă īntre medic şi
pacient,a aparaturii de investigaţie sau terapie,a analizelor-Īn istoria
medicinei īn ordinea cronologică a posibilităţilor de diagnostic
mecanic sau technic au dominat o serie de examinări paramedicale
ca-examenul radiologic-examinările sofisticate de
laborator-ecografia-C.T.etc-Īncet ,īncet şi practicieni s-au acomodat cu
aceste condiţii şi au neglijat bazele milenare a
activităţii medicale/anamneza corectă-examenul obiectiv minuţios-metodologia
formulării diagnosticului etc/
Bolnavii emit deja
pretenţii, īn momentul prezentării lor la consultaţie-după
cum urmează-trimiteţi-mi la raze-să -mi faceţi toate
analizele-să-mi se facă o ecografia să aflu care este starea
organelor mele interne etc.
Īn aceste
condiţii se impune stabilirea locului şi rolului examinărilor
paraclinice.Ierarchizarea acestor examinări,eşalonarea lor in timp,pe
fondul unori scheme ştiinţifice,se impune pentru fiecare practician.
Desigur nu se pune
problema negării avantajelor technicizării medicinei-firească
şi absolut necesară, folosirea tot mai largă,aceea ce oferă
extraordinalul progres al zilelor noastre.Dar trebue să se facă
concomitent cu păstrarea şi consolidarea relaţiei interumane
medic-pacient,relaţiei esenţiale şi condiţie a
reuşitei actului medical.
Nesincronizarea
acestor activităţi medicale pot duce la erori medicale-la originea
cărora pot concura şi alte cauze/aglomeraţia cabinetelor, examen
obiectiv superficial,anamneza incorect efectuată,interpretarea
eronată a unor date paraclinice,lipsa de colaborare
interdisciplinară, etc. Īn condiţiile actuale orice FISURĂ-se
pedepseşte aspru-fie vorba de o eroare individuală sau
colectivă-mai ales intr-o perioadă istorică a medicinei īn care
erorile de orice fel sīnt vīnate de mediul īn care trăim.
Din cele mai vechi
timpuri oamenii au avut tendinţă de a privi cu veneraţie şi
respect pe cei ce reuşau prin īnsuşirile lor,uneori privite ca
supranaturale,să īndepărteze suferinţa omenească,s-o
uşureze sau s-o lecuiească.Acumularea de
cunoştiţe,succesele terapeutice,lărgirea īn extremis a
posibilităţilor de investigaţii paraclinice au consolidat de a
lungul timpurilor străvechi aceste indeletniciri
omeneşti.Generaţia nostră sunt convins că respectă
acest principiu cu convingere.
-AFIRMAREA NOULUI
ĪN ŞTIINŢĂ-
Cunoaşterea
noastră se imbogăţeşte continuu,viaţa de fiecare zi ne
confruntă cu situaţii complexe,grele, pe care predecesorii
noştrii nu le-au bănuit.Societatea īşi sporeşte
exigenţele faţă de noi,iar mijloacele
concepţiile,technicile
pe care le-am stăpănit la un
moment dat nu rezistă īncercărilor,in totalitatea lor.
Credem că
fiecare dintre noi la īnceputul carierei sale a visat să creeze -ceva nou-
pentru lărgirea cunoştinţelor sau a bazelor ştiinţei
medicale.
Dar pentru
majoritate dintre noi-noul-apare sub forma-SALVĂRII UNUI VIEŢI
OMENEŞTI-,un modest succes profesional-totuşi īl dorim şi īn
continuare prin muncă creatoare şi cinstită.
Noul ne apare ca o
necesitate a ieşirii din impas,īl aşteptăm,īl dorim,īl
căutăm,iar uneori se lasă aşteptat.
Noul nu este legat
de funcţia din schemă- de funcţii politico-sociale,şi nici
de localitate,ţine īn primul rīnd de om.-Īn primul rīnd de aptitudini,perseverenţă,tenacitate
, cinstea,respectul nemărginit,
faţă de ştiinţa medicală .-citat de
Acdemician.Prof.Dr.GOLDIŞ GHEORHE-
Lucrarea de
faţă este conceput pe fondul ideilor dascălilor noştri ca-
Acad.Dr.PROF IULIU
HAŢIEGANU.Prof.Dr.PĂUNESCU.I.
Prof.Dr.ANDER.Z.-Academician
Prof.Dr.GOLDIŞ GHERGHE-Prof.Dr.SZENTKIRALYI.I.-Prof.Dr.ALFRED
RUSESCU.-Prof.Dr.KERPEL-FRONIUS.-Prof Dr,C.G CONSTANTINESCU şi culegeri
din literatura cu tematică abordată mai sus
Menţionez
că sintetizarea şi actualizările īm-i aparţin.
3-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ĪN APENDICITA
ACUTĂ LA COPII.
medic primar pediatru, doctor īn medicină, SCM Caritas Medica
Apendicita
acută numită şi marea afecţiune medico-chirurgicală a
abdomenului, ocupă un loc deosebit de important īn patologia copilului.
Stabilirea diagnosticului pozitiv implică īn numeroase cazuri
responsabilităţi profesionale,de conştiinţă şi
etică dar nu o dată şi implicaţii legislative.
Statistica lui
Morris Cohen (New-York) arată că din 367 de copii internaţi
īntr-un spital de urgenţă pentru sindrom abdominal acut, 354 aveau
apendicită acută. Statistica lui Ombredanne arată că din
1169 de copii cu sindrom abdominal acut, 1065 sufereau de apendicită
acută.
Prognosticul
apendicitei acute este bun īn cazurile īn care diagnosticul şi tratamentul
chirurgical sunt efectuate īn timp util. Totuşi avānd īn vedere tabloul clinic
deseori īnşelător precum şi evoluţia diferită, uneori
lentă alteori foarte rapidă, stabilirea diagnosticului poate
īntārzia, ceea ce determină amānarea intervenţiei chirurgicale. Īn
aceste cazuri prognosticul rămāne rezervat, cu evoluţie imprevizibilă
deoarece mortalitatea, īn ciuda cuceririlor contemporane medicale, este
īncă destul de ridicată (indicele de mortalitate īntre 0,50-0,85 %).
Boala este mai
frecventă la copil decāt la adulţi. La sugar este foarte rară,
īncepe să-şi facă apariţia īn al 2-lea an de
viaţă şi devine mai frecventă după patru ani, mai ales
īntre 10-15 ani. Cu cāt copilul este mai mic, apendicita este mai rară,
dar perforaţiile sunt mai frecvente şi mortalitatea mai mare.
Frecvenţa mare a apendicitei acute la copil este explicată prin
faptul că ţesutul limfoid este foarte dezvoltat la copil şi apt
să reacţioneze prompt la orice infecţie.
Aceste argumente
clinico-statistice ne obligă ca īn orice formă de suferinţă
abdominală acută la copil, primul act medical să fie
diagnosticul de excludere al apendicitei acute. Orice superficialitate,
temporizare nejustificată, omiterea trimiterii copilului cu cel mai mic
semn de suspiciune de apendicită la un eşalon superior de
specialitate, poate avea consecinţe de nerecuperat. Īn statisticele
privind mortalitatea copiilor, după diferitele cauze de accidente,
afecţiuni maligne, neoformative, urmează ca frecvenţă
mortalitatea prin apendicita acută.
Pe baza datelor
din literatura pediatrică, experienţa clinicienilor, experienţa
mea personală, voi pune īn discuţie numeroasele dificultăţi
de diagnostic īn vederea atenţionării şi evitării erorilor
de diagnostic.
EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV
Oricare ar fi
forma clinică de apendicită, elementul constant īl constituie triada
simptomatică a lui Dieulafoy: durerea, apărarea musculară,
hiperestezia cutanată. Fevre insistă asupra triadei funcţionale:
durere īn fosa iliacă dreaptă, vărsături şi oprirea
tranzitului intestinal, asupra celor două semne fizice: durerea
provocată īn fosa iliacă dreaptă, apărarea musculară,
īnsoţite şi de semne clinice generale: febră, tahicardie, facies
peritoneal.
1- DUREREA
SPONTANĂ
-apare de obicei
brusc
-nu atinge de la
īnceput maximul de intensitate ci se intensifică progresiv
-are caracter surd
īn formele mai simple
-foarte violentă
īn formele grave, gangrenoase
-īn 90 % este localizată īn fosa iliacă
dreaptă de unde poate iradia către epigastru, regiunea pelviană
sau regiunea lombară
-īn unele cazuri
poate fi generalizată la tot abdomenul, mai ales la copii mai mici care au
dificultăţi de localizare topografică
- durerea net
localizată este un semn foarte valoros
2- DUREREA
PROVOCATĂ prin presiunea īn anumite puncte topografice. Acest tip de
durere persistă şi īntre crizele dureroase. Cele mai cunoscute puncte
dureroase sunt:
-punctul Mac
Burney
-punctul Lanz
-punctul Monro
Se mai descriu o
serie de manevre:
-semnul Rowsing
-semnul Blumberg
-semnul Jaworski
-semnul
Mondor-probabil cel mai valoros
-semnul psoasului
spontan
-semnul psoasului
provocat
Cāteva simptome
valoroase conform observaţiilor noastre:
-poziţia de
anteflexie a copilului
-la mersul pe
trepte copilul acuză dureri īn fosa iliacă dreaptă
-săritura pe
călcāi
-diminuarea
mobilităţii peretelui abdominal īn flancul drept
Tuşeul rectal
se va executa īn mod obligatoriu.
3-SIMPTOME
GENERALE
-Febra īntre 38-40
de grade, lipsind īn formele hipertoxice
-Pulsul īn
concordanţă cu temperatura īn cazurile cu evoluţie normală,
este accelerat, filiform, neregulat īn cazurile grave
-Faciesul este de
tip abdominal: tras, cu ochii īncercănaţi, nasul efilat (īn formele
grave)
-Hiperleucocitoză.
Accentuarea ei īn primele 12-36 de ore indică o tendinţă la
generalizare peritoneală, scăderea bruscă a leucocitozei
indică de asemenea o agravare.
-Simptome
digestive: greţuri, vărsături, diaree, meteorism constant sau
incidental.
4-DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:
-gastro-enteritele
şi enterocolitele acute
-adenopatia
mezenterică acută
-invaginaţia
intestinală
-diverticulitele
Meckel
-peritonita
pneumococcică
-bolile
infecto-contagioase (rujeolă, scarlatină, gripă)
-infecţiile
tractului urinar
-adenopatia
acută iliacă
-purpura
abdominală
-instalarea primei
menstruaţii
-vărsăturile
acetonemice
-chist ovarian
torsionat
-chist mesenteric
5-TRATAMENT.
După cum a susţinut Dieulafoy īncă din 1896 nu există tratament
medical īn apendicita acută.
I-PARTICULARITĂŢILE
GRUPELOR DE VĀRSTĂ.
La copilul mic
durerea abdominală apare ca o senzaţie globală, cu
particularitatea că īn rare cazuri se pot obţine date
convingătoare de localizare anatomo-topografică. Īn altă ordine
de idei īn patologia infantilă, la sugari, antepreşcolari,
preşcolari, o serie de suferinţe obiective sau subiective sunt
direcţionate spre abdomen, fără să existe o patologie
reală a acestuia. Astfel, existenţa sau localizarea durerilor
abdominale spontane sau provocate au o doză importantă de
incertitudine. Realizarea condiţiilor optime de examinare, reuşita
colaborării cu copilul suferind pot interveni ca un impediment de multe
ori de netrecut.
Toate aceste
realităţi ne determină să privim durerea şi
localizarea ei (care este elementul clinic determinant īn apendicita acută
la această grupă de vārstă) cu scepticism, cu suspiciune, de
multe ori cu neīncredere. Īn concluzie semnele clinice generale sunt mai
exprimate şi īndepărtează atenţia practicianului de la
diagnosticul de apendicită acută.
Vom prezenta
semnele de suspiciune ale apendicitei acute la cele trei categorii de
vārstă. Menţionăm faptul că la copilul şcolar
diagnosticul de apendicită acută prezintă caractere similare cu
ale adultului.
a-Apendicita
acută la sugar. Simptomele de debut sunt necaracteristice. Durerile se
manifestă de la īnceput prin ţipete şi agitaţie, de
durată mai lungă decāt la invaginaţie. Durerea provocată īn
zona apendiculară se trădează prin crispare şi ţipete.
Contractura īmpreună cu durerea provocată īn punct fix sunt semnele
cele mai importante. Uneori există diaree iar temperatura este deseori
necaracteristică.
b-Apendicita
acută la copii sub 5 ani (antepreşcolari, preşcolari). Semnele
funcţionale se īntālnesc numai īn parte. Durerea are un caracter mai
difuz, mai puţin localizat, vărsăturile lipsesc uneori, iar īn
locul constipaţiei se poate īntālni diaree. Examenul fizic este deosebit
de important şi executat la intervale scurte de timp uşurează
precizarea diagnosticului. Apărarea şi contractura musculară ca
şi durerea localizată net sunt indicii valoroase. Debutul poate fi
asemănător cu cel descris la copiii mai mari.
II-APENDICITA
CONCOMITENTĂ.
O īntălnim īn
general īn cursul unor boli infecto-contagioase.
a-Rujeola-se
īnsoţeşte īn unele cazuri īn
stadiul prodromal de o apendicită concomitentă. Am īntălnit
cazuri īnaintea introducerii imunizărilor active. Astăzi
discutăm doar teoretic această variantă.
b-Apendicita
gripală. A devenit o realitate patologică īn zilele noastre. Īn
cursul epidemiilor de gripă se constată o importantă
creştere a numărului de apendicite acute. Debutul este de regulă
gripal, cu fenomene catarale, nazo-faringiene, febră, starea generală
alterată, pentru ca după cāteva zile (5-7) să apară dureri
abdominale, greţuri, vărsături şi cu ocazia examenului
abdominal să se găsească semnele clinice ale unei apendicite
acute. Subliniem că acestă formă īn cursul epidemiilor de
gripă are o tendinţă impresionantă de creştere.
c-Īn
infecţiile acute al tractului urinar (mai ales cele joase) se poate
observa uneori o apendicită concomitentă. Aceste forme se
datorează unor infecţii de vecinătate, de aceea se va face un
examen de urină īn orice apendicită.
d-Apendicita
parazitară, o formă particulară, īntālnită īn
infestaţii masive cu ascaris lumbricoides. Debutul este brusc, cu dureri
sub formă de colici īn regiunea ileo-cecală care se accentuează
mult sub influenţa presiunii. Contractura peretelui abdominal
lipseşte. Se produce prin obturarea lumenului apendicular de către
parazit.
III-APENDICITA
MASCATĂ DE TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE
După
introducerea antibioticelor īn practica curentă apare ca o formă
individualizată. Īn urma administrării de antibiotice se
constată scăderea temperaturii, normalizarea pulsului,dar abdomenul
rămāne balonat şi după un interval liber starea generală a
copilului se alterează, īncepe să verse din nou şi nu rareori,
cu ocazia intervenţiei chirurgicale se constată existenţa unei
apendicite perforate cu peritonită generalizată.
IV-DIFICULTĂŢI
PRIN LOCALIZAREA ATIPICĂ A APENDICELUI
a-Apendicita
pelviană. Pe lāngă semnele principale ale obişnuite există
īn plus disurie, polakiurie sau chiar retenţie acută de urină.
Uneori semnalăm simptome din partea rectului ca tenesme, rectită
gleroasă. Poate evolua la īnceput neobservată, lipsind semnele de
iritaţie peritoneală (vărsăturile, durerea īn fosa
iliacă dreaptă, contractura peretelui abdominal), avānd o
frecvenţă de 10 % din totalul cazurilor.
b-Apendicită
retro-cecală. Īnceputul este insidios, cu dureri de intensitate medie,
rău localizate. Dacă bolnavul este palpat īn decubitus lateral stāng
se percepe mai uşor contractura deasupra arcadei crurale, crestei iliace şi
īn regiunea lombară. Se găsesc reacţii de vecinătate ca
psoita sau iritaţia căilor urinare. Evoluţia se face către
supuraţie.
c-Apendicită
subhepatică. Prin sediul īnalt şi īn majoritatea cazurilor profund al
apendicelui simptomatologia este aceea a unei gastro-duodeno-veziculo-pancreatite.
Pentru un practician obişnuit diagnosticul este aproape inaccessibil.
Starea generală alterată, simptomaologia clinică generală
poate sugera abdomenul acut chirurgical.
d-Apendicită
mezoceliacă. Este o formă clinică polimorfă datorită
faptului că apendicele este situat īntre ansele intestinului subţire.
Această formă produce des peritonită care nu se localizează
decāt rar. Prognosticul este sever şi intervenţia chirurgicală
foarte dificilă.
e-Apendicită
herniară, īn care inflamaţia apendicelui evoluează īntr-o
pungă herniară. Are simptomatologie atāt de apendicită, cīt
şi de hernie strangulată.
V-DIFICULTĂŢI
DE DIAGNOSTIC PRIVIND FORMELE CLINICE AL APENDICITEI ACUTE.
a-Forma
comună: apendicita simplă fără supuraţie īn general nu
pune la īncercări deosebite.
b-Forma gravă
se īntālneşte mai frecvent la copii decāt la adulţi. Această
particularitete se explică prin:
-organismul
copilului rezistă mai greu la toxinele bacteriene
-la copil
infecţia apendiculară evoluează mult mai repede şi
apendicele se sfacelează mult mai curānd decāt la adult
-deşi
evoluţia apendicitei pare să fie benignă şi organismul pare
a se apăra suficient, totuşi la copil tabloul se poate schimba īn
decurs de cāteva ore, cu o rapiditate uimitoare.
-fenomenele clinice
pot fi mascate prin tratament (pungă cu ghiaţă, dietă
hidrică) īnsă evoluţia leziunii apendiculare continuă,
pentru ca după 3-4 zile să apară din nou toate fenomenele dar de
această dată cu un aspect dramatic.
Īntre formele
clinice grave putem menţiona:
a-Toxemia
apendiculară (apendicita acută toxică). Se caracterizează
prin atingerea foarte marcată a stării generale: febră mare,
vărsături numeroase, incoercibile, facies abdominal instalat precoce,
puls foarte frecvent de la īnceput, oligurie, subicter, diaree.
b-Apendicita
gangrenoasă: atāt simptomele
generale cāt şi cele locale sunt foarte pronunţate. Debutul este
brutal, cu durere atroce abdominală şi diaree fetidă. Febra este
mare şi apărarea musculară evidentă. Mai totdeauna se
ajunge la peritonită prin perforaţia apendicelui gangrenat.
c-Apendicita cu
peritonită circumscrisă
-peritonita
localizată plastică, apare după o apendicită simplă la
cāteva zile. La examenul
local se palpează o zonă profundă de induraţie,
dureroasă, submată la percuţie superficială, sonoră la
percuţia profundă constituind plastronul apendicular.
-peritonita
localizată supurată. Supuraţia poate lua nştere de la
īnceput (ziua 3-4). Local deasupra arcadei crurale se poate palpa o tumefiere
profundă, cu contururi rău delimitate, mai rar chiar o
fluctuenţă. Apare īn plus un uşor edem al peretului abdominal.
Leucocitoza creşte peste 30.000 pe mm3. Dacă nu se intervine de
urgenţă se produce peritonita generalizată.
d-Apendicita
acută cu peritonită generalizată progresivă. Poate
apărea dintr-o dată ca urmare a unei perforaţii sau necroze
apendiculare, sau poate rezulta din propagarea extensivă a unei
infecţii apendiculare agravate brusc. Durerile
din fosa iliacă dreaptă se intensifică īn cāteva ore,
abdomenul devine dureros īn diferite puncte, dur, sub tensiune, sensibil difuz
la palpare. Investigaţia atentă descoperă intensitatea
maximă a fenomenelor īn fosa iliacă dreaptă.
Faciesul abdominal, starea
toxico-septică pot caracteriza toate formele grave ale apendicitei acute
VI-DIFICULTĂŢI
PRIVIND CALITATEA ACTULUI MEDICAL
Din nefericire
datele anamnestice sumar luate, examinările obiective superficiale
,cunoştinţe profesionale teoretice şi practice lacunare,
lipsă de răbdare
faţă de copilul examinat, performanţa psihică
şi fizică a medicului examinator, temporizarea inutilă a
cazurilor, supraevaluarea unor date de laborator şi numeroase altele pot
fi cauzele insucceselor profesionale.
Profesorul dr.
Gheorghe Goldiş spunea: īn orice durere abdominală acută avem
obligaţia sacră să excludem prezenţa unei apendicite
acută.
VII-RESPONSABILITATEA
PĂRINŢILOR ŞI APARŢINĂTORILOR.
Neglijenţa,
omiterea adresabilităţii, lipsă de cultură sanitară,
lipsa spiritului de observaţie, pot avea ca şi consecinţă
temporizarea cazurilor.
VIII-ANALIZA
AUTENTICĂ ŞI INDIVIDUALĂ a insucceselor profesionale de
către practicieni privind conduita corectă īn diagnosticarea
apendicitelor acute.
CONCLUZII
Am prezentat pe
baza datelor din literatura pediatrică clasică şi contemporane,
precum şi a experianţei personale īndelungate, cele mai importante
dificultăţi de diagnostic īn apendicita acută a copilului.
Această
afecţiune, cu toate că īn decursul veacurilor prezintă
aceeaşi problematică clinică, suscită erori de diagnostic
intr-un număr semnificativ şi īn zilele noastre.
4-IMPORTANŢA
DIAGNOSTICULUI PRECOCE ĪN NEUROBLASTOM-
Discuţii pe
marginea unui caz cu evoluţie letală la un copil de 8 ani
Autor:
Dr Bauer Adalbert
medic primar pediatru,
doctor īn medicină, SCM Caritas Medica
MOTIVAREA
PREZENTĂRII
1-Diagnosticul īn
faza terapeutică utilă şi determinarea prognosticului īn caz de
neuroblastom depinde de stabilirea diagnosticului precoce
2-Neuroblastomul
este considerat angsterul tumorilor maligne la copil (prof.dr. Goldiş
Gheorghe) ţinānd cont de expresia simptomatologiei foarte săracă
la debut faţă de alte boli maligne
3-O bună
parte a cazurilor sunt depistate cānd neoformatul a depăşit faza
intracapsulară şi prezintă modificări structurale din
partea organelor de vecinătate, īn unele cazuri din nefericire nerecuperabile.
4-Depistarea
acestori cazuri īn fază clinică de prediseminare presupune
cunoştinţe profesionale temeinice din partea practicianului
5-Ţinānd cont
de faptul că nefroblastomul şi neuroblastomul sunt cele mai frecvente
tumori abdominale īn patologia infantilă se impune un diagnostic
diferenţial foarte exigent īntre aceste două afecţiuni.
DISCUŢII
Neuroblastoamele
sunt tumori ce au la origine celulele suşe ale sistemului nervos simpatic,
derivate din crestele neurale. Ele pot lua naştere oriunde există aceste
schiţe de sistem nervos simpatic
(fosa cerebrală posterioară, lanţurile ganglionare simpatice
paravertebrale din regiunea cervicală pānă īn regiunea
sacrococcigiană).
Īn funcţie de
gradul de diferenţiere
celulară neuronală se disting următoarele forme:
1-Simpatogonioame
cu celulele cele mai nediferenţiate-simpatogonii
2-Simpatoblastoame
- neuroblastoame constituite din neuroblaşti
3-Ganglioneuroame
constituite din celule ganglionare mature
Simpatogonioamele
şi simpatoblastoamele sunt tumori
maligne (cazul prezentat de noi) iar ganglioneurinoamele sunt tumori benigne.
Neuroblastomul
este una dintre cele mai frecvente tumori maligne la copil şi adolescent.
Reprezintă aproximativ 70 % din tumorile cu localizare īn reguiunea suprarenală şi a
etajului abdominal superior. Aparent este o tumoară solitară, īn 40%
din cazuri apare īn prima copilărie, dar au fost descrise cazuri cu
metastaze chiar la naştere.
Neuroblastomul cu localizare INTRATORACICĂ īn mod
obişnuit se localizează īn mediastinul posterior.
Forma de
localizare PELVIANĂ poate simula simptomatologia unui teratom
sacrococcigian, eventual cu obstrucţie urinară sau rectală.
Forma cu
localizare CERVICALĂ apare ca o
masă tumorală cu caracter lobulat, de diferite dimensiuni şi cu
localizare īn triunghiul cervical posterior, sau īn regiunea anterioară
sau posterioară a muşciului sternocleidomastoidian.
Forma
ABDOMINALĂ este cea mai fecventă formă şi se
localizează de regulă īn flancul stāng īn etajul abdominal superior.
Metastazele apar
relativ precoce determinānd hepatomegalie (mai ales la sugar), limfadenopatii
cervicale şi axilare, exoftalmia, precum şi metastaze osoase cu
localizări bizare. Metastazele se propagă pe cale sanguină sau
limfatică īn ganglionii de vecinătate sau la distanţă. Se
impune sublinierea faptului că metastazele osoase de regulă sunt
bilaterale şi cu localizări foarte bizare.
Se consideră
caracteristică creşterea semnificativă a catecolaminelor serice
şi a acidului vanil-mandelic. Determinarea catecolaminelor urinare ne
poate ajuta īn monitorizarea eficacităţii tratamentului sau sesizarea
unor recurenţe.
Tumora este foarte
friabilă mai ales īn faza clinică extracapsulară, fapt care pune
probleme de tehnică operatorie deosebite neurochirurgilor.
Miller a descris
neuroblastoame asociate cu diferite melformaţii congenitale.
Incidenţa
maximă este de la naştere şi pānă la 6 ani.
Neuroblastomul īn
faza iniţială prezintă o dezvoltare endocapsulară.
După această fază invadează sistemul ganglionar simpatic,
aorta, vena cava inferioară, pediculul renal. Descoperirea īn faza
endocapsulară a tumorii este
considerată situaţia ideală din punct de vedere
terapeutic, soluţiile chirurgicale dānd rezultate mai bune.
Stadializarea
afecţiuni serveşte mai mult pentru conduită terapeutică
şi prognosticul cazului.
Īn fazele avansate
apar hemoragii şi necroze masive ale tumorii.
TRATAMENTUL se
face īn echipă (oncopediatru, chirurg, radioterapeut) şi constă
īn extirparea chirurgicală a tumorii primare urmată de radioterapie
şi tratament antineoplazic cu vincristina şi ciclofosfamidă,
aplicate prin scheme de rutină şi bine fundamentate. Prezenţa
metastazelor reclamă tratamente mai prelungite.
PROGNOSTICUL
depinde de:
-stadiul clinic īn
care este depistată tumora
-localizarea
tumorii primare
-gradul de
reuşită al actului chirurgical
-gradul de
diferenţiere al celulelor tumorale
-existenţa
şi localizarea metastazelor
-calitatea
schemelor de tratament antineoplazic
STUDIUL
CLINIC-forme de prezentare
-descoperirea
accidentală a unei mase tumorale abdominale
-hematom
periorbital
-masă
tumorală cervicală
-echimoze
-noduli
subcutanaţi
-dureri abdominale
cu caracter crescānd īn intensitate şi durată
-semne de
activitate endocrino-secretorie
-radiculalgii-dureri
de tip Guillain-Barre
-īn cazurile īn
care tumoara invadează canalul medular-dureri de tip lancinant, sciatic,
pareză, paralizia extremităţilor, paraplegie
-īn unele cazuri
copilul poate prezenta hipertensiune, crize de paloare paroxistice,
transpiraţii profuze, simptome asemănătoare cu feocromocitomul
-simptome clinice
generale ca: iritabilitate, anorexie, scădere ponderală, stare
febrilă prelungită, anemie
-ATENŢIE la
dureri osoase
DIAGNOSTICUL
POZITIV
Trecerea īn
revistă a datelor furnizate de examenul clinic este suficientă pentru
a īnţelege cāt de variate sunt modalităţile de prezentare ale
neuroblastoamelor īn practică şi care sunt semnele clinice de apel,
care ne obligă să punem īn discuţie diagnosticul de nerublastom.
Cele mai
importante sunt:
-examene
radiologice corect executate şi plurisegmentare
-medulograma,
biopsiile (hepatică, ganglionară, etc.)
-dozarea
catecolaminelor urinare (pentru afirmarea diagnosticului este necesară
detectarea unor valori urinare de 2-3 ori mai mari decāt normalul)
DIAGNOSTICUL
DIFERENŢIAL
-tumori
abdominale, īn special tumora Willms, hepatoblastomul, limfoamele maligne
-hepatomegaliile
de alte etiologii
-abdomenul cronic
dureros
-tumori
mediastinale (adenopatii tuberculoase, limfoame maligne), tumori timice,
malformaţii tumorale
-tumori osoase de
alte etiologii (tumora Ewing), leucoze, granulom eosinofil osos
-histiocitoza X īn
forma cu exoftalmie
-alte cauze de
hipertensiune intracraniană
-adenopatii
periferice şi profunde diverse
-alte cauze de
compresiune spinală (chiste epidermoide spinale infectate, abcese
extradurale, morb Pott, tumoră Ewing), meduloblastom metastatic, leucemie,
limfoame maligne
Avānd īn vedere
incidenţa deosebit de frecventă a celor două forme de tumori
abdominale la copil (nefroblastom neuroblastom) consider utilă
prezentarea unui tabel sinoptic de diagnostic diferenţial īntre cele
două afecţiuni:
NEUROBLASTOM |
NEFROBLASTOM |
2/3 localizare īn abdomenul superior |
|
creşte transversal īn linia mediană |
rareori depăşeşte linia mediană |
|
se dezvoltă cranio-caudal spre bazin |
tumori de consistenţă dură |
tumori dure |
suprafaţa tumorii este neregulată |
suprafaţă netedă |
tumori indolore |
|
dă metastaze precoce: oase, cutie craniană-ros de molii,
exoftalmie, echimoze, sindrom Hutchinson, sindrom de compresiune
Claude-Bernard |
metastazele sunt mai tardive |
atenţie la dureri osoase-metastaze posibile |
metastazele cu prioritate sunt pulmonare |
incidenţă şi la sugari, atenţie la ficat mărit
şi dur |
debutează īn general la copii preşcolari |
adenopatii precoce-este foarte gangliofil |
|
|
mielograma nu arată modificări |
excreţia de catecolamine urinare crescută, celule īn rozete īn
medulogramă, anemie, trombocitopenie |
cānd ai o urină foarte modificată nu te gāndeşti la
nefroblastom |
radiologic: examinări simple: calcifieri tumorale care pot da aspect
de rinichi mut, dar nu este agenezie; se caută pe tot scheletul
metastazele osoase |
|
urografia: īmpinge rinichiul dar păstrează arhitectura
pielocaliceală |
urografia: aspect de hidronefroză |
|
rinichiul stg mai frecvent implicat |
|
deformează sistemul pielo-caliceal |
|
|
|
ecografia: tumoră cu conţinut |
PREZENTAREA
CAZULUI
Copil de 8 ani de
sex feminin, sub observaţie doar 4-5 zile, īn acest interval de timp pe
baza simptomatologiei clinice, a anamnezei şi a evoluţiei fiind
stabilit un diagnostic de prezumpţie: neuroblastom īn stadiu avansat, cu
recomandarea internării de urgenţă īntr-o clinică de profil
de oncopediatrie. Diagnosticul a fost confirmat, instituirea tratamentului
chirurgical s-a dovedit oarecum paliativ, tratamentul antineoplazic,
radioterapia, s-au dovedit ineficiente şi copilul a decedat, cazul fiind
īncadrat īn stadiu IV, cu metastaze multiple (ficat, măduvă
osoasă, pulmonare).
Elementele cele
mai semnificative care au dus la stabilirea diagnosticului de prezumpţie:
1-Existenţa
unor dureri violente īn regiunea lombosacrată, unilateral stānga,
asemănătoare ca intensitate cu lombosciatica adultului īn faza
clinică acută. Aceste dureri exprimă invadarea
intracanaliculară a nervului simpatic care apare de obicei īn fazele
avansate de boală. Caracterul durerilor este continuu, sunt prezente
şi īn timpul nopţii, foarte greu sau deloc influenţabile de
antialgice chiar puternice, la un copil de 6 ani cu facies suferind.
Faţă de o poliradiculonevrită (sindromul Guillan-Barre) apare ca
un element de diferenţiere localizarea unilaterală a acuzelor.
Traumatismul coloanei lombosacrate a fost exclus prin date anamnestice,
examenul radiologic al segmentului respectiv. Din experienţa clinicii de
Pediatrie Fundeni (Prof.dr.Goldiş Gheorghe): orice durere de tip
radiculalgic la copil ridică suspiciunea unui proces de neoformaţie
locoregional.
2-Ca o
consecinţă firească a sindromului de compresiune
intracanaliculară a apărut şi o pareză la nivelul membrului
inferior stāng, cu scăderea forţei musculare şi mers
şchiopătat.
3-Instalarea
durerilor abdominale de etiologie neprecizată cu localizare īn flancul
stāng īn urmă cu 4-5 luni, urmărită ca un sindrom dureros
abdominal cronic (!), cu examinări paraclinice repetate-ecografii (!).
4-Aspectul
copilului, expresia feţei, stare febrilă prelungită,
slăbire marcată īn greutate, paloarea accentuată a tegumentelor,
transpiraţii profuze, iritabilitatea, schimbarea comportamentului
copilului (anterior fiind un copil optimist), toate au fost cauzate de
prezenţa metastazelor
5-Din nefericire
copilul a ajuns la serviciul nostru īn faza terapeutică
depăşită; totuşi īn prezenţa unor simptome ca:
slăbirea copilului fără explicaţie, stări febrile
inexplicabile, apariţia durerilor abdominale recidivante, cronice de
etiologie neprecizată, sindrom anemic neelucidat, dureri cu localizare
lombosacrală, schimbarea comportamentului, pierderea
vitalităţii, tulburări de somn, iritabilitate, pusee de diaree,
avem obligaţia de a ne gāndi şi exclude o afecţiune malignă
indiferent de localizare sau origine.
CONCLUZII
1-Depistarea
timpurie a neuroblastomului (faza clinică intracapsulară) este un act
de excelenţă medicală prin care se poate asigura printr-un
tratament complex recuperarea - ad integrum- a copilului
2-Simptomele
clinice de certitudine se evidenţiează doar īn fazele avansate de
boală
3-Dintre
simptomele clinice cu caracter general
mai puţin evocator dar totuşi interpretabile ca semne de
atenţionare reţinem: gradul galopant de slăbire a copilului,
sindromul febril prelungit, sindrom anemic neinfluenţabil la tratamente de
rutină, dureri abdominale prelungite şi treptat agravante, dureri
osoase, etc. Aspectul general al copilului este relevant.
4-Acuzele
neurologice prin compresiune intracanaliculară a tumorii cu localizare la
segmentul lombo-sacrat: dureri persistente, radiculalgii, pareza/paralizia
membrului inferior de partea afectată, relevă că tumora este
deja īn faza clinică extracapsulară
5-Avānd īn vedere
că 70 % din neuroblastoame sunt cu localizare abdominală am prezentat
un tabel sinoptic relevant privind diagnosticul diferenţial cu
nefroblastomul
6-Tumorile primare
şi metastazele lor īn mod practic pot fi prezente īn toate structurile
celulare ale organismului, furnizānd o simptomatologie bizară
ieşită din comun. Ca atare īn
orice situaţie patologică cu simptomatologie greu īncadrabilă
trebuie să ne gāndim şi la eventuala variantă a
neuroblastomului.
BIBLIOGRAFIE
1-Menkes J: Textbook of child neurology,
Ed. Lea Febiger, Philadelphia, pag.525-526.
2-Kempe H: Current Pediatric Diagnosis,
Lange Medical Publications, pag. 823
3.-Gellis, Kagan: Current Pediatric
Therapy, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag.278-280
4-Abraham M R: Pediatrics, Appleton
Century-Crofts, New York, pag. 1658-1660
5-Kelalis P P, King L R: Clinical
Pediatric Urology, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag. 980
6-Nelson: Textbook of Pediatrics,
W.B.Saunders Company, pag. 1522
7-Goldiş Gh: Curs de pediatrie,
Clinica Fundeni, Bucureşti
8-Uhlmann E M: Pediatrics, 15, 402, 1955
9-Shirkey H C: Pediatric Therapy, Fifth
Edition, pag. 999
10-Geormăneanu M: Pediatrie, Editura
Medicală şi Pedagogică, Bucureşti, pag. 434
11-Popescu V: Curs de hematologie şi
oncologie, pag 396
12- Kerpel Fronius Odon:
Gyermekgyogyaszat, pag. 424
13-Fanconi G, Wallgren A: Manual de
pediatrie, pag. 340
5-RETRACŢIE DE QUADRICEPS LA
COPIL. ETIOLOGIE,DIAGNOSTIC,PROFILAXIE.
DR.BAUER ADALBERT
Medic primar pediatru
Doctor īn medicină
REZUMAT
Practica pediatrică contemporană, cu toate cuceririle moderne, nu
este scutită de anumite inconveniente iatrogene, legate de diferitele
precedee terapeutice, acestea din nefericire cu urmări şi sechele, īn
unele cazuri infirmizante. Problema pusă īn discuţie se poate analiza
sub aspectul competenţei profesionale, de etică şi deontologie
medicală, iar īn cazuri rare şi cu implicaţii legale.
O astfel de situaţie este retracţia de quadriceps cu modificări
sechelare statice şi funcţionale.
Autorul prezintă 5 cazuri, cu scopul
sensibilizării practicienilor, īn vederea prevenirii acestor
afecţiuni infirmizante.
Administrarea de injecţii intramusculare copiilor imaturi, gemeni,
noi-născuţi, distrofici cu grade avansate de distrofie, sau chiar sugarilor eutrofici, care
părea īn urmă cu 8-10 ani a fi un procedeu simplu, fără
riscuri, astăzi s-a dovedit īn unele imprejurări dăunătoare,
prin producerea unor leziuni anatomice loco-regionale care se repercută asupra
funcţiilor statice sau motorii al copilului īn diferite etape ale
creşterii.
DISCUŢII: Problematica clinică a retracţiei de quadriceps
după injecţii intramusculare apare īn literatură cu 30-40 de ani
īn urmă, primele comunicări aparţinānd lui BIGAN (1964)-GAMMIE
(1963), GUN (1964), MALEK (1966),
chirurgia infantilă sesizānd importanţa practică a
problemei fundamentīnd metode sau
tehnici adecvate pentru recuperarea deficienţelor motorii. Astfel PETIT
(1967), RIGAULT (1967), POULIQUEN (1972) au publicat lucrări statistice
asupra cazurilor operate, cu rezultate convingătoare.
Cercetānd literatura de specialitate se poate concluziona că
retracţia quadricepsului din nefericire nu este o afecţiune foarte
rară. Depistarea insuficientă sau tardivă se datorează
faptului că medicii chirurgi şi neurologi, dar mai ales pediatrii nu
sunt sensibilizaţi īn suficientă măsură cu problemele
clinice ale afecţiunii, nici chiar īn zilele noastre.
Copilul suferind pendulează īntre aceste servicii de specialitate,
fără a fi elucidat cadrul nosologic care stă la baza
tulburărilor statice sau motorii ale copilului. Īn unele cazuri
părinţii trăiesc emoţiile unor diagnostice mai mult sau mai
puţin sumbre, stabilite de specialişti pediatri, chirurgi,
neuro-psihiatri ca: encefalopatie cronică infantilă cu retardare
motorie, anomalii ale sistemului osteo-articular, miopatii, dismorfisme
genetice de diferite feluri, etc.
Ţinānd cont de importanţa practică a problemei şi avānd īn decursul anilor
5-6 cazuri īn observaţie, cu diferite grade de suferinţă din
care 2 cazuri soluţionate chirurgical-ortopedic (intervenţii
paliative) īn cele ce urmează īl prezint pe cel mai instructiv.
PREZENTAREA CAZULUI
Copilul S.I. īn vīrsta de 5 ani, din municipiul Satu-Mare, a fost adus la
serviciul nostru, pentru un deficit motor segmentar localizat la nivelul
membrului inferior stāng, care s-a instalat īn urmă cu 3 ani şi care
de la apariţia primelor semne de suferinţă, s-a accentuat
treptat, prezentānd īn momentul examinării următoarele
modificări anatomo-funcţionale:
-o hipotrofie a musculaturii coapsei stāngi, perimetrul coapsei fiind mai
redus cu 1,5 cm decāt cel sănătos.
-o contractură cu flexiune permanentă a membrului inferior stāng,
de aproximativ 20 de grade.
-piciorul stg rotat uşor īnăuntru, mers legănat cu
şchiopătare intermitentă.
-pe faţa exterioară a coapsei stāngi se pune īn
evidenţă o pată de mărime 2 x2,5 cm, foarte fin
depigmentată, uşor deprimată şi aderentă planurilor
profunde.
-pielea aderentă se mişcă simultan cu contracţiile
musculaturii subiacente.
-deprimarea regiunii respective a devenit şi mai pronunţată
īn poziţiile de flexie şi abducţie precum şi prin
mişcări active de rotaţie a coapsei.
Cercetarea neurologică, radiologică şi chirurgicală a
segmentelor motorii interesate s-a efectuat de specialişti care nu au
semnalat modificări semnificative.
Din antecedentele personale a copilului reiese că a fost născut
cu 1800 grame, care īn toată perioada neonatală a fost internat īn
spital, suferind o infecţie stafilococică sistemică cu localizare
pluriviscerală, pentru care a urmat tratamente parenterale numeroase
şi repetate, bineinţeles şi injecţii intramusculare īntr-un
număr impresionant. Mama copilului afirmă că īn două
rīnduri īn decurs de o lună de internare, coapsa stg a copilului a fost
tumefiată din cauza numeroaselor injecţii intramusculare şi s-a
aplicat comprese locale cu scop antiinflamator.
Prezentānd un fond de diateză limfatică, un teren somatic şi
imunologic compromis din perioada neonatală, ulterior cu infecţii
repetate a căilor respiratorii superioare, după afirmaţia mamei
copilul pānă la vīrsta de 2 ani mai face īn jur de 250 de injecţii īn
coapse, agravānd cu multă probabilitate leziunile anatomice preexistente.
Din antecedente lipsesc alte cauze care ar putea servi ca factor etiologic
al retracţiei ca: traumatisme, infecţii, imobilizări
īndelungate, boli generale ca artrogripoza, mucopolizaharidoze, sindroame
genetice, etc. Examinările paraclinice biologice nu au prezentat
modificări. Radiografia articulaţiei genunchiului pune īn
evidenţă doar o contractură de flexiune, īn rest nimic
patologic. Electromiografia şi biopsia musculară nu s-au putut
efectua, oricum ele nu furnizează īn toate cazurile rezultate apreciabile.
Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele anamnestice concludente şi pe
modificările morfo-funcţionale locale specifice afecţiunii.
Īn decursul anilor īn afară de acest caz reprezentativ am mai īntālnit
un număr de 4 cazuri cu manifestări clinice variabile, fie cu tulburi
de mers la o fetiţă de 2 ani, fie scăderea forţei
musculare, oboseală cu īntreruperea activităţilor, cu diminuarea
perimetrului coapsei afectate, sau modificări locale a tegumentelor
coapsei - un semn clinic de atenţionare a practicianului pediatru. Apariţia
simptomatologiei chiar minore sau mai subtile durează īntre 2-5 ani.
ETIOLOGIA-PATOGENIA.
POLIUQUEN evocă la baza retracţiei tratamente injectabile
efectuate la vārsta de nou-născut, imaturi, gemeni, subponderali,
distrofii avansate īn primele 5-6 luni, sugari reanimaţi, īn general la cei
cu spitalizare prelungită.
La acest grup de copii, dar mai ales la imaturi, ţesutul muscular este
foarte slab dezvoltat. După
unii autori masa musculară raportată la greutatea corporală a
imaturului este mai mică cu pānă la 40 % decāt cei născuţi
la termen. Pe lāngă acest deficit procentual privind volumul masei musculare şi
elementele celulare funcţionale prezintă o imaturitate evidentă
(SURANYI).
Traumatismele repetate produse prin injecţii intramusculare, cu
leziuni consecutive a vaselor musculare şi formarea de hematoame, servesc
ca bază fiziopatologică īn transformarea fibroasă a
parenchimului muscular (SEE-BRIARD). Participarea unui proces infecţios
agravează īn mod substanţial procesul de scleroză (DUFEK). Proprietăţile
farmaco-dinamice a injecţiilor nu par să aibă un loc primordial
īn provocarea leziunilor, dar rămāne totuşi un capitol deschis sub
aspectul studiului fiziopatologic al afecţiunii. Raritatea relativă a
cazurilor semnalate poate evoca o eventuală fragilitate particulară a
musculaturii subiecţilor. Prezenţa afecţiunii la gemeni
monozigoţi după unii ridică ipoteza unor influenţe genetice
(MASSE).
Leziunile anatomice au fost studiate graţie intervenţiilor
chirurgicale şi biopsiile musculare care pun īn evidenţă un
proces de fibroză format din ţesut conjunctiv īn zonele musculare
afectate.
STUDIUL CLINIC
Studiul antecedentelor neonatale prezintă o importanţă
deosebită. CHAPUIS afirmă că īn unele cazuri se
desfăşoară o adevărată anchetă
poliţistă īn vederea stabilirii unor intimităţi privind aprecierea
tratamentelor aplicate sau existenţa unui abces al coapsei.
Un interogatoriu minuţios al părinţilor, o cercetare a
mediului obstetrical sau spitalicesc, inclusiv şi foaia de observaţie
īn vederea reconstituirii istoricului afecţiunii neonatale şi a
tratamentelor injectabile aplicate, sīnt elemente de bază a
precizării diagnosticului pozitiv.
Dintre argumentele clinice aş evoca leziunea specifică
caracteristică, -o pată foarte fină, depigmentată, pe
faţa anterioară a coapsei, care se observă mai greu la copii
blonzi, cu tegumente mai slab pigmentate. Deprimarea şi aderarea
planurilor subiacente a pielii este considerată ca un semn specific pentru
abcese cu scleroză consecutivă. Deplasarea simultană a pielii cu
contracţiile quadricepsului evocă īn mod fidel aderenţa şi
scleroza musculaturii.
Valoarea examenului electromiografic este discutabilă. Īn cazurile
cīnd antecedentele şi semnele clinice sīnt necaracteristice, el arată
zone de inactivitate musculară īn cadrul teritoriului sclerozat.
Biopsia musculară confirmă scleroza vastului extern sau a celui
intern, dar īn ulte cazuri rămāne negativă, contrar tabloului clinic
evident.
Din punct de vedere clinic retracţia se poate prezenta sub două
forme:
1-O retracţie simplă a genunchiului, cu localizare uni sau
bilaterală. Aceasta se consideră a fi forma cea mai frecventă
şi se rezumă la o limitare moderată a mişcărilor de
flexie.
Precizarea vārstei la care se manifestă retracţia de multe ori
prezintă dificultăţi. Īn majoritatea cazurilor ea are
aparenţa unei anomalii congenitale. 2/3 din cazuri debutează īnaintea
vīrstei de 6 ani, dar depistarea primelor semne clinice poate fi
făcută īntre 2-4 ani. Se consideră o problemă dificilă
precizarea rapidităţii retracţiei. HNEVKOVSKY stabileşte un
ritm anual de 10-20 de grade, dar trebuie subliniat că aceste cifre sunt
variabile de la autor la autor. Īn cazuri mai grave retracţia este mai severă, cu limitarea de
pānă la 40 de grade. Blocajul mişcărilor de flexiune este net,
brutal, cu senzaţie de obstacol mecanic (CHAPUIS). Retracţia nu este
dureroasă şi nu limitează extensia activă..
2-Luxaţie sau subluxaţie de rotulă prin contractura
genunchiului. Aceste forme sunt foarte rare şi apar la vārste mai tardive,
īn general īntre 7-10 ani. POULIQUEN
descrie un singur caz sub vārsta de 4 ani. Aceast fapt se consideră
important pentru că sugerează originea cāştigată a acestei
luxaţii habituale care persistă de la naştere.
Cazurile uşoare de retacţie se pot trata medical prin masaje,
mobilizare pasivă prudentă, urmată de mobilizare activă.
Cazurile mai grave, cu o participare evidentă de ordin mecanic
reclamă soluţii chirurgicale. Intervenţia chirurgicală cu
desinserţia grupului muscular sclerozat şi reimplantarea īn
poziţii mai joase, urmată de imobilizare de cāteva zile şi
readucerea pasivă şi activă īndelungată (tehnica lui
JUDET). Rezultatele globale ale intervenţiilor chirurgicale sunt bune.
CONCLUZII
1-Potenţialul anatomo-funcţional diminuat al ţesutului
muscular la categoria copiilor periclitaţi (imaturi, gemeni, născuţi
subponderal, reanimaţi, distrofii avansate) ne obligă să
schimbăm optica privind tratamentul injectabil īn vederea evitării
unor complicaţii iatrogene.
2-Luānd īn considerare gravitatea perturbărilor statice şi
motorii, īn multe cazuri infirmizante, produse de retracţia
quadricepsului, se impune o profilaxie prin raţionalizarea tratamentului
la toate nivelurile din asistenţa copilului.
3-Profilaxia retracţiei se poate realiza prin următoarele
obiective:
-Respectarea
riguroasă a măsurilor de asepsie şi a tehnicii de administrare a
injecţiilor,
-prescrierea cu mult discernămānt a
tratamentelor injectabile,
-schimbarea
anatomo-topografică a locului injecţiilor intramusculare,
-īn afecţiunile grave este
recomendabilă administrarea
medicamentelor pe cale endovenoasă, iar īn cele uşoare pe cale
bucală
-evitarea administrării
substanţelor farmaco-dinamice cu efect sclerozant.
4-Prin depistarea precoce a afecţiunii se poate opri progresiunea
procesului de fibrozare, precum şi contractura consecutivă, care conform
datelor din literatură atinge un ritm anual de 10-15 grade.
5-Odată depistat, subiectul trebuie īndrumat la un serviciu de
Ortopedie Infantilă, pentru remedierea medicală sau chirurgicală
a modificărilor morfo-funcţionale prin intervenţie
paliativă.
6-Administrarea tratamentelor parenterale īntr-un ţesut sclerozat la
categoria copiilor mai sus amintiţi, pe lāngă că este
ineficientă, face ca practicianul să trăiască cu falsa
impresie şi conştiinţa că atitudinea lui terapeutică a
fost corectă. Din nefericire necunoaşterea acestui fapt poate avea
consecinţe dramatice pentru copil.
BIBLIOGRAFIE
1.
J:C:POULIQUEN-P:RIGAULT-J.JUDET-B.CHAPUIS: Annale de Pediatrie 1972-Nr-8-pag
2361-2368
2.
PETIT.P-MALEK.R.: Communication au Congres de la Societe Francaise De Ortopedie 1985
3. SURANYI GY:
A koraszulott- Editura medicală
Budapest
4.
G.SEE.-I.BRIARD: Annales de pediatrie 1978 Nr-8 pag. 360-366
5.
P.MASSE-I.POUZOL.: Archives francaise de Pediatrie.Nr-22 pag. 597-705
6.
P.MASSE.-I.PUJOL.-R.BIGAN: Archives francaise de Pediatrie, Nr-7 pag. 886-887
6-CĪTEVA CONSIDERENTE DESPRE ATITUDINEA
SOCIETĂŢII
FAŢĂ DE CORPUL MEDICAL.
Dr.Bauer Adalbert.-
MOTTO-
Ceeace m-a
determinat la publicarea acestor gīnduri este acel dispreţ manifestat cu atīta
vehemenţă de societate contemporană- numită
democratică- faţă de corpul medical īntr-un mod atīt de nedemn.-
Deontologia
medicală de astăzi se bazează pe tradiţiile universale
şi autohtone ale medicinei ,care este prin excelenţă o
profesiune umanitară.Īn decursul istoriei medicinei,cei care s-au angajat
să practice,au acceptat un sacrificiu imens,pe care sunt obligaţi
să onoreze pīnă la capătul vieţii lor şi rămīnīnd
fideli omului bolnav.
Ataşamentul
faţă de cei suferinzi,depăşirea īn mod autoritar a unor
atitudini retrograde, nu odată anihiliste,relevarea condiţiilor
sociale şi a marilor probleme de sănătate
publică,realizarea unui pas cīt de modest īn cuceririle ştiinţei
medicale, au fost obiective de referinţă a marilor noştri
inaintaşi.Aceste repere sunt şi rămīn mereu actuale
generaţiei medicale de azi şi mīine.
ATITUDINEA SOCIETĂŢII FAŢĂ DE
CORPUL MEDICAL
Unul
din perspectivele de fond ai viitorului practicii medicale,īl constitue
recunoaşterea şi păstrarea acestor criterii de neinlocuit atīt
pentru societate īn general şi breasla noastră profesională īn
special.
Considerăm că capacitatea
profesională şi de cercetare
generaţiei de astăzi,nu poate fi lipsit de elemente valoroase
de etică şi conştiinţă medicală. Asigurarea uni trai decent a
medicilor,crearea de bază
materială atīt pentru activitate profesională curentă cīt
şi pentru cea de cercetare şi activitate
ştiinţifică-din păcate sunt dorinţe repetate pīnă
la epuizare,dar cu toate acestea numai parţial sau deloc onorate de
societate-Problematica extrem de compexă a asistenţei sanitare īn
Romīnia de astăzi prezintă o serie de priorităţi-
-Technologizarea
īn medicină duce inevitabil la creşterea numărului
incidentelor,accidentelor şi de ce
să nu spunem a erorilor.Credem că de aceea accentul trebue pus pe
măsuri instuţionale de profilaxie/de altfel costisitoare/şi nu
pe culpabiizarea corpului medical.-Erare
humanum est-trebue acceptat şi īn profesia medicală-bineinţeles
că ea să nu fie fatală-Corpul medical din Romīnia nu dispune de
organisme de mediere şi accentul este pus pe- pedepsirea
medicilor-principiu care persistă chiar de 5o de ani-Aceste atitudini din
nefericire din cauza incompetenţei şi suficienţei
politicienilor,iresponsabilitatea majorităţii mass mediei,goana
după senzaţional,cultura generală şi sanitară a
populuţiei tendenţios manipulat īmpotriva corpului medical.
Bineinţeles că protecţia
drepturilor pacienţilor şi utilizarea căilor extrajudiciare
şi judiciare se impun īn mod prioritar-Īntr-un cuvīnt- să nu
blamaţi doctori tendenţios- şi mai ales neīntemeiat-fiindcă
presiunea pusă pe corpul medical este şi va fi īn dezavantajul
pacienţilor a populaţiei..Această tendinţă de
blamare-alibi-din partea societăţii nu s-a īntălnit niciodată
īn decursul istoriei omenirii, fiindcă nu
poate nega nimeni că de o bună periodă de timp societatea
aruncă pe spinarea reţelei sanitare o serie de īnsuficienţe
sociale care īi aparţin,īn loc de propagare a spiritului de sacrificiu de
sinceră dorinţă de a ajuta pe semenii lor.
-Ca
un reproşi imediat puterile actuale ridică problema
parasolvenţei-dar se pune problema că un medic cu cīştigul
şi cu aşa zis parasolvenţă-n-are posibilitate să
cumpere un tratat medical de circulaţie mondială-Oare cine a obligat
pe corpul medical la acceptarea parasolveţei,acordīnd salarii de mizerie.Oare nu acuzatori.S-a pus
problema vreodată īn mod oficial, că
īn societăţile drepte, democratice de ce nu există
parasolveţă,răspunsul este clar-renumerarea adecvată a
personalului medical pentru asigurarea unui trai decent.-
-Se
impune īn mod imperios dispariţia mentalităţii de tip
feudal-privind atitudinea unori vīrfuri profesionale şi administrative
imbibate paralel cu nivele de subcultură sesizabilă-eliminarea
politicianismului de orice fel īn asistenţa sanitară-Cei dintre noi,
cari doresc o treaptă mai īnaltă pe scara ierarchiei
profesionale,să pună mīna pe carte,să se perfecţioneze ,
să ingrijească cu demnitate şi spirit de responsabilitate
profesională pe bolnavii lor.
-Este
cazul să solicităm insistent din partea statului un respect
individualizat şi bine meritat pentru persoanele cu īnaltă calificare
care se reflecte īn statutul lor social.
-Nevoia
de a revizui CODUL ETIC a apărut după aderarea Romīniei la Uniunea
Europeană.Acest cod formulează standardele obligatorii pentru membri
Colegiului Medicilor din Romīnia.
-DESPRE
ACTIVITĂŢI PARAMEDICALE-VINDECĂTORII
Ne referim la categoria
vrăjitoarelor,sarlatanilor,vindecătorilor de tot feluri-popularizate
şi de mass media,şi
frecventate chiar de oameni de vīrf
-Legat de activitatea lor nu am remarcat nicio
admolestare,
-nu aminteşte nimeni de
parasolvenţă,-nemaivorbind de legalitatea
funcţionării lor-de erorile lor
privind temporizarea unor afecţiuni
grave nu o
dată cu un final dramatic.
-CONŞTIINŢA
ŞI PROFESIUNEA MEDICALĂ-
Apărută
īncă din cele mai vechi timpuri,legile deontologiei medicale au fost
intr-o permanentă evoluţie,fiind legete de transformările bazei
şi suprastructurii societătţii.Normele morale fundamentale ale
profesiunii medicale,enunţate īn bună parte īncă de
HIPOCRATE,s-au transmis din generaţie īn generaţie,suferind
īnfluenţa moralei societăţii respective.
Nu
poate exista o etică medicală eternă,după cum nu poate
exista nici o morală cu caracter permanent.Adaptarea generaţiei de
astăzi a corpului medical reclamă o necesitate stringentă pentru
două motive-
1-Pe
līngă păstrarea legilor eticii medicale constituite īn mod
istoric,caracterele general umane ale prescripţiilor
deontologice-conştientizarea,acceptarea a normelor de conduită impuse
din punct de vedere al conduitei profesionale contemporane/de
exemplu-antibioticoterapie
raţională,ştiinţifică,cunoaşterea reacţiilor
adverse a medicamentelor,/farmacovigilenţa/
evitarea explorărilor paraclinice moderne
şi costisitoare cīt sīnt ele posibile,respectarea cu stricteţe a
indicaţiilor absolute,relative şi
contraindicaţii prinid intervenţiile
chirurgicale,prevenirea infecţiilor
nosocomiale.
2-Ridicarea
la rangul cuvenit īn societate a prestigiului corpului medical presupune
şi formularea cerinţelor concrete-prin insistenţa către
putere, a tuturor eşaloanelor
sanitare pentru obtinerea bazelor
structurale,organizatorice,financiare,legislative,īn vedera asigurării de condiţii materiale īn vederea unei
funcţionări optime şi īn deplină siguranţă a asistenţei
sanitare.Formularea unor exigenţe profesionale calitative,imposibil de realizat īn
condiţii actuale de dotare,pentru corpul medical este neavenită
şi nedreaptă.
CALITĂŢILE
MORALE SUPERIOARE-respectul pentru fiinţa umană,īnţelegerea
şi răbdarea,ataşamentul profund faţă de omul
bolnav,īnaltul simţ de răspundere,alături de o bună
pregătire profesională sīnt inscrise pe calendarul nostru etic de
toate zilele.
Din nefericire societatea de astăzi,mass
media, nu priveşte pe corpul medical ca pe un element activ,creator-ci īn
mod arbitrar promovează concepţia de profesie de sacrificiu-care
trebue să funcţioneze īn condiţii chiar cu improvizaţii
crase,inacceptabile pentru o societate
modernă.
Considerăm regretabil faptul că aproape
zilnic suntem exemplificaţi īn mass media īn sens negativ.De multe ori am
pus intrebarea-cei 6 ani de facultate,4-5 ani pentru specializări,
perfecţionări ,4-5 ani,calculat din viaţa noastră,petrecute
īnchişi īn spital īn timpul gărzilor , īnafara programului de
muncă-cu nopţi albe-şi frămīntări ucigătoare
pentru salvarea unori fiinţe umane oare sīnt recunoscute de societate-Care
anume categorie socială face acest sacrificiu imens pentru semenii
noştri-Oare pune cineva problema cauzelor exodului īn masă a
medicilor/3-4000 de medici/numai īn ultimul timp.Resursele umane īn
asistenţa sanitară se vor diminua,numeric şi calitativ chiar īn
viitorul apropiat,mai ales după evenimentele din ultimul timp.
Iată de ce problema deontologiei medicale nu
poate fi tratată unilateral,fiindcă exigenţele formulate doar la
adresa corpului medical,
fără sprijinul moral şi material al
societăţii,duce inevitabil la dăstrămarea imaginii
profesiei nobile medicale.Marii noştri inaintaşi au rămas fideli
toată viaţa profesiei de medic-Cu toate că condiţiile istorice
şi sociale au suferit o restucturare imensă dar considerăm
că cei care au depus jurămīntul lui HIPOCRATE trebue să evite
paralelismele tentante a societăţii de astăzi care mai devreme
sau mai tīrziu te īndepărtează de patul bolnavului.
RECUNOAŞTEREA PERFORMANŢELOR
PROFESIONALE
Numeroşi
colegi dintre noi sunt cunoscuţi pentru verticalitatea umană şi
profesională īn activitatea lor de toate zilele.Nu sunt oameni
ieşiţi din comun,dar muncesc mai mult,mai perseverent,mai organizat
şi cu un talent mai notabil pentru profesia de medic-Nu sunt
eroi,savanţi sau cu alte epitete de -tip superman-Pentru aceşti
colegi,pentru munca lor se cuvine o recunoştinţă şi respect
pe care avem obligaţia să ī-i acordăm.Invidia,reavoinţa
faţă de valorile autentice a breaslei noastre,compromi-te imaginea
corpului medical.Japonezi şi angloxaonii manifestă un cult pentru
muncă şi talent. la rīndul nostru avem de īnvăţat de la ei.
DESPE TECHNICA,CONŞTINŢA ŞI
DEPERSONALIZAREA
BOLNAVULUI ĪN ASISTENŢA SANITARĂ.-
Pentru
omul bolnav technica a creat adevărate uzini de sănătate,īn care
perfecţiunea mecanică,dirijată de o echipă cu o
pregătire medicală complexă şi de un nivel technic
excepţional ajută la salvarea şi readucerea īn stare de
sănătate a celor suferinzi.
Īnsă
cu aceeaşi impetuozitate o altă realitate īşi cere
drepturile.Omul cel care suferă,cel care ni se incredinţează cu
toate puterile lui de ataşare,şi cu toate speranţa pe care o
citim īn ochi.Acest OM- nu poate fi privit ca un obiect care trebue racordat la
diverse aparate,supravegheat mecanic,investigat automat,conectat la staţia
de integrare.Medicul de familie poate fi invidiat pentru relaţiile lui
directe,umane şi de multe ori plină de satisfacţii,fiindcă
el īnţelege cel mai indeaproape pe cei
suferinzi.De multe ori el este primul şi ultimul refugiu al acestor
oameni.
Trebue
să reţinem faptul că technicizarea muncii sanitare
nu trebue să ducă la
depersonalizarea acestei
activităţi.
ACTIVITATEA MEDICALĂ ĪN ECHIPĂ,CONSULTUL
MEDICAL INTERDISCIPLINAR,RESPECTUL INTERCOLEGIAL.
Epoca eroismului-īn istoria medicinei a trecut cu
dispariţia bolilor infecţioase cu extidere īn masă,a
chirurgiilor de campanie din războaie mondiale,sau un chirurg şi un
bisturiu-īn asistenţa chirurgicală generală.Importanţa
perseverări acestor criterii aproape de un secol este considerat ca o
necesitate de neinlocuit īn practica medicală-Dar īngīmfarea,atitudinea
plină de sine şi nu īn ultimul rīnd-INVIDIA MEDICORUM- sīnt obstacole
de multe ori de netrecut īn aplicarea lor.Pīnă la urma urmei este o
cerinţă a conştiinţei noastre personale-că am epuizat
sau nu toate mijloacele medicale īn vederea salvării unei vieţi
omeneşti.Experienţa şi sfaturile marilor noştri
inaintaşi ne atenţionează că abaterile dela aceste
principii īn practică medicală se plătesc foarte scump.
-MEDICUL
ŞI OPINIA PUBLICĂ-
-Incontestabil
că sănătatea reprezintă,sub raport valoric
-UN SUMUM- al străduinţelor umane.A fi
sănătos ,a trăi mult şi a trăi bine,formează
piloni de maximă rezistenţă a existenţei.
Acest
concept,legat de cea mai scumpă dintre valorile umane,a imprimat medicinii
valenţe proprii.Profesiile şi meşteşugurile se deosebesc
mult una de alta,sub raportul răsunătului afectiv,legate de
instinctul de conservare.
Din
acest punct de vedere,medicii dispun de un statut propriu,de
posibilităţi proprii de acces spre cele mai intime structuri fizice
şi sufleteşti.Ţinănd cont de acest fapt medicul,nu a fost
şi nu va fi nici-cīnd indiferent opiniei publice.Această īl urmăreşte
pas cu pas,īl disecă,īl ţine permanent īn focul concentric al
observaţiei.Cu un spirit de severă luciditate,el este categorisit
deīndată , profesional,uman şi moral.Sīnt doi factori care trag greu
īn balanţă,atunci cīnd este vizată stabilirea reputaţiei
unui medic-pregătirea sa profesională şi increderea pe care
respectivul o inspiră bolnavului.Dacă factorul pregătirii
profesionale este determinant īn confecţionarea portretului
medicului,īncrederea īn medicul curant reprezintă pīrghia de
rezistenţă a acestei munci colective de analiză,pe care o
exercită opinia publică comună.
COORDONATELE
PRESTIGIULUI MEDICULUI.-
Īn
ultimul timp prestigiul medicului constitue obiectul unei tot mai intense
preocupări teoretice.Considerăm că faptul este firesc,dat fiind
că īn profesia noastră prestigiul constitue unu-l din instrumentele
cu care se operează,increderea
pentru medic influenţīnd favorabil vindecarea.
Trebue
remarcat īnsă faptul că,īn practică se inregistrează
concomitent o uşoară scădere a importanţei
medicului,datorită inainte de toate interpunerii tot mai insistentă
īntre medic şi pacient,a aparaturii de investigaţie sau terapie,a
analizelor-Īn istoria medicinei īn ordinea cronologică a
posibilităţilor de diagnostic mecanic sau technic au dominat o serie
de examinări paramedicale ca-examenul radiologic-examinările
sofisticate de laborator-ecografia-C.T.etc-Īncet ,īncet şi practicieni
s-au acomodat cu aceste condiţii şi au neglijat bazele milenare a
activităţii medicale/anamneza corectă-examenul obiectiv minuţios-metodologia
formulării diagnosticului etc/
Bolnavii emit deja pretenţii, īn momentul
prezentării lor la consultaţie-după cum
urmează-trimiteţi-mi la raze-să -mi faceţi toate
analizele-să-mi se facă o ecografia să aflu care este starea
organelor mele interne etc.
Īn
aceste condiţii se impune stabilirea locului şi rolului
examinărilor paraclinice.Ierarchizarea acestor
examinări,eşalonarea lor in timp,pe fondul unori scheme
ştiinţifice,se impune pentru fiecare practician.
Desigur
nu se pune problema negării avantajelor technicizării medicinei-firească
şi absolut necesară, folosirea tot mai largă,aceea ce oferă
extraordinalul progres al zilelor noastre.Dar trebue să se facă
concomitent cu păstrarea şi consolidarea relaţiei interumane
medic-pacient,relaţiei esenţiale şi condiţie a
reuşitei actului medical.
Nesincronizarea acestor activităţi
medicale pot duce la erori medicale-la originea cărora pot concura şi
alte cauze/aglomeraţia cabinetelor
examen obiectiv superficial,anamneza incorect
efectuată,interpretarea eronată a unor date paraclinice,lipsa de
colaborare interdisciplinară, etc. Īn condiţiile actuale orice
FISURĂ-se pedepseşte aspru-fie vorba de o eroare individuală
sau colectivă-mai ales intr-o perioadă istorică a medicinei īn
care erorile de orice fel sīnt vīnate de mediul īn care trăim şi care
poartă o bună doză de invidie şi reavoinţă pentru
noi.Oare de ce mass media de ce nu urmăreşte pe acele VĪRFURI DE TOT
FELURI-al societşţii noastre care fac coadă la D.N.A.-
Din
cele mai vechi timpuri oamenii au avut tendinţă de a privi cu
veneraţie şi respect pe cei ce reuşau prin insuşirile
lor,uneori privite ca supranaturale,să īndepărteze suferinţa
omenească,s-o uşureze sau s-o lecuiească.Acumularea de
cunoştiţe,succesele terapeutice,lărgirea īn extremis a
posibilităţilor de investigaţii paraclinice au consolidat de a
lungul timpurilor străvechi aceste indeletniciri
omeneşti.Generaţia nostră sunt convins că respectă
acest principiu cu convingere.
-AFIRMAREA
NOULUI ĪN ŞTIINŢĂ-
Cunoaşterea
noastră se imbogăţeşte continuu,viaţa de fiecare zi ne
confruntă cu situaţii complexe,grele, pe care predecesorii
noştrii nu le-au bănuit.Societatea īşi sporeşte
exigenţele faţă de noi,iar mijloacele
concepţiile,technicile pe care le-am stăpănit la un moment dat nu
rezistă īncercărilor,in totalitatea lor.
Credem
că fiecare dintre noi la īnceputul carierei sale a visat să creeze
ceva nou pentru lărgirea cunoştinţelor sau a bazelor
ştiinţei medicale.
Dar pentru majoritate dintre noi-noul-apare sub
forma-SALVĂRII UNUI VIEŢI OMENEŞTI-,un modest succes profesional-totuşi
īl dorim şi īn continuare prin muncă creatoare şi cinstită.
Noul
ne apare ca o necesitate a ieşirii din impas,īl aşteptăm,īl
dorim,īl căutăm,iar uneori se lasă aşteptat.
De
aproximtiv 6o de ani suntem consideraţi ca ţapi
ispăşitori- īn momente de suspence- pentru diferite interese
politice,ceeace consider că este un act de imoralitate īntr-o
ţară democratică.
-
7-
DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ĪN ABCESUL PERIRENAL-
Observaţii
clinice la un copil de 7 ani
Autor:
Dr Bauer Adalbert
medic primar pediatru,
doctor īn medicină, SCM Caritas Medica
-
Abcesul perirenal
nu este o afecţiune exceptional de rară īn patologia adultului, dar
īn patologia copilului reprezintă o raritate, īn practica mea pediatrică
de 53 de ani īntālnind un singur caz. Localizarea anatomo-topografică a
procesului patologic mai ales la debut cānd simptomatologia locală este
insuficient conturată, poate ridica dificultăţi semnificative de
diagnostic. Medicul de familie trebuie să fie avizat asupra abcesului
perirenal īntrucāt el realizează primul contact cu copilul bolnav iar
tematica afecţiunii nu este doar o problemă de specialitate pur
chirurgicală sau urologică, ci şi de pediatrie.
Cazul pe care īl
prezint a fost derutant prin faptul că a prezentat o simptomatologie de
suferinţă a articulaţiei coxo-femurale stāngi şi doar
evoluţia ulterioară a cazului ne-a permis confirmarea diagnosticului.
Discuţii
Abcesul
perirenal este o reacţie
inflamatorie, ulterior supurată, nivelul ţesuturilor perirenale, de
obicei cu localizare unilaterală. Rezultatul final al procesului
inflamator este fără excepţii o colecţie purulentă.
Īn general abcesul
acumulat se extinde:
1-īn direcţia anatomică a
musculaturii lombare, coborānd pānă īn bazin
2-īn
direcţia spaţiului ilio-costal, abces cu localizare
lombară
3-eventual īnspre peritoneu, intestine,
rinichi, vezica urinară sau pleură
Etiologie
Abcesul
perirenal se formează:
-după un
traumatism al lojei renale: hematom perirenal suprainfectat
-prin mecanism de
diseminare bacteriană, infecţie cutanată cu stafilococc aureu,
bacteriemii cu localizare īn regiunea lombară, septicemii, sau alte
infecţii cu caracter sistemic bacterian
-īn majoritatea
cazurilor totuşi abcesul rezultă prin ruptura unei microabces, abces
sau embolie la nivelul corticalei renale.
Manifestări clinice
-Simptomul comun
al abcesului (īn fază clinică iniţială de etiologie
neprecizată) este febra care īntotdeauna precedă restul simptomelor
clinice obiective şi īn general are caracter remitent
-Simptome clinice
generale al unei infecţii severe: stare generală modificată,
paloare, diminuarea apetitului, retragere de la activităţi
distractive, copilul se culcă spontan şi se odihneşte timp
īndelungat.
-Primul simptom
obiectiv apreciabil este durerea lombară (mai greu interpretabilă la
preşcolari) sau dureri cu localizare la nivelul articulaţiei
coxo-femurale, a membrului inferior afectat, sau dureri abdominale de etiologie
neprecizată.
-Procesul
inflamator se extinde şi cuprinde şi psoasul producānd o
contractură dureroasă a acestuia. Consecinţa
fiziopatologică este contractura şi fixarea īn poziţie de flexie
a membrului inferior. De menţionat că durerea impiedică orice
tentativă de extensie a extremităţii afectate.
-Local se produce
o contractură musculară a regiunii lombare, eventual o
fluctuaţie pānă la drenarea spontană īntre părţile moi
ale regiunii lombare. Ţesutul subcutanat din această regiune este
edemaţiat.
-Examenul urinii
poate fi fără modificări patologice, sau poate prezenta o piurie
semnificativă.
-Examenul
radiologic furnizează elemente importante: radiografia abdominală pe
gol scoate īn relief ştergerea integrală a imaginii radiologice a
psoasului īn partea afectată; asimetria diafragmului īn sensul
ridicării sau denivelării acestuia īn partea afectată.
Nefrograma evidenţiează şi ea existenţa edemului renal.
-Examinările
de laborator prezintă elemente biologice şi bacteriologice ale unei
infecţii bacteriene cu caracter sistemic.
Evoluţie şi prognostic
Cazurile
nedepistate pot da o simptomatologie subacută sau un proces de cronicizare
īn raport cu statusul imunologic al copilului.
Au fost descrise
cazuri cu evoluţie de luni pānă la rezolvarea chirurgicală. Sunt
destul de frecvente cazurile īn care conţinutul purulent al abcesului
īşi caută căi de eliminare spontană īn direcţiile
amintite mai sus.
Prezentarea cazului
Copilul G.I. īn
vārstă de 7 ani, din mediu rural, a fost prezentat la serviciul nostru
pentru:
-stare
febrilă prelungită cu valori oscilante īntre 38-39 de grade de
aproximativ 3 săptămāni
-dureri cu
localizare la nivelul articulaţiei coxo-femurale stāngi cu
impotenţă funcţională
-artralgii
-paloare
marcată a tegumentelor, mers şchiopătat, astenie marcată,
indispoziţie
-VSH foarte
crescut: 90-110, cu deviere la stāngă a formulei Arneth
Medicul de
gardă, ţinīnd cont de simptomatologia predominent articulară a
etichetat cazul ca un reumatism articular acut, formă clinică
monoarticulară şi a instituit o schemă de corticoterapie de
rutină de durata medie.
La reevaluarea
tratamentului după 48 de ore nu se constată nici-o ameliorare.
Copilul prezintă īn continuare febră de tip septic, durerile descrise
la internare se accentuează cu sesizarea unei discrete proeminare
dureroasă īn loja renală stāngă.
Aspectul clinic
pledează mai mult pentru o infecţie bacteriană severă, fapt
care a fost susţinut şi de pozitivitatea hemoculturilor (stafilococc
aureu) dar subliniem faptul că fără nici-un reper de certitudine
de localizare anatomotopografică.
Īn decurs de 24 de
ore loja renală stāngă bombează evident, este foarte
dureroasă la palpare, fapt care ne-a determinat să ne gāndim la o
colecţie purulentă retroperitoneală legată īn primul rānd
de rinichi sau ţesuturile perirenale.
Radiografia
abdominală simplă efectuată de urgenţă
evidenţiează următoarele modificări:
-ştergerea imaginii
psoasului la stānga
-nefromegalie (edem renal)
-colecţie lichidiană
la baza hemitoracelui stāng
Am solicitat
consultul chirurgical care a confirmat abcesul perirenal. După incizie
şi drenaj, antibioticoterapie ţintită, se obţine vindecarea
clinică.
Concluzii
1-abcesul
perirenal este o afecţiune rară la copil.
2-stabilirea
diagnosticului de certitudine şi tratamentul aparţine chirurgului,
dar trebue subliniat faptul că primul contact cu copilul este realizat de
medicul de familie sau pediatrul.
3-elementele de
atenţionare sunt:
-simptome clinice
şi biologice ale unei infecţii severe cu poartă de intrare
neidentificată
-prezenţa
simptomelor clinice obiective de localizare cum ar fi orice durere cu
localizare īn zona anatomotopografică a articulaţiei coxo-femurale,
īnsoţită de impotenţa funcţională a membrului inferior
īn partea afectată
-simptome clinice
de localizare īn loja renală-durere spontană sau provocată
-modificări
patologice la baza hemitoracelui respectiv (submatitate, modificări
stetacustice pulmonare)
4-efectuarea unei
radiografii abdominale simple poate furniza un element deosebit de valoros,
respectiv ştergerea imaginii psoasului īn partea afectată, precum
şi mărirea imaginii rinichiului.
BIBLIOGRAFIE
1. Nelson W: Pediatrics, W.B.Saunders
Company, Philadelphia
2. Kelalis P P, King L R: ING-Clinical
Pediatric Urology, pag. 1326
3. Kempe H: CurrentPediatric Diagnosis,
Lange Medical Publications, pag. 740
8-RETENŢIE ACUTĂ DE
URINĂ COMPLETĂ PRIN HEMATOCOLPOS CONSECUTIV IMPERFORAŢIEI
HIMENALE LA O FETIŢĂ DE 11 ANI.
Dr. BAUER ADALBERT
Medic primar
Doctor īn medicină
INTRODUCERE
Frecvenţa retenţiei
urinare acute completă la copil şcolar este relativ rară. Īn
general ea se instalează brusc, la copii fără tulburări
urinare anterioare, sau cu tulburări aparent nesemnificative. Din punct de vedere clinic şi
biologic reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală.
Importanţa precizării diagnosticului īn timp oportun ne scuteşte
de posibilitatea instalării tabloului clinic al uremiei.
Cauzele care pot induce o retenţie
completă de urină sīnt numeroase, unele sunt īn legătură cu
leziuni ale aparatului urogenital, altele sunt de cauze extraurinare, prin
compresiunea extraluminală a uretrei terminale. La sexul feminin retenţia
acută completă de urină se datorează de cele mai multe ori
cauzelor extraurinare, pelviene. Pornind de la acest principiu se impune īn
toate cazurile de retenţie acută, examenul ginecologic competent
şi minuţios.
Īntre multiplele cauze extraurinare, ca una foarte
rară, se citează īn literatura de specialitate retenţia
acută de urină prin hematocolposul consecutiv unei atrezii himenale,
retenţia parţială sau totală coincizānd cu periodele
ciclului menstrual.
Ţinānd cont de raritatea cazurilor
considerăm instructivă prezentarea unui caz din observaţia
personală.
PREZENTAREA CAZULUI
Eleva M.E. īn vārsta de 11 ani din oraşul
Satu-Mare este consultată īn serviciul nostru pentru următoarele
motive: stare generală alterată, anurie instalată de 48 de ore,
dureri abdominale violente cu localizare īn regiunea hipogastrică,
formaţiune tumorală abdominală imensă (cap de copil mic) cu
localizare retrosimfizală.
Examenul clinic obiectiv relevă dezvoltare
somatică corespunzătoare a unui copil de 14 ani, prezentānd semnele
clinice al pubertăţii: creşterea glandelor mamare, prezenţa
pilozităţii şi a hiperpigmentaţiei regiunii vulvare.
Din antecedente eredo-colaterale şi personale
nu rezultă nimic deosebit.
Din istoricul bolii reiese că
părinţii au remarcat primele semne de boală cu aproximativ 4
luni īn urmă, reprezentate de: dureri abdominale cu localizare predominant
īn regiunea hipogastrică, simptome clinice de disurie pentru care motiv
bolnava a fost tratată īn repetate rīnduri, fiind etichetată ca o
infecţie urinară joasă. Durerile au survenit la intervale regulate de 4 săptămīni
căpătānd un caracter tot mai violent. Durata perioadelor dureroase a
fost īntre 1 şi 5 zile. Īn urmă cu 4 zile reapar aceste dureri care
devin tot mai violente, colicative. Īn plină fază dureroasă, īn
urmă cu 48 de ore se instalează anuria. Părinţii la īnceput
nu au acordat atenţia cuvenită acestor simptome, dar sesizānd că
starea bolnavei se agravează treptat s-au prezentat la serviciul nostru.
La examenul clinic obiectiv: bolnavă cu
starea generală alterată, agitată, acuză dureri violente īn
regiunea hipogastrică, prezintă eforturi de micţiune extrem de
dureroase. Tegumente şi mucoase foarte palide. Fără alte
modificări din partea aparatelor şi sistemelor.
Īn regiunea hipogastrică, suprasimfizar, se
palpează o formaţiune tumorală, durearoasă la palpare, de
consistenţă elastică, chiar fluctuentă, de mărimea
unui cap de copil mic.
Cu ocazia examenului local al organelor genitale
externe se constată că orificiul himenului lipseşte, himenul
este īngroşat, cărnos, sub tensiune, bombat īnspre exterior şi
prezintă o culoare albastră-violacee. La tactul rectal īn Douglas se
evidenţiează o tumoară elastică, fluctuentă.
Diagnosticul pozitiv al hematocolpusului se
precizează imediat prin puncţie transhimenală, īn urma
căruia se extrage un lichid de culoare negricioasă, sanguinolent,
necoagulat.
Problema diagnosticului diferenţial etiologic
īn urma stabilirii diagnosticului pozitiv prin puncţie transhimenală
a cazului īn speţă este de ordin teoretic. Totuşi cităm
unele afecţiuni care intră īn discuţie īn acest context:
-tumorile inclavate īn bazin, inclusiv tumorile
ovariene
-tumorile intraligamentare
-leziuni inflamatoare anexiale sau hematogene
-infecţiile peritoneului, pelviperitonite,
apendicită acută cu sediu pelvian
-leziuni ale sistemului nervos central: boli
cerebro-spinale acute sau cronice
-retenţia acută de urină īn cursul
bolilor infecţioase acute, toxice
-boala de col a lui Marion īn puţine cazuri
produce retenţie acută de urină
Diagnosticul fiind precizat am trecut la
tratamentul cazului. Īn urma examenului clinic nu am găsit nici o
contraindicaţie de sondaj vezical īn vederea evacuării conţinutului vezical.
Retenţia fiind acută şi completă cu distensie vezicală
semnificativă, golirea vezicii urinare s-a efectuat īntr-un ritm lent cu
ajutorul unei pense Mohr ,īn vederea evitării hemoragiei ex vacuo-
vezicală şi renală. S-a eliminat o cantitate de 550-600 ml de
urină de culoare galben aurie. Examenul de urină recoltat prin
sondă n-a evidenţiat modificări patologice.
După două ore s-a procedat la incizia
himenului, īn urma căreia s-a eliminat din vagin o cantitate de 450-500 ml
sānge necoaglabil de culoare roşie-negriciosă. Cu ajutorul unei sonde
ne-am convins că vaginul este penetrabil şi nu prezintă
modificări de ordin malformativ.
Revăzută periodic după
intervenţia efectuată nu s-a constatat nici o modificare
patologică la nivelul organelor genitale interne, pacienta prezentīnd īn
continuare micţiuni spontane.
Atrezia himenală se datorează unei tulburări
īn organogeneza tuberculului Muller, sau a bulbului sino-vaginal. Mai concret
persistenţa membranei himenale sau himenul neperforat se realizează
prin lipsa de deschidere a extremităţii distale a canalelor Muller.
Această malformaţie rămāne de obicei nediagnosticată
īnainte de pubertate. Uneori totuşi imperforaţia himenală se
manifestă foarte precoce determinīnd hidro-metro-colposul, consecinţa
acumulării secreţiilor vaginale, a glandelor endocervicale şi
endometriale. Nou născuta sau fetiţa mică prezintă īn
hipogastru o tumoară mediană, care poate produce retenţie de
urină prin compresiune pe uretră sau prin obstrucţia
bilaterală a celor două uretere şi astfel poate fi punctul de
pornire a unei hidronefroze. La examenul ginecologic se constată o proeminenţă
vulvară situată īntre labii. Tratamentul constă īn incizie
şi drenaj. De cele mai multe ori īnsă aspectul vulvei este atāt de
normal īncāt defectul nu se cunoaşte decāt la pubertate, cum s-a īntīmplat
şi īn cazul prezentat de noi.
Frecvenţa acestei malformaţii este īntre
0,024-0,16 %. Nu toţi practicienii au ocazia de a avea īn observaţia personală o atrezie
himenală īn practica lor medicală. Din datele din literatura studiată
de noi reiese că această malformaţie complicată cu
retenţie acută de urină prezintă o frecvenţă
şi mai rară īn patologia infantilă.
Comunicăm cazul pentru raritatea sa īn
patologia infantilă, respectiv rememorarea cunoştinţelor privind
diagnosticul şi conduita terapeutică īn asemenea afecţiune.
CONCLUZII
1-Īn perioada de prepubertate şi pubertate la
fete se impune īn toate cazurile de retenţie acută de urină
completă un examen ginecologic minuţios.
2-Cu toate că starea bolnavei īn
retenţie completă de urină este alarmantă, nu trebue
să ne grăbim cu actul terapeutic de drenare, īnainte de a fi aflat
printr-un examen rapid dar sistematic cauza retenţiei.
3-Īn cazul nostru simptomul cel mai precoce al
atreziei himenale au fost durerile cu caracter distensiv īn hipogastriu,
aparānd periodic din 4 īn 4 săptămāni cu durata īntre 1- 5 zile
şi intensificāndu-se treptat cu ocazia fiecărui ciclu menstrual
(molinina menstruationie sine menstruatione.
4-Īn cazurile de atrezie himenală trebuiesc
căutate şi alte malformaţii ale aparatului uro-genital feminin,
provenite din defecte īn embriogeneza a canalului Muller.
5-Retenţia urinară īn cazul nostru a
survenit cu perioada menstruală.
6-Pe lāngă hemato-salpinx perforat,
retenţia urinară acută completă este complicaţia cea
mai severă a atreziei himenale la fete īn prepubertate şi pubertate.
BIBLIOGRAFIE
1. E.ABUREL: Tratat de ginecologie.
2. N.COJA.-V.VASILIU: Tratat de ginecologie.
3. TH.BURGHELE: Urgenţele īn urologie.
4. P.VEREANU-M.SOCOLESCU: Chirurgie infantilă
de urgenţă
5. H.MONDOR: Diagnostics in urgent abdomen.
6. Z.ZOLTAN-Nógyogyaszat.
7. WALDO-N.NELSON: Textbook of pediatrics.
8. I.NICOLAU: Pediatria vol II
9-ROLUL DIATEZEI LIMFATICE ĪN PATOLOGIA
INELULUI WALDAYER.
Autor:
Dr Bauer Adalbert
medic primar pediatru,
doctor īn medicină, SCM Caritas Medica
DEFINIŢIE.
Diateza
exudativă şi limfatică reprezintă o dispoziţie
morbidă, foarte des īntālnită īn copilărie, cu o notă
ereditară, caracterizată prin tendinţă de a reacţiona
la anumite injurii infecţioase (virale, bacteriene), alergice, chimice, cu
exudaţiuni, cataruri sau inflamaţii. Noţiunea de diateză a
fost introdus de Hipocrate, ca explicaţie la felul variat īn care
reacţionează indivizii faţă de aceeaşi noxă
exogenă.
MOTIVAREA
ABORDĂRII PROBLEMEI
Īn practica
peditarică curentă īntālnim foarte des copii suferinzi de
infecţii repetate al căilor respiratorii superioare, localizate cu
predilecţie la nivelul elementelor morfologice a inelului Waldazer
(angine, adenoidite, amigdalite, bronşite, laringite, adenite,
limfadenite, etc). Majoritatea acestor cazuri evoluează pe un fond patologic
funcţional, cu o notă ereditară de limfatism familial sau
diateză exudativă īn termenii clasici ai literaturii pediatrice.
Aceşti copii cu caractere clinice evidente la prima vedere (blonzi, cu
ochi albaştri, tegumente albe sau deschise la culoare), cu notă
genetică evidenţiabilă īn lotul minim genetic, cu infecţii
repetate din sfera căilor respiratorii superioare, sunt foarte des
īntālniţi īn cabinetele medicale. La aceşti copii fiecare
infecţie scade rezistenţa sau rezervele imunitare şi predispune la infecţii noi cu
complicaţii satelite, de obicei cu ocazia puseurilor de reacutizare. Īn
general sunt etichetaţi ca şi copii de vitrină, cu
intoleranţă la mediul epidemiologic din colectivităţi. Sunt
acei copii care urmează tratamente repetate cu diferite antibiotice, chiar
pānă la apariţia reacţiilor adverse. La un moment dat copilul
prezintă simptomatologia unei infecţii de focar cu semne de
intoxicaţie cronică: adinamie, subfebrilităţi, anemie,
diminuarea apetitului, transpiraţii, oboseală, etc.
Īn unele cazuri
aceste infecţii cu caracter recidivant influenţează dezvoltarea
somatică a copilului, īntreţine o stare de irascibilitate,
modificări comportamenentale, insomnii, nevroze datorită
tratamentelor parenterale repetate şi dureroase.
Despre
această predispoziţie a sistemului limfatic exagerat etichetată
ca limfatism sau diateză limfatică, se vorbeşte foarte
puţin sau deloc, chiar şi īn cele mai moderne tratate de pediatrie
contemporane. Cursurile de la
facultăţile de medicină fac referiri foarte sumare despre acest
capitol important al patologiei infantile.
Dezvoltarea temei
a aparţinut pediatriei germane clasice, care de la apariţia primelor
tratate au prezentat această anomalie funcţională a copilului
(Czerny-Pfaundler, etc.)
Se poate afirma cu
certitudine faptul că īn practica curentă la copii cu diateză
limfatică se abuzează fie prin antibioticoterapie
neraţională, fie prin ablaţia chirurgicală a unor
componente anatomice ale inelului Waldayer.
Īn cadrul acestei
lucrări doresc să reactualizez problematica diatezei limfatice īn
folosul medicului practican.
ISTORIC
Cu toate că
īn patologia copilului anomaliile constituţionale au un rol deosebit, īn
literatura pediatrică au apărut referiri doar la īnceputul secolului
al XX-lea, de exemplu cel mai vestit tratat de pediatrie a şcolii medicale
germane- Baginsky din 1905 (a 8-a editie
!), nu face referiri la diateza limfatică. Primele lucrări īn
publicaţii au fost semnalate īntre anii 1910-1920.
Īn tratatele de
pediatrie a lui Gopert-Langstein-1920, Bokay-1921, urmate de
Freudenberg-Rominger-1936, Lust-Pfaundler-1940, E.Glanzmann-1949, E.Feer-1956,
Fanconi-1961, au apărut primele studii sub denumiri foarte variabile:
diateză exudativă, limfatică, alergică, nevropatică, intestinală,
etc; au fost descrise tablouri clinice
imaginare, mai mult sau mai puţin verificate īn practică.
Toate acestea īntr-o periodă de căutări de drumuri īn patologia
copilului, de multe ori cu incertitudini de īncadrare nosologică, fiind
infirmate ulterior.
Aceste anomalii
funcţionale au fost cuprinse īn 3 grupe:
-Status thimico-lymhaticus a lui Paltauf
-Diateza exudativă a lui Czerny
-Arthritismus a lui Comby
Caracterele comune
ale acestor anomalii conform prezentărilor iniţiale au fost:
-incidenţa foarte
crescută la copii
-răspunsul
exagerat la intervenţia noxelor infecţiose sau de altă
natură
-intervenţia factorului
genetic (incidenţa crescută īn lotul minim genetic)
-participarea elementelor
inelului limfatic, prin infecţii frecvente, recidivante, cu repercursiuni
asupra dezvoltării somato-psihice a copilului
Dintre toate
formele descrise anterior a supravieţuit īn timp doar una singură,
aceea a diatezei exudative şi limfatice descrisă de Czerny.
După
descrierea iniţială a lui Czerny este vorba de o anomalie
funcţională īnăscută a tegumentelor şi a mucoaselor la
diferite stări iritative prin agenţi infecţioşi şi
predispoziţia acestora la inflamaţii. Ele se manifestă prin
reacţii funcţionale ale ţesuturilor şi prin acest caracter
contravin anomaliilor constituţionale pe fond morfologic bine delimitat
(leptosomia, astenia, arahnodactilia, etc.). Aceste anomalii funcţionale
nu sunt considerate ca simptome de boală, dar totuşi cresc
potenţialul de īmbolnăvire. Semnalăm faptul că această
stare şi efectele ei se amendează treptat, disparānd total la vārsta
de adult, fără conscinţe sechelare.
Diateza
exudativă şi limfatismul s-au īnrădăcinat ca noţiune
clinică īn practica pediatrică curentă doar ca diateza
exudativă a lui Czerny, dar īn strictă concordanţă şi
īnrudită cu statusul thimico-lymhaticus a lui Escherich şi Paltauf;
de altfel ei subliniează faptul că īn cadrul tabloului clinic nu este
obligatorie prezenţa tuturor simptomelor. Diateza exudativă şi
limfatismul evolueză īntotdeauna mānă īn mānă, ele fiind
intricate patogenetic şi clinic īn mod evident.
MANIFESTĂRILE
CLINICE
Este caracteristic
faptul că anomalia este īntālnită la mai mulţi membri al
familiei, dar trebuie subliniat că gradul de atingere poate fi foarte
diferit la persoanele afectate.
La nou-născut
nu īntālnim nici-un semn clinic relevator. Primele simptome pot fi īntālnite la
vārsta de sugar mic şi treptat devin manifeste cu creşterea
copilului. Simptomele pot
persista ani de-a rāndul, totuşi cu oscilaţii variabile ca
intensitate, ele pot fi amendate timpuriu sau se ameliorează spectacular.
Simptomele apar
prima dată pe suprafeţele cutanate şi mucoase (seboree-crusta
lactea, intertrigo-eventual cu caracter pseudoeroziv, strophulus, prurigo).
Se consideră
semnificativă localizarea cu predilecţie la nivelul mucoaselor
căilor respiratorii superioare: cavitatea nazală, faringe, laringe,
bronchiole. Notăm ca cel mai reprezentativ simptom limba geografică.
La nivelul buzelor, mucoasei bucale şi regiunea palatinală nu se
semnalează niciodată modificări. Crusta lactea, prurigoul, limba
geografică, au un caracter pasager, schimbă caracterul local foarte
repede şi dispar la un interval relativ scurt.
Este important
că procesele inflamatorii la nivelul mucoaselor căilor respiratorii
au caracter de repetabilitate sau de recidivă şi evoluţie
clinică mai anevoioasă, prelungită. Aceste inflamaţii cu
caracter recidivant ale inelului Waldayer sunt īnsoţite de adenopatii,
adenomegalii, otite satelite, bronhopatii descendente, etc.
Copii sunt irascibili, prezintă fenomene
vasomotorii la nivelul tegumentelor şi nu īn ultimul rānd stagnare
ponderală din cauza infecţiilor repetate şi a infecţiei de
focar instalate la acest nivel.
Din punct de
vedere clinic se disting două forme de manifestare:
1. tipul uscat-astenic, cu toate că
aceşti copii sunt alimentaţi natural nu se obţine creşterea
dorită sau aşteptată, contrar apetitului foarte bun cresc foarte
greu īn greutate.
2. tipul gras, cu faţă
rotundă, ţesutul subcutanat moale, exagerat crescut īn volum, turgor
diminuat, tegumente mai palide (copil buhăit, păstos).
Experienţa
clinicienilor subliniează că orice tentativă de
īngrăşare are consecinţe negative: simptomatologia se
accentuează, iar normalizarea alimentaţiei īn sensul reducerii
caloriilor are efect de ameliorare.
Īn decursul anilor
fenomenele clinice acestei anomalii se amendează treptat, ele apar tot mai
rar, după pubertate dispărānd fără excepţii.
PREZENTEREA
SCHEMATICĂ A SIMPTOMELOR DIATEZEI EXUDATIVE ŞI LIMFATICE
Locul manifestării |
Manifestări primare |
Manifestări secundare |
Manifestări de īnsoţire |
Tegumente |
seboree, crusta lactea, intertrigo, prurigo |
eczeme, impetigo, piodermite |
prurit transpiraţii somn neliniştit |
Mucoase |
limba geografică |
angine, adenoidite, amigdalite,
laringite, bronşite, bronşiolite, blefarite |
febră, bronşită
spastică, tuse pseudocrup, astm, bronşiolită |
Ţesut limfatic |
hipertofia vegetaţiilor adenoide, amigdalelor palatine, a ţesutului limfatic, ganglionilor |
idem ca mai sus |
hipertrofie de timus |
Ţesut subcutanat |
dezvoltare insuficientă la sugari,
adipozitate la alţii |
|
hidrolabilitate scăderi ponderale |
TRATAMENT-al fondului constituţional
Principiul: evitarea supraalimentării, īnainte de toate
diminuarea cantităţilor de lapte precum şi reducerea īndeosebi a
grăsimilor. Raţia alimentară trebue să fie aleasă īn
aşa fel, īncāt să permită creşterea progresivă īn
greutate. O creştere mai
accelerată va trebui evitată mai cu seamă la apariţia
manifestărilor diatezice. Īn privinţa tratamentului infecţiilor
localizate la nivelul componentelor inelului Waldayer se impun două
criterii importante:
a-raţionalizarea riguroasă a
tratamentelor cu antibiotice
b-respectarea cu stricteţe a
indicaţiilor relative şi absolute de asanare chirurgicală a
vegetaţiilor adenoide sau a amigdalelor palatine; se impune stabilirea
indicaţiei operatorie īn echipă (specialist ORL-pediatru)
CONCLUZII
1-Mulţi
pediatri au emis diferite teorii īn vederea explicării patogenezei
diatezelor exudative, dar nimeni nu a ajuns mai departe de supoziţii, care
nu au rezistat īn timp
2-Īn decurs de un
secol de cānd a intrat pe rol īn patologia infantilă, cu tote cuceririle
moderne (genetice, imunologice, biochimice) interpretarea clinică
rămāne īn continuare la ideea predispoziţiei constituţionale,
condiţionate ereditar sau cāştigate, fără reper etiologic
de certitudine.
3-Singura
diateză care a supravieţuit īn decursul secolului al XX-lea este
aceea limfatică, care prin repetatele episoade catarale ale căilor
respiratorii superioare fac ca vegetaţiile adenoide, amigdalele faringiene
şi ganlionii limfatici aferenţi să se hipertrofieze, avānd rolul
patogenetic al unei infecţii de focar.
4-Acest
limfatism la rāndul său pregăteşte terenul catarelor
recidivante, dar trebuie subliniat că īn unele cazuri prin tonsilectomie
se īntrerupe cercul vicios patogenetic şi diateza limfatică dispare.
5-Cu cāt vor
deveni mai solide cunoştinţele asupra patogeniei şi etiologiei
bolilor, cu atāt vor deveni de prisos
noţiunile generale ca diateza exudativă, artitism, diateza
hemoragică, nevropatică, etc.
6-Cu toate aceste
rezerve de etiologie şi patogeneză, practica medicală
curentă ne obligă la păstrarea sau folosirea termenului de
diateză limfatică, fiindcă această anomalie
constituţională funcţională există şi este o
realitate de care ne izbim zi de zi.
7-Modelele de tratament trebuie
individualizate, ele fiind variabile: tramente de imunomodulare, de
imunostimulare, cure heliomarine, conduita corectă privind
alimentaţia copilului, folosirea raţională a antibioticelor,
vitaminizare, reglementarea ritmurilor biologice, īn cazuri corect stabilite
ablaţii chirurgicale din sfera O.R.L.
BIBLIOGRAFIE
1-FEER.E.-KLEINSCHMIDT
H: Lerbuch der kinderheilkunde, Verlag von Gustav, Jena, pag.151
2-LUST-PFAUNDLER:
Diagnostic und therapie der kinderkranheiten, Elfte Auflage-Schwarzenberg,
Berlin und Wien, 1940, pag. 62
3-A.BAGINSKY:
Lehrbuch der Kinder krancheiten-Achte Auflage Verlag, Leipzig, 1905
4-E.GLANZMANN: Enfurhrung in die Kinderheilkunde, Dritte Auflage Wien Springer Verlag, 1949, pag. 466
5-BOKAI.J.: Gyermekorvoslas, Editura Henrik, Budapesta, pag.542-555
6-GOPPERT.F., LANGSTEIN.L.: Prophylaxe und Therapie der Kinder- Krankheiten, Berlin Verlag, 1920, pag. 64
7-M.V.PFAUNDLER: Boale de copii, tradus din original de
Axente Iancu, editura Welther,
8-PETENYI.G.: Gyermekgyogyaszat, Medicina kiado,
9-FANCONI.G. und WALLGREN.A: Lerbuch der Pediatrie, Basel-Stuttgart-Verlag, pag. 61
10-ROMINGER.E.,
FREUDENBERG.E.: Kinderheilkunde, pag. 162
1o--STUDIUL CLINICO-STATISTIC A 153 DE
CAZURI DE
BOALA LUI LEINER-MOUSSOUS-
-Modul
de monitorizare clinică şi biologică-
DR.BAUER ADALBERT
Medic primar pediatru
Doctor īn medicină
ISTORIC-Dermatită
seboreică a fost considerată de UNNA ca o formă de eczemă
şi denumită-eczemă seboreică.-Abia după
cercetările lui MORO asupra eczemelor,după descrierea exactă a
eritodermiei descuamativă de către LEINER,precum şi īn urma
luării de poziţie de către LEBHARD şi MOUSSOUS care vorbeau
despre # eritem seboreic# afecţiunea a fost complet separată de
eczemă.
La această boală, care
este īn apanajul patologiei sugarului mic-pīnă la 3 luni-leziunile
cutanate se mai asociează şi cu alte simptome,care implică
şi alte organe īn cadrul tabloului de fond ca şi ele sīnt grave
ca-diareea gravă,cu sindroame de deshidratare intempestive,tulburări
hidroelectrice severe,infecţii severe ca-pneumonii,otite,otoantrite,care
indicīnd un teren de rezistenţă foarte scăzută,pīnă la
ingrijorare.Mortalitatea furnizată la această boală īn ani
1930-1950 a fost semnat la 25-30 %/PFAUNDLER/ din cazuri,fapt cu atīt mai
surprinzător cu cīt ele se prezintă la copii alimentaţi natural.
Mijloacele moderne de tratament/de
reechilibrare hidro-electrică,gama largă de tratament cu antibiotice
tot mai eficientă īn combaterea infecţiilor suprapuse, a avut ca
consecinţă reducerea mortalităţii īn mod semnificativ.
Dar şi īn
urmă cu 15-20 de ani afecţiuna a fost un furnizor important al
mortalităţii īn cadrul secţiilor de spital-Ca un fenomen
interesant am reţinut faptul că la populaţia de
romi/colectivităţi inchise din CIDREAG şi
PORUMBEŞTI,
am semnalat o morbiditate foarte redusă prin boala lui LEINER.Eritrodermia
descuamativă este considerat de unii ca
o entitate a trecutului,dar practica de toate zilele dovedeşte
că nu este un capitol inchis al patologiei infantile.Prelucrarea īn
prezenta lucrare a 153 de cazuri, pe care am asistat īn timp de 10 ani
dovedeşte interesul pe care am acordat īn perioda de 1975-1985-fiind
constrīns de o morbiditate şi mortalitate īncă semnificativ
crescută-
DISCUŢII-
Fondul teoretic
īn abordarea problematicii complexe a bolii LEINER este clădit pe
lucrări ştiinţifice de o
exigenţă
excepţională-PFAUNDLER,IVADY,GLANNZMAN,HEUBNER,ROMINGER,etc
Cauza dermatitei seboreice este
īncă necunoscută-se pare că la baza ei există o tulburare a
metabolismului lipidic,a secreţiei de SEBUM,precum şi a
keratinizării epidermului /hiperkeratoză/ar putea fi denumită
diateză-seboroid-descuamativă.Probabil că şi carenţa
de vitamina H joacă un rol important īn declanşarea bolii..Candida
şi microbii se colonizează secundar-ele nu prezintă īnsă
cauza dermatozei.Śn ultimul timp se vorbeéte tot mai
Insistent,
de etiologie alergică.
Boala lui LEINER apare īn primele
săptămīni fie evoluīnd progresiv din gradele anterioare/ne referim la
intertrigo,crustele lactate,seboreea capului/-fie cu un debut relativ acut
şi unde aproape īntreaga suprafaţă corporală este
roşie ca racul-parţial edematoasă şi acoperită de
foiţe subţiri de scuame confluente īn lame mai mari şi care se
deslipesc.Īn genere leziunile cutanate, cum am mai amintit se mai asocieză
şi cu alte simptome,care īnteresează alte organe decīt pielea şi
care sunt mai grave/diareea gravă cu mari scăderi īn greutate,
produse brusc,anemie gravă,infecţii secundare cu gram
negativi-germeni de spital-/pneumonii,otite otoantrită,infecţii
urinare,infecţii sistemice cu CID-etc
Pe baza studiului nostru
clinico-statistic pe 153 de cazuri am concluzionat următoarele argumente
de incadrare,,formă clinică,tratament,
evoluţie,complcaţii,a
afecţiunii.
.Prelucrarea
numerică şi procentuală a materialului statistic este anexat
lucrării īn vederea evitării jocului plictisitor cu cifre.
- EVALUAREA FORMEI CLINICE.-
1-FORMA DE DEBUT-
a-Explosiv-b-Insidios-c-Progresiv agravant
2-STADIUL
CLINIC-a-Uşoară-b-Medie-c-Severă-d-Complicată
3-EXISTENŢA SINDROMULUI DE MALIGNITATE-este
caracterizată prin următoarele simptome clinice-
-debut
explosiv-cuprinderea intr-un procentaj mare a tegumentelor
-edeme
masive generalizate
-leziuni
cutanate fisurate
-ragade
bucale,buzele roşii
-tegumente
fisurate la nivelul cotului,genunchiului,extremităţi
flectate
-atrofii-păr,unghii
-semne
clinice de localizare viscerală-digestiv-hepatic-gradul de
hipoproteinemie-modificări hematologice
BIOLOGIC-se impune-stabilirea
modificărilor īn metabolismul
protidic/cantitativ,calitativ-severitatea anemiei sau a modificărilor
Hematologice,gradul de alterare a funcţiilor
hepatice,existenţa desechilibrului hidro-electrolitic,acido-bazic-culturi
bacteriene monitorizate-
4-Stabilirea existenţei
infecţiilor-otică-otoantrită-cutanată-urinară-infecţii
sistemice /bacteriemia,septicemia/
5-STABILIREA HANDICAPURILOR-gradul de
distrofie,potenţialul
Imunologic,handicap ereditar/cazuri de LEINER īn familie-existenţa
factorilor de agresiune īn familie-/genetic,imunologic,alimentar,social
-incidenţa geografică sau etnografică-
6-ASOCIERI CU ALTE BOLI-fără
relaţii fiziopatologice intre ele-
malformaţii congenitale-aberraţi cromosomiale etc
7-FACIES LEINERIAN-asemănare pregnantă
cu boala LANGDON-
DOWN-#
cap de bilă#-cap rotund-alopecie diseminată-sau păr fin,
friabil-absenţa sprīncenelor-leziuni diateziformă a capului
şi feţei-
ragade
bucale-ragade pseudoluetice-buzele roşii-gura mică-zona
peribucală īntotdeauna este intactă-
8-STABILIREA ĪN FAZĂ TERAPEUTICĂ
UTILĂ A COMPLICAŢII-
LOR-cum
ar fi-pneumopatii,infecţii urinare,infecţii enterele cu
germeni
facultativ patogeni-infecţii īn sfera O.R.L.-meningite-infecţii
interiore!!!-toxicoza/la cei cu atrofie prin Leiner-infecţii
localizate sau
sistemice cu candida albicans-infecţii sistemice cu germeni de
spital
septicemii/bacteriemii-
coagulare intravasculară diseminată
9-PARTICULARITATEA SEPTICEMIEI ĪN LEINER-poarta de
intrare,agentul patogen-incidenţa şocului infecţios
endotoxinic
CID-localizări viscerale-mortalitate-
10-CARACTERUL CLINICO_MORFOLOGIC AL DERMATITEI-
-timp de instituire-1-2 zile sau 1-2
săptămīni
-frecvenţa
-DEBUT-Genito-gluteal,Cefalic,Cervical
-EVOLUŢIA
DERMATITEI- īn 3-5 săptămīni,mai rar īn 2 săptămīni
-caracterul
edemelor/de multe ori persistă şi după
vindecarea leziunilor cutanate.-
11-CONDUITA TERAPEUTICĂ-
-Tratament
local/cu steroizii-nesteroizii-substanţe neutre-
-Principii
de tratament general
-tratamentul
hipoproteinemiei
-tratamentul
anemiei
-tratamentul
suferinţei hepatice
-a
gastro-enterocolitei
-tratamente
de rechilibrare şi susţinere a funcţiilor vitale
12-ERORI DE DIAGNOSTIC-
-erori
privind stabilirea diagnosticului de certitudine
-erori
privind stabilirea stadiului clinic sau a malignităţii
-nesesizarea
infecţiilor
-nedepistarea
complicaţiilor
13-EXISTENŢA FACTORULUI DE RISC SOCIO-MEDICAL
-nivel
de cultură sanitară şi generală
-toxicomanii-etilism
-condiţii
sociale,alimentaţie unilaterală,lipsa de aport
-consanguinitate,eredopatii,cromosomopatii
-modul
de purtare a sarcinii-condiţii perinatale.
14-MORTALITATE ĪN LEINER -după
stadializare-după evoluţie/la
cīt
timp după debut/-după prezenţa sindromului de malignitate-
cauzele decesului-după forma de debut-după
vīrstă-după instituirea
tratamentului-
TABEL SINOPTIC CU STADIALIZAREA BOLII LUI LEINER
simptomul |
Usoară- I |
Medie II |
Severă III |
Complicată |
Cutanat |
intact 25 % |
intact 10 % |
intact O |
intact O |
Digestiv |
-- |
O/- |
OO |
OOO |
M.P.C. |
-- |
O |
OO |
OOO |
Hipoproteinem |
-- |
-- |
OO |
OOO |
S.hepatică |
-- |
O/-- |
O |
OO |
S.anemic |
-- |
O/-- |
O |
OO |
Afecţ-ORL |
-- |
O/-- |
O |
O/-- |
Candidoză cut |
-- |
-- |
O |
O |
Ragade |
-- |
-- |
OO |
OO |
Keratomalacie |
-- |
-- |
O |
O |
Imundeficienţă |
O/-- |
O |
OO |
OO |
Formă-debut |
insidios- |
explosiv |
explosiv |
explosiv |
Infecţ-cutanate |
-- |
O |
OO |
OOO |
Eritem-buze |
O |
O |
O |
O |
Extr-flectate |
-- |
-- |
O |
OO |
Teg-fisurate |
O/-- |
O |
OO |
OO |
Edeme |
O/-- |
O |
OOO |
OOO |
Cap de bilă |
O |
O |
O |
O |
Alopecie |
parţială |
prezentă |
prezentă |
prezentă |
Septicemie |
absentă |
rară |
crescută |
frecventă |
CONCLUZII
1-Pe baza studiului clinico-statistic efectuat pe
un lot de 153 de cazuri de boala lui LEINER,se poate afirma că se
semnalează o scăderă importantă a
morbidităţii,afecţiunea prezintă un capitol deloc
neglijabil īn unele regiuni, īn patologia sugarului īn primele 3 luni de
viaţă-
2-Morbiditatea prin boala LEINER are referiri
etnografice īn judeţul Satu-Mare-prin faptul că la populaţia
romă din
localităţile/Cidreag-Porumbeşti,Apa,Dara,īntălnim numai
cazuri sporadice.
3-Pe fondul materialului studiat,precum şi
prin datele din literatură,am
stabilit o stadializare a afecţiunii
,după criterii relevante a studiului meu.
4-Īn vederea conduitei terapeutice,a
prognosticului am prezentat elementele clinice şi biologice de
Malignitate-al afecţiunii
5-Am relatat caracterele morfologice cutanate pe
fondul stadializării
Clinice.
6-Faciesul-LEINERIAN,complicaţiile,particularitatea
septicemiei din boala lui Leiner,handicapurile somatice şi
imunologice,sīnt şi ele prezentate īn prezenta lucrare.
-BIBLIOGRAFIE-
1-PFAUNDLER.M.V.-Kinderkranheit-Editura
Welther-1945-pag-334
2-PETENYI.G.-Gyermekgyogyaszat-Muvelt Nep
Budapest-pag-661
3-SCHULER.D.-Gyermekgyogyaszat-Editura Medicina
Budapest,pag-
520
4-NELSON.W.E-Textbook of Pediatrics-Editura
W.B.Saunders Comp.
Pag-1431
5-GLANZMANN.E.Einfuhrung in die
kindrhelkunde-Ed-Springer-
Verlag-pag-501
6-ROMINGER.E.-Kinderkranheiten-1936-pag-590
7-MASLOV.M.-Boli de copii-Editura de Stat.pag 365-
8-GEORMEANU.M.-Pediatria/Editura
Medicală-Bucureşti-pag:137-
9.-FANCONI.-WALGREEN-Manual de Pediatrie-Editura
Medicală-
Bucureşti.pagina:9
1o-BOALE DE COPII-Manual de pediatrie
11-ROLUL ŞI LOCUL ACTUAL AL
EXAMINĂRILOR PARACLINICE
ĪN
PRACTICĂ PEDIATRICĂ-
Ţinīnd cont de
progresul imens al technicizării asistenţei medicale indicaţia
efectuării examinărilor paraclinice de tot feluri prezintă o
actualitate profesională,economico-financiară şi nu īn ultimul
rīnd de etică şi deontologie profesională.Īn numeroase cazuri
recomandarea unor examinări nefondate din punct de vedere medical lezează
şi interesele materiale a fondurilor băneşti al asistenţei
sanitare cīt şi al bolnavului.Consider că toate aceste puncte de
vedere ne obligă la atenţionarea practicianului pediatru la un
discernămīnt ponderat şi totodată ştiinţific cun ocazia
recomandărilor acestor examinări.
Aceste examinări ne
furnizeză de multe ori elemente decisive īn vederea stabilirii
diagnosticului de certitudine.Dar totodată se poate consemna şi ca o
realitate zilnică.că de multe ori raţiunea clinică.gīndirea
medicală corectă este inlocuit cu īnterpretarea mecanică a datelor
furnizate de examinări paraclinice.
-ARTA-gīndirii medicale
suferă din ce īn ce mai mult,paralel cu creşterea numărului
investigaţiilor moderne.Marii noştri inaintaşi aproape
fără nicio excepţie,īn cariera lor au predat noţiunile de
semiologie pediatrică-Anamneza/lipsa de comunicare cu copilul
bolnav/examenul clinic obiectiv minuţios/care la fel dificultăţi
deosebite la copil/ne determină să nu avem răbdare uneori
nemărginită īn vederea stabilirii unui diagnostic prezumptiv şi
ca atare alegem soluţii mai uşor accesibile-trimitem copilul la
laborator
-să
facă nişte analize-
Īn concluzie-pīnă
cīnd īn domeniul cercetării ştiinţifice medicale,s-au
obţinut rezultate răsunătoare,practica medicală s-a
ramificat īn specialităţi enorm de multe,īn practică
medicală propriu zisă se semnalează lacune de multe
supărătoare privind neglijarea elementelor milenare al practici
medicale.Acest fenomen este una dintre contradicţiile practicii medicale.
Eficienţa
activităţii medicale īn problema precizării diagnosticului
pozitiv şi a aplicării metodelor terapeutice moderne este strict
dependent de colaborare strīnsă-directă/nu numai prin documente
medicale/ īntre numeroasele specialităţi medicale.Consecinţa
ramificării a practicii medicale unitare īn diferite specialităţi
/īn unele cazuri sofisticate/este aceia ,că din ce īn ce sīnt mai
puţini medici al cărui sfera de preocupare teoretică şi
practică cuprinde īntreaga īnvăţătura medicală-
Avem obligaţia
deontologică să perseverăm practicarea CONSIILOR MEDICALE-īn care
reprezentanţii diferitelor specialităţi medicale īşi
desfăşoară o colaborare teoretică şi practică la
nivel profesional īnalt īn vederea rezolvării unor cazuri mai greu
descifrabile sau cele catastrofale,grave.Fără această
sinteză colectivă de un nivel īnalt, după PFEFFER medicul este
un statistician care īnşiră şi acumulează īn mod mecanic
datele care stau la dispoziţia lui,devenind o preocupare intelectuală
solitară pentru el.
Īn fond
conştiinţa medicală aztăzi ar consta īn stăruinţa de a acumula cunoştinţele
suficiente,cantitative şi calitative teoretice şi practice de a
poseda de această capacitate de
SINTEZĂ LA NIVEL ĪNALT-
Intenţia de a
rezolva totul singur,de a sintetiza numai pe cont propriu,este o atitudine
depăşită şi īn unele cazuri şi cu risc medical
crescut.
Recomandarea
numeroaselor examinări paraclinice nefondate,īnseamnă īn primul rīnd
subaprecierea colaborării medicale cu cel care execută,aglomerarea
secţiei executante,şi nu īn ultimul rīnd justifică
pregătirea profesională modestă aceluia care indică.
Ar trebui să vorbim
mai mult de colaborare cu specialişti radiologi şi īn general cu cei
dela imaginistică medicală.Cu toate rezultate uimitoare ei pot fi
surse de erori īn practică de toate zilele.Mă refer la cunoştinţele
foarte lacunare a practicienilor īn acest domeniu pe de o parte,iar pe de
altă - protocolul imaginistic-este intocmit lacunar,care poate
da naştere
la interpretări neavenite.Īn procesul de instruire a studenţilor ar
fi de dorit introducerea pe o scară mai largă probleme Imaginistica
medicală- ca o disciplină distinctă
Radiologul trebue
consultat īn toate problemele majore-/intre patru ochi-/ din punct de vedere
clinic.Se ridică intrebarea care anume clinician posedă cu atīta
experienţă şi cunoştinţe din punct de vedere
radiologic,ca această să fie suficientă īn vederea
rezolvării tuturor cazurilor puse īn discuţie.Putem afirma īn mod
cert că-NU-iar nici radiologul nu poate elucida azurile din
observaţii numai prin interpretarea unei radiogarfii.
Deducem īn mod logic
că partenerul consultativ aproape zilnic a clinicianului trebue să
fie neapărat radiologul.
Īn problema
īnterpretării cazurilor de către clinician există şi un
moment psichologic.Pe baza examinărilor efectuate clinicianul
formează o părere asupra cazului īn discuţie,ca atare el se
strădueşte să adapteze concluziile examenului radiologic īn
vederea documentării diagnosticului stabilit de el.Adică īn
interpretarea clinicianului īn numeroase cazuri domină elementul
subiectiv.Atribuţia radiologului este comunicarea īn scris a
rezultatului,care să fie lipsit de incertitudini,atitudini
şrtiinţifice prefăcute.
Ca forme de
colaborare este considerat participarea clinicianului la citirea filmelor
dimineaţa-prezentarea filmelor radiologice săptămīnal sau lunar
cu tot personal de specialitate.
DUBOIS cu ocazia
congresului de LABORATOR CLINIC- la Berlin a enunţat-Clinicianul nu poate
fi caracterizat deja ca un creator izolat,cu fantezie bogată,şi
critician care combină datele biologice acumulate cu mult simţ de
răspundere.Clinicianul modern prin folosirea raţională a datelor
biologice a examinărilor paraclinice instrumentale
desfăşoară o activitate din ce in ce mai
ştiinţifică.Dar interpretarea datelor biologice prezintă
şi ea o responsabilitate medicală deloc neglijabilă.Orientarea
medicului practician de a preciza diagnosticul,numai pe baza datelor
biologice,este profund greşită şi poate fi sursa erorilor
medicale grosolane.
O altă latură
neplăcută īn folosirea raţională a datelor biologice este
indicarea a numeroaselor examinări de laborator,neadecvate īn total
cazului īn discuţie.Această-POLIPRAGMAZIE- īn recomandarea examinărilor de laborator se
datorează faptului că medicul practician lăsīnd la o parte
intregul arsenal clasic al medicinei al gīndirii medicale-doreşte să
pescuească argumente necesare īn vederea stabilirii diagnosticului
pozitiv,ori vrea să justifice īn faţa bolnavului buna pregătire
profesională de care posedă prin HIPEREXPLORAREA bolnavului.
Īn ultimii 4o-5o de ani
a īntrat īn terminologia medicală noţiunea de-EXAMINĂRI DE
RUTINĂ-La īnceput această s-a referit la un V.S.H.-hemograma şi
examen sumar de urină-īn ultimul timp s-a lărgit īn mod considerabil
gama acestor investigaţii-colesterolul,lipide,glicemia,ureea
sanguină,probe funcţionale hepatice şi altele chiar la
solicitarea bolnavului.Dar īn numeroase cazuri unii practicieni neavīnd la
indemīnă datele biologice specifice pentru o afecţiune
bănuită,īn vederea documentării
diagnosticului
recurg la insuşirea unei game variate de examinări mai puţin
importante sau ţintite.Acest considerent a contribuit la extinderea
examinărilor de rutină.
Dacă analizăm
acum că clinicieni ce aşteaptă dela un examen de laborator am
putea răspunde īn felul următor-
-Īn primul rīnd
aşteaptă că datele furnizate să fie SIGURE şi prin
această să reprezinte un ghid temeinic īn vederea precizării
diagnosticului pozitiv.,a tratamentului aplicat şi a prognosticului.
-Īn al doilea rīnd
aşteaptă o atmosferă de colegialitate şi de bună
colaborare.
Care sīnt
condiţiile īn care laboratorul
poate furniza aceste rezultate optime-/bună pregătire
profesională a personalului-personal suficient-localuri
suficiente-instrumentar necesar-timp necesar pentru efectuarea
examinărilor
Dacă din cele
susmenţionate lipseşte ori care,putem aştepta la rezultate
dubioase.
Pīnă cīnd īntre
cerinţele clinicienilor şi posibilităţile de executare al
laboratorului nu se formează un echilibru constant putem aştepta
periodic la scăderi calitative.
Din nefericire
numeroşi practicieni nu cunosc
esenţa muncii de laborator şi
din acest motiv se adresează cu fel
fel şi fel de solicitări imposibil de realizat de către unitate
respectivă.
Īn urmă cu 3o-4o de
ani la clinicile de prestigiu,nu a fost admis un asistent sau un secundar
īntr-o secţie de clinică pīnă cīnd nu a lucrat 2-3 luni īntrun
şi profesorul nu s-a convins că acest coleg a īnsuşit măcar
noţiunile elementare īn acest domeniu.Generaţia noastră
prezintă lacune destul de eleocvente sub acest aspect şi
bineinţeles acestea trebuesc recuperate.
După
părerea unor practicieni
laboratorul este u fel de UNITATE DE DESERVIRE- īn care medicul specialist de
laborator este gestionarul şi īn această unitate se găsesc tot
feluri de sortimente de date īn vederea stabilirii diagnosticului pozitiv.
Totuşi care ar fi
principiile de colaborare cele mai potrivite īntre clinicianul şi
specialităţile paraclinice.-
-Examinările
paraclinic mai pretenţioase technic să fie planificate bilateral
şi īn concordanţă cu posibilităţile reale ale ambelor
părţi.
-Este recomandabil ca
laboratorul sau serviciul de radiologie periodic să consulte pe clinician
asupra problemei īntroducerii de noi examinări
paraclinice sau modificările efectuate la cei vechi.
-Ar fi o
problemă de bun simţ ca clinicianul
nu s-ar autoconsidera a tot ştiutorul dar nici medicul radiolog sau de
laborator nu sa-r poza īn această postură.
-Natural este logic
şi cinstit colaborarea īn muncă de cercetare
ştiinţifică.Este inadmisibil ca laboratorul sau serviciul de
radiologie numai dintr-o revistă medicală ia la
cunoştinţă că-S-A SĂVĂRŞIT UN ACT DE
REALIZARE ŞTIINŢIFICĂ FĂRĂ CUNOŞTINŢA
ACELUIA CARE A CONTRIBUIT LA REALIZARE LUI-
-Să pătrundem
mai amănunţit īn problematica de technica efectuării acestor examinări
solicitate de noi.Să nu purtăm pe bolnavii īn mod inutil,neacordīnd
relaţii anterioare īn vederea pregătirii bolnavului pentru aceste
examinări.
-Să nu
acceptăm ideia analizelor şi examinărilor LA MODĂ-
Aglomerīnd astfel
activitatea acestor servicii medicale īn mod inutil-/examinări
radiologice-ultrasonografia-C.T.etc
-Să īnsuşim
foarte bine indicaţiile efectuării acestor examinări ,limitele
şi contribuţia lor la īn procesul de elaborare a
12-MĪNA ĪN PATOLOGIA GENETICĂ A COPILULUI-
-NOŢIUNI
DE SEMIOLOGIE-
DR.BAUER ADALBERT
Medic primar pediatru
Doctor īn medicină
-DEFINIŢIE-Mīna
este una dintre cele mai valoroase elemente de semiologie genetică sau īn
patologia umană-Īn unele cazuri te poate orienta īn spre un diagnostic de
certitudine.
Īn cele ce
urmează redăm cīteva elemente de semnificative care pot fi de folos
practicianului.respectiv medicului de familie-prin prezentarea schematică
acestor semne clinice
1-MALFORMAŢII
IZOLATE
-a-minore
-b-majore
-Desene palmare
-Unghiile
-Forma degetelor-
-Culoarea
2-DERMATOGLIFELE-
-īn
criminalistică
-śn cśteva
sindroame pe baza dermtoglifelor se poate pune diagnosticul-/expl-triradius/
3-PALMA-
-creasta
proximală
-creasta
distală
-triradiusul
axial-loc de īntălnire a crestelor
Triradiusul
palmar este modificat īn anomalii cromosomiale.
-Trisomia 21-o
singură creastă de flexiune-
-lamburi distale
plantare
-brazdă
Simiană-poate fi prezent şi la copii normali sau la cardiopatii
congenitale
-Trisomia
18-suprapunerea degetelor
-hipoplazia degetelor
-crestele papilare
-pe 6 degete arcuri sau
1o degete arcuri-prezintă diagnostic sigur
Trisomie 13
-polidactilie postaxială
-deplasarea extremă
a triradiusului axial
Deleţiune
braţ-18,9,22-pot asigura un diagnostic de mare probabilitate
Alte
Trisomii-Sindrom TURNER-scurtarea metacarpianului12 la nou-născut
Creasta
simiană-singur nu are nicio semnificaţie-
4-MALFORMAŢIA
MĪINI-
-Menomelie-lipseşte
o parte din extremităţi
-Afalangia
-Adactilie
-Acheira
-Hemimelia
-Amelia-
5-CLASIFICAREA MALFORMAŢIILOR
IZOLATE
-Deformităţi
-Bradidactilie
-Sindactilia
-Polidactilia
-Contracturi
-Macrodactilia
-Sinostoză
carpo-tarsală
-Constrictii īn
inel
6-PATOLOGIA UNGHIILOR
-ABSENŢA
unghiilor
-Sindromul de
anonichie-extradactilia
-CULOAREA
-Leuconichie-totală
cu alopecie-vitiligo-chiste cutanate
-Culoare
cenuşie-Alcaptonuria
-Cheratoză
palmară-leuconichia,surditate
-FORMA UNGHIILOR-
-Concave-
-Pachiderma-periostoză
-Pachinichie
congenitală-
-HIPOPLAZIA
UNGHIILOR-
-Sindromul unghie
rotulă
-Sindromul de displazie
condro-ectodermală
-Fibromatoza
gingivală cu anomalii ale unghiilor
-Hipodentiţie
şi disgenezie de unghie
-Colobomă
maculară-brchidictilie.
-DISTROFIILE-
-Sindromul de
surditate-onichodistrofie-
-Displzie
ectodermală-
-Sindromul
triho-dento-osos
-Surditate cu
dinţi coniforme-
-ARACHNODACTILIA-LUNGIMEA
DEGETELOR
-Sindrom Marfan
-Homocistinuria
-Arachnodactilia
contractuală
-Artrogripoză
Īn caz dacă īntălnim un
sindrom Marfan,să excludem Homocistinura
-POLIDACTILIAfrecvenţa
2,6 %o-
-Preaxială-rară
-Postaxială-cea
mai frecventă
-Intermediară-rară
-POLIDACTILIE
POSTAXIALĂ O ĪNTĂLNIM-
-Distrofie
toracică asfixiantă
-Polidactilie din
boala lui Hirshprung
-Sindromul lui
Soldino-Noonan
-Sindromul
Ellis-Van-Creveld
-Trisomie-13-18
-Sindromul Mc
Kusick-Kaufmann
-Polidictilie din
Atrezie vaginală-Malformaţii congenitale de cord-
-Sindromul Moon
biedl-Bardot-poate fi şi forma incompletă-doar obezitate-
-SINDACTILIA-
-bilaterală-este
de origină genetică
-unilaterală-origină
negenetică
-SINDROAME CU
SINDACTILII-
-Sindromul lui
Poland
-Sindactilii
cutanate unilaterale
-BRADIDACTILII-
-Sindromul
Turner-trebue căutat la nou-născut-
-ACROCEFALOSINDACTILII-cu
sindroame asociate
-Apert
-Voght-Apert-Crouzon
-Carpenter-craniostenoză-fruntea
īnaltă-malformaţie cardiacă-polidactilie-sindactilie.
-Chotzen-malformaţii
craniene moderate-sindactilii 2-3-4
-OLIGODACTILII-reducere
longitudinală-se prelungesc radial şi cubital.
OLIGODACTII
CUBITALE- cu aplazia cubitală-toate sporadice.
-Thalidomida
-Sindromul Holt-Oram
- -Anemia Fanconi
-Trisomia 18
SINFALANGIILE-modificarea
articulaţiilor interfalangiene-
-proximale-cele mai
frecvente
-distale-foarte rare
-se asociează cu
alte sinostoze-uneori se semnalizează amputaţia falangei 5-
-SINDROAME CU
RIGIDITATE MĪNA-PICIOR.
-Campodactilia-despicătura
palatină-picior strīmt
-Dizmorfisme
digito-tubară
-Deviaţie
digitală-
-OSTEOLIZA
IDIOPATICĂ-rarefacţie osoasă progresivă-acroosteoliză
de tiptarso-carpal cu sau fără nefropatie-
-OSTEOLIZĂ
MULTICENTRICĂ-unele apar īn-
-hiperparatireoidism
-Sindrom Raynaud
-Artrita
reumatoidă-
-CLINODACTILIE
ŞI CAMPTODACTILIE-apar rareori şi nu prea sīnt ereditare/doar īn
boala Langdon-Down/
-DEGETUL I MARE-
-Acrocefalosindactilii
-Sindromul
Carpenter
-Sindromul
Pfeiffer
-Sindrom Larsen
-Sindromul Leri
-Sindromul
Rubinstein-Taybi
-Sindromul Waewer
-ADUCŢIA
DEGETULUI MARE-trebue căutat
-Hidrocefalia
-Īnapoiere
mintală
-Hipoplazia
mandibulară
-Craniostenoza
-.
13-NECROZE OSOASE ASEPTICE.-INVALIDANTE LA COPIL.
IMPORTANŢA DIAGNOSTICULUI
ŞI A TRATAMENTULUI
PRECOCE.-
MOTIVAREA
ABORDĂRII-
-Asemănătoare
ca natura epi şi apofizelor de-şi mai profunde,sīnt procesele de
osteomalacie,necrobiozele epifizare,care pot să afecteze şi oasele
carpului şi tarsului,precum şi necrobiozele apofizare.Ele
provoacă tulburări mai intense,mai précis localizate decīt epi
şi apofizozele,fiind urmate uneori de sechele ireverzibile,mai ales īn
locurile supuse unor solicitări pronunţate,cum ar fi corpurile
vertebrale,oasele piciorului,colul femoral şi capul femoral-Osteonecrozele
aseptice ca-boala lui SCHLATTER-OSGOOD-KOHLER I şi II īn general nu
crează probleme īn sensul sechelelor infirmizante.Dar nerecunoaşterea
unor tablouri clinice de necroze aseptice ca-boala lui LEGG-CALVE-PERTHES
şi boala lui SCHEAUERMANN afectează segmente osoase al cărui
neidentificare repercută asupra calităţii vieţii copilului
īn perspectivă.Iată de ce medicul de familie are obligaţia
profesională să cunoască,să pună īn discuţie
existenţa acestor afecţiuni.
DISCUŢII-La copii şi
adolescenţi se observă următoarele forme clinice-
-Necroza epifizei proximale a
femurului-boala lui CALVE-LEGG-PERTHES-/3-16 ani//cea mai gravă formă
dintre necroze aseptice
-Epifizonecroză a corpurilor vertebrale
şi a discului intervertebral
boala lui
SCHEURERMAN-/12-17 ani/
-Apofizionecroză a tibiei-boala
lui OSGOOD-SCHLATTER/12-16 ani/
-Necroza osului scafoid-boala lui
KOHLER I-II-/3-8 ani/
Din punct de
vedre FIZIO-PATOLOGIC-dacă dintr-o cauză oarecare apare o
soluţie de continuitate a apofizei osoase sau a metafizei,ţesutul
cartilaginous proliferează īn spaţiul astfel creat,spărgīnd la
rīndul lui spongioasă.Īn cursul anilor ce urmează este dominat de un
process de reconstrucţie a spongiozei,cartilagul fiind supus unui process
de calcificare,la fel ca la osificarea encondrală normală,de unde
opacitatea intensă īn timpul fazei de vindecare.Suprafaţa
cartilagnoasă a epifizelor şi metafizelor rămīne intactă īn
tot cursul acestui proces.Spaţiul articular apare lărgit pe
radiografie,deoarece nucleul osos radioopac este ratatinat.
REFERINŢE
CLINICE-Cel mai important şi cel mai grav process de osteomalacie se
consideră OSTEOCONDROZA DEFORMANTĂ COXALĂ IUVENILĂ-boala
lui PERTHES.
La patogenia ei
participă pe de o parte o rezistenţă epifizară scăzută
predispozantă,pe de altă parte factori de realizare ca-fracturi
inedite,microtraumatisme mecanice repetate,focare osteomielitice īn
epifiză/uneori īn cadrul infecţiilor bacteriene sistemice/
O rezistenţă
epifizară scăzută primitivă intervine mai ales īn acele
situaţii cīnd boala PERTHES debutează la copilul mic īntre 2-6 an/5%
din cazuri/-Cu prioritate boala PERTHES se localizează la nivelul capului,
femoral,īn caz de luxaţie sau subluxaţie congenitală a
articulaţiei şoldului.
Īn general debutul este insidios-copilul
şcioapătează din cīnd īn cīnd şi acuză uneori
dureri,de cele mai multe ori la nivelul articulaţiei genunchiului.Nu este
prezent niciun semn clinic sau biologic de inflamaţie.
Examenul clinic
obiectiv evidenţiează limitarea mişcărilor,mai ales a
abducţiei şi a rotaţiei externe şi interne a
articulaţiei coxo-femorale.După 3-4 luni copilul prezintă un
mers legănat./mers de raţă/Durerile la nivelul segmentului
afectat devin tot mai accentuate mai ales la mers pe jos.
Īn fazele mai
avansate apare o hipotrofie musculară/circumferinţa coapsei este
diminuat/
PREZENTAREA CAZULUI-
Copilul C.I. īn
vīrsta de 4 ani din comuna ARDUD se prezintă la serviciul nostrum pentru
următoarele motive-
-Īn urma unui traumatism suferit la
grădiniţă cu 3-4 luni ,părinţii au observat că
copilul ī-şi menjează piciorul drept,acuză dureri la mers,iar de
3-4 luni prezintă un mers legănat.
-Īn antecedentele personale şi
heredocolaterale nu este nimic deosebit de semnalat.
-La examenul obiectiv semnalăm
următoarele modificări-
-mers
şchiopătat pe partea dreaptă
-dureri pronunţate
īn segmentul afectat
-piciorul drept este mai
scurt decīt piciorul stg cu 3 cm
-se semnalează o hipotrofie musculară la
dreaptă
-mişcările de
abducţie şi rotaţie internă şi externă la nivelul
articulaţiei coxo-femorale dreaptă
sunt limitate.
RADIOLOGIC-se
evidenţiează următoarele modificări-
-se observă
modificări structurale pronunţate la nivelul capului femoral drept
-aspect neomogen al
epifizei al zonei de creştere a opacităţii,alternīnd cu zone de
resorbţie prin osteonecroză
-spaţiul articular
coxo-femoral este lărgit
-capul femoral este
turtit şi prezintă o structură polichistică
-gītul femorului este
drept t
Privind
EVOLUŢIA RADIOLOGICĂ a bolii se pot face următoarele
precizări-
-afecţiunea
debutează din punct de vedere radiologic cu modificări structurale
-nucleul de
creştere a capului femoral,prezintă o structură neomogenă
din cauza focarelor de osteonecroză,conturul īnsă este păstrat
-īn fazele mai avansate
microfocarele de necroză se prăbuşesc din cauza sarcinilor
mecanice şi a rezistenşei scăzute,avīnd consecinţa
directă turtirea capului femoral
-zona de creştere
apare neregulată şi şters conturată,uneori īn formă
liniară condensată din cauza trabeculelor osoase comprimate
-īn fază de
vindecare apare un proces de restructurare osoasă,care tinde să reia
forma iniţială a capului femoral prezentīnd o tendinţă
accentuată de vindecare
-īn caz dacă
deformările au fost semnificative sau grave şi trament
necorespunzător,se instalează tabloul unei artroză
deformantă a şoldului.FIG-Nr-1-după
-DUPĂ
CAFFEY-COXA PLANA-
Cu toate că
īntălnim doar cazuri sporadice de tuberculoză
osteo-articulară,totuşi elementul de diferenţiere cu coxită
t.b.c.se impune-DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CU COXITĂ TUBERCULOASĂ.
CLINIC-RADIOLOG |
COXITA TBC |
BOALA PERTHES |
-vīrsta de predilecţie |
3-10 ani |
6-14 ani |
-sex |
fără deosebire |
de 6-10 ori mai frecvent la băieţi |
-debut |
insidios ,subfebril |
insidios,afebril |
-dureri |
uneori intermitent |
uneori intermitent |
-şchiopătatul |
prezent |
prezent |
-atrofia musculară |
++ |
+ |
-limitarea mobilităţii |
prezent |
prezent |
-testul la tuberculina |
pozitiv |
Negative |
-V.S.H. |
accelerată |
normală |
-hemograma |
rar modificată |
normală |
-primele semen radiolo |
4-5 săptămīni |
4-5 săptămīni |
-osteoporoza |
++ |
+ |
-spaţiul articular |
redus īn stadiu tardiv |
dilatat-cartilagiu păstra |
-cavitatea cotiloidă |
deseori afectată |
intactă |
-capul femoral |
deformaţii intinse |
formă de ciupercă- |
-distrucţia osoasă |
foarte intensă |
redusă,reparabilă-3-4 ani |
-durata |
ani,pīnă la decenii |
3-4 ani |
-recidive |
frecvent |
Fără |
-pericol de luxaţie coxo |
mare |
Deloc |
-evoluţie |
deformaţiuni grave |
v.indecare totală ¾ |
O altă
formă cu potential infirmizant al osteo-necrozelor aseptice este
considerat boala lui SCHEUERMANN-/Discopatie iuvenilă sau Cifoza
dorsală iuvenilă./Īn practica nostră am īntălnit numeroase
cazuri şi putem afirma că precizarea diagnosticului de prezumpţie
aparţine īn primul rīnd medicului de familie sau medicului
pediatru.Confirmarea diagnosticului şi actul terapeutic cade īn
competenţa specialistului ortoped-Adică revin şi accentuez
că primul eşalon la care se decide soarta copilului este cea de bază-
Prezint pe scurt cele
mei importante repere clinice de orientare-
-Afecţiunea poate
avea un debut şi evoluţie asimptomatică,mult timp.-
-Frecvenţa este mai
mare la copii īnalţi cu vīrsta intr 10-16 ani,
īn egală mşsură la fete
şi băieţi.
-Primul semn de
evidenţiere clinică poate fi socotită-o durere care apare la
percuţia coloanei lombo-dorsale
-Coloana dorsală
devine treptat tot mai rigidă
-Copilul este incapabil
să producă hiperextensia coloanei
-Mai tīrziu se produce o
Cifoză dorsală-cu o lordoză compensatorie cervicală sau
lombară.
-Pe segmentul afectat se
poate produce o spondiloză timpurie
-Durerile
nocturne,matinale şi la efort apar īn general cīnd tabloul clinic este
consolidat-
-Din punct de vedere al
patogenezei-se produce o perturbare īn procesul de osificare a lamelelor
inferioare şi superioare a vertebrelor producīnd destrucţia corpului
vertebral īn formă de triunghi-FIG.Nr-2
-
CIFOSCOLIOZĂ-FORMĂ
CLINICĂ SEVERĂ
-CIFOZA IUVENILĂ-DUPĂ SHIRKEY
-CONCLUZII-
1-Formele
severă de osteonecroze aseptice-forme invalidante debuteză īn marea
majoritate a cazurilor la vīrsta de copil sau adolescent.
2-Boala lui
LEGG-CALVE-PERTHES,/Osteocondroză deformantă coxală
iuvenilă/se consideră forma cea mai gravă de osteonecroză
aseptică,care este urmat de boala lui SCHEURMANN/Cifoza dorsală a
adolescentului/ca gravitate şi sechele infirmizate reziduale īn caz de
nedepistare sau netratare īn faza terapeutică utilă.
3-Prognosticul
acestor afecţiuni privind stările sechelare sīnt imprevizibile,mai
ales īn cazuri de depistare tardivă,influenţīnd calitatea vieţii
bolnavului pe toată durata a
existenţei sale.
4-Responsabilitatea
cea mai mare īn privinţa procesului de depistare timpurie şi
indrumarea copilului la un serviciu de specialitate, o are medicul de familie,medicul
pediatru-adică primul eşalon īn asistenţa copilului.Confirmarea
diagnosticului şi tratamentul adecvat cade īn competinţa specialistului
ortoped.
5-Scopul
lucrării de faţă este atenţionarea practicianului asupra
simptomatologiei de debut al acestor afecţiuni şi metodologia
precizării diagnosticului de prezumpţie.
-BIBLIOGRAFIE-
1-EYRING.E.J.-BJORSON.
D.R.-Early diagnostic and prognosis signs in
Legg-Calve-Perthes disease-/Ediţia
BARNETT/Amer.J.Roentgen 93-382
1965-
2-BARNETT.H.-Pediatrics-15
edition-p+0aina-1741-1742-
APPLETON-CENTURY-CROFTS-New-York
3-CAFFEY.J.-Pediatric
X-Ray Diagnosis-pagina 1151-1160-
Year Book Medical Publihers
Incorporated-Chicago-
4-RUSESCU.A,-BALABAN.I:-POPESCU
V:-
Diagnostic Clinic şi Radiologic īn
Pediatrie-vol III.pagina -1144-1146
Editura didactică şi
pedagogică-bucureşti -1967-
5-SHIRKEY.H.-Pediatric
Therapy-
THE C.V.MOSBY
COMPANY-Saint-Louis-1975-pagina-1152-1153
6-SCHMID.F.-WEBER.G.Rontgendiagnostic
im kindesalter.pagina-90-118
VERLAG VON J.F.BERGMANN-1955-Munchen-
7-NELSON.W.-Textbook
of Pediatrics-pagina-1382-1383
W.B.SAUNDERS
COMPANY-PHILADELPHIA-LONDON-1964
8-PETENYI.G.-Gyermekgyogyaszat-pagina-655-
Muvelt Nep-Kiado-Budapest-1956-
Iconografia-Perthes-Barnet-1740Caffey
1160-
Iconografie-Scheuarmann-Shirkey-1152-ne
14-SEMNIFICAŢIE
CLINICĂ A ANOMALIILOR VEZICULARE.
Z
-REZUMAT-
Anomaliile
de formă ale colecistului la copii
īntălnite la examenul colcistografic pot fi simple curiozităţi
anatomice,fără suferinţă clinică sau dimpotriva pot
avea o consecinţă patologică realizīnd īn special-sindroame
funcţionale veziculare-/dischinezii/ care au particularitatea că sīnt
foarte rezistente la tratamentul medical./FIG-Nr-/Ele se pot manifesta şi
ca sindroame infecţioase
veziculare/colecistite,angiocolecistite subacute/
Dilema
practicianului pediatru este īn condiţii de evidenţiere a
modificărilor malformative la ecografie abdominală-tot mai des
efectuate se pun īn evidenţă anomalii veziculare care pot fi-
-fără
simptome clinice sesizabile
-sau
cu acuze digestive,dureri abdominale cu caracter recidivant
Conform studiului
nostru cele asimptomatice nu necesită tratament medical-nu se impun
regimuri obositoare sau chiar chinuitoare pentru copil cu tota
consecinţele privind dezvoltarea somatică a unui organism īn
creştere.
Privind atitudinea
noastre īn cazurile cu suferinţă digestivă chiar minore să
fie explorările căilor biliare extrahepatice trebuesc continuate la
un serviciu de specialitate de gastro-enterologie infantilă
Pe aceste fonduri
malformative cu timpul/adolescent sau adult/se pot desvolta tablouri diferite
de suferinţă biliară,ca atare aceste malformaţii trebuesc
ţinute īn evidenţă de medicul de familie.
-ISTORIC-
Colecistografia a
intrat īn practică īn patologia infantilă de scurt timp.Prima
colecistografie orală a fost
efectuată de WEBER īn anul 1927,HARRUS şi CAFFEY īn 1953 fac un
studiu asupra aspectului colecistografic,al dischineziilor biliare la
copii.Lucrările lui ULIN;FISCHER;MELHIOR au īn bogăţit
literatura pediatrică īn probleme angiocolecistopatiilor la copil, şi
rolul colangio-colecistogarafiei īn diagnosticul suferinţei biliare..
Achiziţiile
recente īn radiologia biliară ca arteriografia selectivă
hepatică-,colangiografia transhepatică,colangiografia retrogradă
pe cale transduodenală din cauza technicilor nepracticabile la copil nu au cucerit teren īn practică
pediatrică.
-DISCUŢII-
Deşi
există controverse şi
incertitudini īn privinţa potenţialului patogen al
malformaţiilor veziculare,literatura din ultimii ani le acordă o mai
mare importanţă ca īn trecut,considerīn-le condiţii favorizante
ale unor dischinezii,colecistite,angiocolecistite,etcFapt subliniat şi de
observaţiile noastre,pe marginea celor 213 cauri studiate pentru
suferinţă abdominală cronică,la copii examinaţi.
Numărul
anomaliilor creşte cu numărul ecografiilor şi colecistografiilor
la copii.Pīnă cind la adulţi anomaliile de formă sīnt create
şi favorizate de
viscero-veziculoptoză,periviscerită,litiază-la copii,marea
majoritate a anomaliilor de formă sīnt congenitale.
Īn
patologia infantilă unde numai īn
cazuri rare prezintă suferinţa biliară-semne clinice de
organospecificitate-cu toate că
aceste malformaţii nu se evidenţieză prin simptome
clinice imediate,alarmante,dar printro dichinezie asociată participă
la declanşarea unor procese de indigestie trenantă,pe de o parte,iar
pe de altă parte pe acest teren malformativ se pot grefa procese
inflamatorii,calcuoase, şi modificări funcţionale corelative cu
organe vecine,
Referitor
la decelarea anomaliilor veziculare
şi ale căilor biliare extrahepatice,orientarea
preocupărilor noastre īn spre vīrstele tinere,a urmărit şi
scopul practic de a căuta relaţiile fizio-patologice intre aceste
afecţiuni malformative şi complicaţiile grefate pe acest fond,de
la vīrsta de copil pīnă la vīrsta de adult.
Variaţiile
morfologice,fiziologice ale vezizicii biliare la la copii ,nu trebuesc
confundate cu anomaliile de desvoltare,de situaţie etc/MĪRZAEV/
Studiul
colecistgrafic/confruntat cu piesele operatoare sau necropsice/a putut permite
să se pună īn evidenţă anomaliiile de formă privind
dispoziţia interioară şi exterioară,ANOMALIILE DE CALIBRU
şi ANOMALIILE DE POZIŢIE,-Una dintre malformaţiile mai
importante şi frecvente constă īn prezenţa unor pereţi
despărţitori/sau septali/ īn interiorul veziculei.Aceşti
pereţi orientaţi longitudinali,transversali,sau oblic,cīnd sīnt
hipertrofiaţi,pot reakliza adevărate supape care jenează
funcţia veziculei biliare.Īn mod obişnuit īnsă sīnt de de
mărime redusă,şi localizaţi la nivelul infundibulo-cistic.
colic.
Forma
veziculei biliare este frecvent modificată de prezenţa unor septuri
sau pereţi despărţitori,care dau aspectul unor false
cavităţi diverticulare.
Eorma
cea mai des īntălnită este vezicula īn formă de
unghiţă sau īn boneta frigiană.Īn acest caz vezicula
prezeintă o plicătură sau unperte despărţitor situat
aproape de fundul ei.fig 51-Aceste plicături se datoresc cudării
veziculei īn urma desvoltării inegale,dintr vezicula embriologică
şi patul hepatic..Uneori se constată pe līngă aceşti
pereşi despărţitori,situaţil la fundul veziculei un alt
perete dispus către infundibul,care realizează aspete ale formei de
veziculă īn haltere.
Īn
afară acestor pereţi transversali se mai pot īntăni şi
pereşi logitudinali,adică paralelli cu axul veziculei.Aceste septuri
logitudinali,imprimă veziculei diferite forme-veziculă
bilobată,vezică dublă
Diverticuli
veziculari adevăraţi apar ca nişte pungi,constituite din toate straturile histologice
veziculare,care comunică cu cavitatea veziculară,printr-un canal
ingust numit gītul diverticulului.fig 52-Examenul colangio-colecistografic pune
īn majoritatea cazurilor īn evidenşă przenţa acestor
diverticului.Localizarea lor poate fi pe fundul veziculei,mai rar pe corpul ,i
in regiunea infundibulo-colo-cisticăEi apar sub forma unor
opacităţi paraveziculare,separate de opacitatea veziculară
prntr-un gīt mai larg sau mai ingust.Examenul radiografic de faţă
şi d profil este obligatiriu.Īn mod obişnuit insă sīnt de
mărime redusă şi localizaţi infundibulo-colic.Forma
veziculei biliareeste frecvent modificată de prezenţa unor septuri
sau pereţi despărţitori,care dau sapectul unor false
cavităţi diverticulararőĪn mod obişnuit insă sīnt de
mărime redusă şi localizaţi infundibulo-colic.Forma
veziculei biliareeste frecvent modificată de prezenţa unor septuri
sau pereţi despărţitori,care dau sapectul unor false
cavităţi diverticulare.
FIG.Nr-1Copilul S.I. de 6 ani-Colecistografie cu Razebyl,īn ortostatism.
FIG-a-vezica
biliară hipotonă,cu polul inferior situat īn dreptul vertebrei
L5,opacifiată mai intens īn 1/3 distală cu o cudură
suprafundică
Fig-b-după prīnzul
Boyden,la 45 de minute evacuarea accelerată,īn dreptul cudurii apare o
bandă transparentă.DIAGNOSTIC CLINIC-Infecţie biliară
DIAGNOSTIC
RADIOLOGIC-Vezică biliară cudată cu diskinezie
veziculară hiperkinetică.
FIG.Nr-2Bolnavul
A.G īn vīrsta de 23 ani suferind de ulcer duodenal cronic de la vīrsta de 11
ani.
Cu ocazia unei reacutizări a
simptomatologiei clinice s-a efectuatun
examen baritat gastrointestinal..
La radioscopie se consată un bulb puternic deformat din care la
compresiune sub ecran apare un traiect baritat spre dreaptă.
Culcat īn procubit şi decubit
se opacifiează1/2 proximală a canalului coledoc,canalul hepatic
comun,şi parţial canalele hepatice stīng şi drept şi
canalul cistic.
DIAGNOSTIC
RADIOLOGIC-Ulcer duodenal cronic perforat īn coledoc/confirmat intraoperator.
Fig-a
Fig-b-
FIG.Nr-3
F.M. de 18 ani,de
sex feminin,cu dureri abdominale cu dureri abdominale recidivanta de la vīrsta
copilăriei.
Colecistografie intravenoasă cu Pobilan 6o %.
FIG-a-Radigrafia
efectuată la 12o de minute după administrarea substanţei de
contrast.sīnt opacifiate-canalul hepatic comun,coledocul,canalul cistic şi
vezica biliară.Vezica biliară este fixată la dreaptă,este
vermiformă,cudat īn formă de tirbuşon.
FIG.-b-Cu 45 de
minute după prīnzul Boyden,contracţie minimă,vezica
menţinīndu-şi forma şi poziţia iniţială
DIAGNOSTIC
RADIOLOGIC-Pericolecistită.
DIAGNOSTIC
CLINIC-Colecistită cronică necalculoasă cu debut la vīrsta
copilăriei.Menţionăm
că colecistografiile per os cu Razebyl au fost negative īn repetate
rīnduri.
FIG.Nr-4
D.E. de 8 ANI.
-Examinare
radiologică simultană a tubului digestiv.
Colecistografie
pozitivă.Vezica biliară piriformă omogen opacifiată
.După Boyden
la 45 de minute contracţie bună.infundibul vezicular spastic
FIG.Nr-5-
Examinare
radiologică simultană a tubului digestiv.
FIG-a-Colecistografie
pozitivă.Vezica biliară vermiformă uşor
contractată,este intens opacifiată.Imaginea addiţională
fundică micşorată faţă de volumul iniţial şi
mai palid opacifiată decīt corpul vezicular.
DIAGNOSTIC
CLINIC-Sindrom dispeptic duodenal.
DIAGNOSTIC
RADIOLOGIC-Diverticul fundic vezicular-cu diskinezie veziculară
hipertonă.
-
FIG.Nr-6-
M.O. de 16 ani.
Colecistgrafie peroerală cu Razebyl.
Clecistografie pozitivă.Vezica biliară
piriformă,hipertonă,intens şi omogenopacifiată.Īn regiunea
infundibulo-cistică se constată un plus de umplere,aproape
rotundă cu linie bine conturată de mărime 4x4 mm.
FIG.Nr-7-
L.S. de 9 ani.
Colecistgrafie per orală cu Razebyl..
Colecistografie pozitivă.Vezica biliară hipotonă cu polul
inferior la marginea superioară dreaptă a lui L 5,fiind situată
parţial prevertebral./Fig-a-
După
Boyden la 3o de minute tonicitatea vezicii biliare mărită,efortul
contractil vizibil fără a se produce evacuare./Fig-b-
La 12o de
minute după prīnzul Boyden evacuare moderată vezica biliară se
reduce la aproximativ 3o% din volumul iniţial.DIAGNOSTIC
RADIOLOGIC-Diskinezie veziculară hipotonă-hipokinetică.
EXAMINARE
RADIOLOGICĂ SIMULTANĂ DICHINEZII BILIARE HIPOTONE.
-