PAGINA PRACTICIANULUI PEDIATRU

 

1-ABCESUL LATERO-CERVICAL PROFUND-ABCESUL RETROFERINGEAN-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC

 

2-PROBLEME ACTUALE A DEONTOLOGIEI MEDICALE

 

3-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ĪN APENDICITA ACUTĂ LA COPII.

 

4-IMPORTANŢA DIAGNOSTICULUI  PRECOCE ĪN NEUROBLASTOM-

 

5-RETRACŢIE DE QUADRICEPS LA COPIL.                                                                          

 

6-CĪTEVA CONSIDERENTE DESPRE ATITUDINEA SOCIETĂŢII

    FAŢĂ DE CORPUL MEDICAL.

 

7- DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ĪN ABCESUL PERIRENAL-

                             

                               8-RETENŢIE ACUTĂ DE URINĂ COMPLETĂ PRIN HEMATOCOLPOS

 

 9-ROLUL DIATEZEI LIMFATICE ĪN PATOLOGIA INELULUI WALDAYER

1o--STUDIUL CLINICO-STATISTIC A 153 DE CAZURI DE BOALA LEINER

11-ROLUL ŞI LOCUL ACTUAL AL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

12-MĪNA ĪN PATOLOGIA GENETICĂ A COPILULUI-

13-NECROZE  OSOASE ASEPTICE.-INVALIDANTE LA  COPII                          

14-SEMNIFICAŢIE CLINICĂ A ANOMALIILOR VEZICULARE.

                                         

                                                                        .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1-ABCESUL LATERO-CERVICAL PROFUND-ABCESUL RETROFERINGEAN-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC

 

      

 

 

Dr.BAUER ADALBERT-

Medic primar pediatru

Doctor īn medicină

 

 

 

 

Abstract: Although the abscess of retropharynx and the profound cervical area have a characteristic simptomatology, often not recognized, a simple inspection of one objective clinical examination being insufficient. Not tracking down the affections, or an erroneus diagnosis, may have negative consequences, these being the reason to debate them.

Key words: abscess of retropharynx, profound cervical abscess.

 

Rezumat: Cu toate că abcesul retrofaringian şi abcesul latero-cervical profund au o simptomatologie caracteristică, de multe ori nu sunt recunoscute, o inspecţie simplă la examenul clinic obiectiv nefiind suficientă. Nedepistarea afecţiunilor sau diagnosticul eronat pot avea consecinţe nefaste, acesta fiind motivul punerii lor īn discuţie.

Cuvinte cheie: abcesul retrofaringian, abcesul latero-cervical profund.

 

Voi trata aceste două entităţi separat, findcă ele prezintă particularităţi de vārstă privind simptomele clinice şi evoluţia.

Abcesul retrofaringian

Mascat adesea de simptomele corizei, adenoiditei cauzale, sau de cele ale otitei sau bronhopneumoniei la un sugar sau copil antepreşcolar, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat, fapt care ne obligă să controlăm cu multă atenţie peretele posterior al faringelui.

Abcesul retrofarinian este adenoflegmonul ganglionilor Gilette, situaţi īn ţesutul celular al spaţiului prevertebral.

Etiologie

Cauza determinantă a abcesului retrofaringian o constituie rinitele şi adenoiditele acute banale ale primei copilării. Cauzele favorizante sunt: rezistenţa scăzută a organismului la sugar, alimentaţia incorectă,  frigul, mediul epidemic. Agentul patogen este de obicei streptococcul sau pneumococcul. Se īntālneşte mai des īn primii doi ani de viaţă.

Abcesul retrofaringean poate fi suspectat cānd copilul, de cele mai multe ori febril, după ce trage de cāteva ori la piept sau din biberon, refuză māncarea, laptele refulează din cauza disfagiei, apoi īşi face apariţia un zgomot respirator caracteristic: tiraj, stridor faringian, uneori şi cornaj inconstant, īnsoţit de raluri buloase. Copilul cānd plānge are vocea nazonată, „crocănitul de cioară”. Redoarea cefei la hiperextensie, īmpreună cu febra, pot să ducă la un diagnostic eronat de meningită. Respiraţia este dificilă, uneori cu accese de asfixie şi cianozare.

Diagnosticul va fi confirmat prin palpare: o proeminenţă de forma unei hemisfere, situată pe peretele posterior, pe linia mediană, sau deseori ceva mai lateral. Palparea ne informează īn acelaşi timp şi asupra consistenţei tumorii (dacă este colectată). Bombarea mai accentuată a unei tumori situate mai sus, poate fi recunoscută chiar şi numai cu ajutorul inspecţiei. Uneori mai este prezentă şi o tumefacţie exterioară pe marginea posterioară a sternocleidomastoidianului. Situarea joasă a abcesului pe peretele posterior al hipofaringelui face dificilă punerea īn evidenţă la bucofaringoscopie, necesitānd examenul cu oglinda sau directoscopia. Alt simptom la fel de timpuriu este torticolisul, contractura care nu permite mobilizarea capului copilului, putānd fi confundată cu adenopatia laterocervicală. Īn cazuri mai severe, īn paralel cu simptomatologia locală, starea generală se alterează, furnizīnd tabloul unei stări toxico-septice.

Abcesul retrofaringian poate fi confundat, mai ales dacă este situat la nivelul hipofaringelui, datorită importantelor tulburări respiratorii, cu toate laringopatiile dispneizante ale sugarului sau copilului mic, ca: laringita subglotică edematoasă, laringotraheita fibrinoasă, crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpi străini laringieni, stridorul congenital, etc.

Tratamentul este complex, dar īn primul rānd chirurgical. Pānă la colectare, conduita poate fi de expectativă. De multe ori adenitele regresează spontan. După colectare, avānd senzaţia de fluctuaţie netă, se va proceda la incizie.

Abcesul laterocervical profund

Are o incidenţă crescută la copilul şcolar, īn general prin mecanism de extindere al unui proces infecţios peritonsilar, la copii cu imunitate deficitară. Este caracterizat de predominenţa fenomenelor cervicale faţă de cele faringiene şi debutează prin simptomele afecţiunii cauzale: disfagie şi odinofagie intense, febră de tip septic şi stare generală alterată. Īn general apare după o amigdalită acută, formă clinică septică, sau īn cursul bolilor infecţioase anergizante, flegmon periamigdalian nedepistat, etc.

Simptomele clinice generale se amendează treptat, făcānd loc simptomatologiei de localizare ganglionară laterocervicală, manifestată prin torticolis determinat de contractura sternocleidomastoidianului supraiacent colecţiei purulente şi īnsoţit de durere şi īmpăstare de-a lungul muşchiului, cu tumefacţia dureroasă a regiunii retro- şi subangulo-mandibulară.

Evoluţia adenoflegmonului laterocervical profund este de obicei torpidă, fără tendinţă la deschidere spontană, puroiul din profunzime făcāndu-şi cu greu drum către tegumentele cervicale, īnainte sau īnapoia sternocleidomastoidianului, şi doar excepţional către peretele lateral. Colecţia rămasă nedrenată devine sursa unor complicaţii extrem de grave, ca tromboflebita jugularei cu septicopiemie, mediastinită, metastaze pleuropulmonare, ulcerarea pereţilor, hemoragii masive şi repetate, adesea mortale. După Barnett, abcesul mediastinal, sau paraesofagian, este produs īn marea majoritate a cazurilor de abcesul retrofaringian sau latero-cervical, prin drenarea puroiului īn cutia toracică.

Diagnosticul abcesului laterocervical profund este dificil, atāt īn privinţa precizării afecţiunii īnsăşi, cāt şi a cauzelor ei.

Adenoflegmonul laterocervical profund va fi incizat pe cale externă, īnaintea sau īnapoia sternocleidomastoidianului, după localizarea tumefecţiei maxime; antibioticoterapia desigur nu poate lipsi din arsenalul terapeutic.

Prezentarea cazurilor

Obs.nr 1: Sugarul F.O. de nouă luni din mediul rural, a fost internat la secţia de boli contagioase cu suspiciunea de meningită purulentă, prezentānd poziţia de hiperextensie, hiperpirexie, stare generală alterată cu aspect toxico-septic, redoarea cefei, vărsături la orice tentativă de alimentaţie. După efectuarea puncţiei lombare şi examenul lichidului cefalorahidian, se infirmă diagnosticul de meningită şi se solicită consult interdisciplinar de pediatrie şi ORL. De comun acord cu medicul specialist ORL am stabilit diagnosticul de adeno-etmoidită acută supurată, suspect bacteriemie, şi am instituit un tratament antiinfecţios cu antibiotice cu spectru larg. Starea sugarului rămāne neschimbată, motiv pentru care părinţii solicită internarea la un eşalon superior. După 24 de ore obţinem prima informaţie asupra diagnosticului stabilit: abces retrofaringian, stare septică. Nu ne-a rămas altceva decāt să analizăm greşelile sau omisiunile noastre legate de acest caz, după cum urmează:

-lipsa de experienţă, fiind primul caz grav, şi cunoştinţe teoretice lacunare

-incidenţa rară īn patologia copilului, care ne determină să ne gīndim la prezumpţii mai accesibile: adenoidite, amigdalite, etmoidite, sinuzite, etc.

-o simplă inspecţie a peretelui posterior al faringelui nu ajută la stabilirea diagnosticului, palparea fiind esenţială

-interpretarea incorectă a unor date anamnestice: nu am evaluat tratamentul timp de 1 săptămānă cu antibiotice; primul simptom a fost disfagia, cu incapacitatea de a īnghiţi alimente solide, ulterior şi lichide; pseudo-redoarea cefei a fost cauzată de un proces faringian; prezenţa stridorului faringean cu caractere particulare

-clarificarea porţii de intrare a septicemiei

Obs. nr.2: copil şcolar, de opt ani, de sex masculin a fost prezentat la serviciul nostru pentru următoarele motive: īn urmă cu două săptămāni copilul a suferit de o amigdalită acută pultacee tratată cu amoxicilină+acid clavulanic timp de patru zile, după tratamentul aplicat se notează o ameliorare a tabloului de fond, īnsă nu şi vindecare, copilul īn continuare prezintă subfebrilităţi, este adinamic, apatic, transpiră, are apetit scăzut. După patru săptămāni de evoluţie subitrantă, reapare febra la valori de 39-40 de grade, fără simptome clinice de localizare, şi īn următoarele 3-4 zile cu caracter septic.

Am etichetat cazul ca o bacteriemie sau septicemie cu poartă de intrare amigdaliană, instalată după un tratament inadecvat al amigdalitei. Antibioticoterapia de prima alegere a rămas ineficientă, īntreţinānd o stare de incertitudine privind diagnosticul.

Primul simptom care a apărut a fost durerea la deglutiţie, la orice tentativă de alimentaţie, cu localizare prioritară īn treimea inferioară a regiunii cervicale. Acest simptom a fost succedat de alte simptome locale īn următoarea ordine cronologică, la un interval de 3-4 zile: torticolis drept cu caracter permanent foarte dureros; la palparea mai profundă al regiunii cervivale īn partea anterioară a strenocleidomastoidianului se simte  o induraţie foarte dureroasă pe planuri anatomice profunde; īn final apare un edem local cu localizare suprasternală.

Coroborānd elementele clinice am stabilit diagnosticul de abces laterocervical drept profund, cu stare septică, confirmat şi soluţionat chirurgical.

Concluzii

1-Abcesul retrofaringian şi abcesul laterocervical profund sunt două afecţiuni rare, dar care īn cazul nedepistării īn timp util pot avea consecinţe grave.

2-La sugar şi copilul antepreşcolar abcesul retrofaringean apare īn general după adonoidite acute supurate, mai ales la copii cu diateză limfatică.

3-Simptomele se instalează după cum urmează:

-sindrom infecţios marcat

-disfagia/refuzul alimentelor solide şi cele lichide ulterior

-stridorul faringean

-pseudoredoarea cefei

-stare generală profund alterată

4-Abcesul laterocervical profund este apanajul copilului şcolar şi adolescentului, urmānd unor amigdalite incorect tratate, mai ales la copii cu imundeficienţe, sinuzite, etc.

5-Semnele de debut:

-febră de tip septic

-torticolis de partea afectată, cu caracter constant

-induraţia ţesuturilor profunde anterioare sau posterioare ale muşchiului sternocleidomastoidian

-infiltraţia edematoasă al regiunii suprasternale īn fazele mai avansate ale bolii.

Referinţe

1. Dittmer A. Pediatrische Diagnoze und Differentialdiagnose, Leipzig, VEB, Georg Thieme, 622

2. Shirkey H. Pediatric Therapy, Saint-Louis, The C.V.Mosby Company, 1975;629

3. Nelson WE. Texbook of Pediatrics, Philadelphia,  W.B.Saunders Company,  1964;810

4. Păunescu C. Oto-rino-laringologie pediatrică, Bucureşti,  Editura Medicală, 168-172

5. Kollar D. Fűl-Orr-Gege-betegsegek gyemekkorban, Budapest, Medicina Konyvkiado,168-169

 

 

 

 

2-PROBLEME ACTUALE A DEONTOLOGIEI MEDICALE

 

 

 

 

Autor:

Dr Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor īn medicină, SCM Caritas Medica

           

Deontologia medicală de astăzi se bazează pe tradiţiile universale şi autohtone ale medicinei care este prin excelenţă o profesiune umanitară. Īn decursul istoriei medicinei, cei care s-au angajat să o practice au acceptat un sacrificiu imens pe care sunt obligaţi să-l onoreze pānă la capătul vieţii lor, rămānānd fideli omului bolnav.

Ataşamentul faţă de cei suferinzi, depăşirea atitudinilor retrograde, nu odată nihiliste, relevarea condiţiilor sociale şi a marilor probleme de sănătate publică, realizarea unui pas īnainte īn cuceririle ştiinţei medicale, au fost obiective de referinţă ale marilor noştri īnaintaşi. Aceste repere sunt şi rămān actuale generaţiei medicale de azi şi de māine.

Atitudinea societăţii faţă de corpul medical

Una din perspectivele practicii medicale o constituie recunoaşterea şi păstrarea acestor criterii de neīnlocuit atāt pentru societate īn general cāt şi pentru breasla noastră īn special.

Capacitatea profesională şi de cercetare   generaţiei de azi nu poate fi lipsită de elementele valoroase de etică şi conştiinţă medicală. Asigurarea uni trai decent al medicilor, crearea bazei materiale pentru activitatea profesională curentă şi pentru cea de cercetare şi activitate ştiinţifică (din păcate dorinţe repetate pānă la saturare, dar numai parţial sau deloc onorate de societate), problematica extrem de complexă a asistenţei sanitare de astăzi, reprezintă o serie de priorităţi.

Diminuarea corupţiei din sistemul sanitar trebuie vizată prioritar īn două direcţii: modalitatea de ocupare a posturilor scoase la concurs şi īn general a sistemului de promovare īn ierarhia sanitară şi corupţia legată de relaţia medic–pacient.

Tehnologizarea īn medicină duce inevitabil la creşterea numărului incidentelor, accidentelor  şi de ce să nu spunem a erorilor, de aceea accentul trebuie pus pe măsuri instituţionale de profilaxie (de altfel costisitoare) şi nu pe culpabilizarea  corpului medical. „Erare humanum est” trebuie acceptată şi īn profesia medicală, bineīnţeles fără să fie fatală. Corpul medical din Romānia nu dispune de organisme de mediere şi accentul este pus pe pedepsirea medicilor, principiu care persistă şi după 50 de ani, datorită incompetenţei şi suficienţei politicienilor, iresponsabilităţii majorităţii mass-media, goana după senzaţional, cultura generală şi sanitară a populaţiei manipulată tendenţios īmpotriva corpului medical.

Bineīnţeles că protecţia drepturilor pacienţilor şi utilizarea căilor extrajudiciare şi judiciare se impun īn mod prioritar, dar atitudinea: „nu blamaţi doctorii, recompensaţi pacienţii īn caz de eroare medical㔠se impune de asemenea fiindcă presiunea pusă pe corpul medical este şi va fi īn dezavantajul pacienţilor. Această tendinţă de blamare „alibi” din partea societăţii nu s-a īntălnit niciodată īn decursul istoriei omenirii, fiindcă nu  poate nega nimeni că de o bună periodă de timp societatea aruncă pe spinarea reţelei sanitare o serie de īnsuficienţe sociale care īi aparţin,īn loc de propagare a spiritului de sacrificiu de sinceră dorinţă de a ajuta pe semenii lor.

Ca un reproş imediat puterile actuale ridică problema –parasolvenţei-dar se pune problema că un medic cu cīştigul şi cu –aşa zis parasolvenţă-n-are posibilitate să cumpere un tratat medical de circulaţie mondială-sau un medic pensionar se pelindă din punct de vedere al existenţei matriale pe marginea gropii de 2x1metru.Oare cine a obligat pe corpul medical la acceptarea parasolveţei,acordīnd  salarii de mizerie.Oare nu acuzatori.S-a pus problema vreodată īn mod oficial, că  īn societăţile drepte, democratice de ce nu există parasolveţă,răspunsul este clar-renumerarea adecvată a personalului medical pentru asigurarea unui trai decent.Fiindcă opinia publică īn fiecare moment este manipulat de statistici de tot feluri-Demnitatea nostră profesională ne obligă  să cerem şi noi clarificare provenienţei miliardelor īn valută a –Băieţilor Deştepţi-Considerăm că ar fi util intr-o socieate –zis democratică-Dragii nostrii concetăţeni- să nu blamaţi doctori ,că consumaţi un fapt de imoralitate.Suntem conştienţi că sunt excepţii de condamnat, dar ele sīnt rare.Cert este , că nu medicii formează coada īn faţa birourilor de cercetare privind legalitatea lor. Doar atīt- īn vederea apărării cauzei nostre umane şi profesionale.Poate că īn viitorul apropiat din ce īn ce vor fi mai puţini, faţă de cei care puteţi manifesta nemulţumirea dvs,fiindcă vor pleca din ţară.   

Se impune īn mod imperios dispariţia mentalităţii de –tip feudal-privind atitudinea unori vīrfuri profesionale şi administrative imbibate paralel cu nivele de subcultură sesizabilă-eliminarea politicianismului de orice fel īn asistenţa sanitară-Cei dintre noi, cari doresc o treaptă mai īnaltă pe scara ierarchiei profesională,să pună mīna pe carte,să se perfecţioneze şi să ingrijească cu demnitate şi spirit de responsabilitate profesională pe bolnavii lor.

Este cazul să solicităm insistent din partea statului un respect individualizat şi bine meritat pentru persoanele cu īnaltă calificare care  se reflecte īn statutul lor social.Nu acceptăm să fim blamaţi de cei cu reavoinţă şi cu –Două clase de şcoală de DANS-

Nevoia de a revizui CODUL ETIC a apărut după aderarea Romīniei la Uniunea Europeană.Acest cod formulează standardele obligatorii pentru membri Colegiului Medicilor din Romīnia.

DESPRE ACTIVITĂŢI PARAMEDICALE-VINDECĂTORII

Ne referim la categoria vrăjitoarelor,sarlatanilor,vindecătorilor de tot feluri-popularizate de mass media,frecventate chiar de oameni de vīrf—

Legat de activitatea lor nu am remarcat nicio admolestare, nu aminteşte nimeni de parasolvenţă,-nemaivorbind de legalitatea funcţionării lor-de erorile lor privind temporizarea unor afecţiuni grave nu o dată cu un final dramatic.

STIMAŢI  COLEGI, TOATE ACESTEA ĪN EUROPA UNITĂ

CONŞTIINŢA ŞI PROFESIUNEA MEDICALĂ-

Apărută īncă din cele mai vechi timpuri,legile deontologiei medicale au fost intr-o permanentă evoluţie,fiind legete de transformările bazei şi suprastructurii societătţii.Normele morale fundamentale ale profesiunii medicale,enunţate īn bună parte īncă de HIPOCRATE,s-au transmis din generaţie īn generaţie,suferind īnfluenţa moralei societăţii respective.

Nu poate exista o etică medicală eternă,după cum nu poate exista nici o morală cu caracter permanent.Adaptarea generaţiei de astăzi a corpului medical reclamă o necesitate stringentă pentru două motive-

1-Pe līngă păstrarea legilor eticii medicale constituite īn mod istoric,caracterele general umane ale prescripţiilor deontologice-conştientizarea,acceptarea a normelor de conduită impuse din punct de vedere al conduitei profesionale contemporane/de exemplu-antibioticoterapie raţională,ştiinţifică,cunoaşterea reacţiilor adverse a medicamentelor,/farmacovigilenţa/evitarea explorărilor paraclinice moderne şi costisitoare cīt sīnt ele posibile,respectarea cu stricteţe a indicaţiilor absolute,relative şi contraindicaţii prinid intervenţiile chirurgicale,prevenirea infecţiilor  nosocomiale,creare de relaţii neprincipiale uneori imorale cu reţea farmaceutică şi altele.

2-Ridicarea la rangul cuvenit īn societate a prestigiului corpului medical presupune şi formularea cerinţelor concrete-prin insistenţa către putere, a tuturor  eşaloanelor sanitare pentru obtinerea bazelor structurale,organizatorice,financiare,legislative,īn vedera asigurării   de condiţii materiale īn vederea unei funcţionări optime şi īn deplină siguranţă a asistenţei sanitare.Formularea unor exigenţe profesionale  calitative,imposibil de realizat īn condiţii actuale de dotare,pentru corpul medical este neavenită şi nedreaptă.

 

CALITĂŢILE MORALE SUPERIOARE-respectul pentru fiinţa umană,īnţelegerea şi răbdarea,ataşamentul profund faţă de omul bolnav,īnaltul simţ de răspundere,alături de o bună pregătire profesională sīnt inscrise pe calendarul nostru etic de toate zilele.

Din nefericire societatea de astăzi,mass media, nu priveşte pe corpul medical ca pe un element activ,creator-ci īn mod arbitrar promovează concepţia –de profesie de sacrificiu-care trebue să funcţioneze īn condiţii chiar cu improvizaţii crase,inacceptabile pentru  o societate modernă.

Considerăm regretabil faptul că aproape zilnic suntem exemplificaţi īn mass media īn sens negativ.De multe ori am pus intrebarea-cei 6 ani de facultate,4-5 ani pentru specializări, perfecţionări ,4-5 ani,calculat din viaţa noastră,petrecute īnchişi īn spital īn timpul gărzilor , īnafara programului de muncă-cu nopţi albe-şi frămīntări ucigătoare pentru salvarea unori fiinţe umane oare sīnt recunoscute de societate-Care anume categorie socială face acest sacrificiu imens pentru semenii noştri-Oare pune cineva problema cauzelor exodului īn masă a medicilor/3-4000 de medici/numai īn ultimul timp.Resursele umane īn asistenţa sanitară se vor diminua,numeric şi calitativ chiar īn viitorul apropiat.

Iată de ce problema deontologiei medicale nu poate fi tratată unilateral,fiindcă exigenţele formulate doar la adresa corpului medical,fără sprijinul moral şi material al societăţii,duce inevitabil la dăstrămarea imaginii profesiei nobile medicale.Marii noştri inaintaşi au rămas fideli toată viaţa profesiei de medic-Cu toate că condiţiile istorice şi sociale au suferit o restucturare imensă dar considerăm că cei care au depus jurămīntul lui HIPOCRATE trebue să evite paralelismele tentante a societăţii de astăzi care mai devreme sau mai tīrziu te īndepărtează de patul bolnavului.

RECUNOAŞTEREA PERFORMANŢELOR PROFESIONALE

Numeroşi colegi dintre noi sunt cunoscuţi pentru verticalitatea umană şi profesională īn activitatea lor de toate zilele.Nu sunt oameni ieşiţi din comun,dar muncesc mai mult,mai perseverent,mai organizat şi cu un talent mai notabil pentru profesia de medic-Nu sunt eroi,savanţi sau cu alte epitete de -tip superman-Pentru aceşti colegi,pentru munca lor se cuvine o recunoştinţă şi respect pe care avem obligaţia să ī-i acordăm.Invidia,reavoinţa faţă de valorile autentice a breaslei noastre,compromi-te imaginea corpului medical.Japonezi şi angloxaonii manifestă un cult pentru muncă şi talent. la rīndul nostru avem de īnvăţat de la ei.

 

DESPE TECHNICA,CONŞTINŢA ŞI DEPERSONALIZAREA                   

BOLNAVULUI ĪN ASISTENŢA SANITARĂ.-

Pentru omul bolnav technica a creat adevărate uzini de sănătate,īn care perfecţiunea mecanică,dirijată de o echipă cu o pregătire medicală complexă şi de un nivel technic excepţional ajută la salvarea şi readucerea īn stare de sănătate a celor suferinzi.

Īnsă cu aceeaşi impetuozitate o altă realitate īşi cere drepturile.Omul cel care suferă,cel care ni se incredinţează cu toate puterile lui de ataşare,şi cu toate speranţa pe care o citim īn ochi.Acest OM- nu poate fi privit ca un obiect care trebue racordat la diverse aparate,supravegheat mecanic,investigat automat,conectat la staţia de integrare.Medicul de familie poate fi invidiat pentru relaţiile lui directe,umane şi de multe ori plină de satisfacţii,fiindcă el īnţelege cel mai indeaproape pe cei  suferinzi.De multe ori el este primul şi ultimul refugiu al acestor oameni.

Trebue să reţinem faptul că technicizarea muncii sanitare nu trebue să ducă la depersonalizarea  acestei activităţi.

ACTIVITATEA MEDICALĂ ĪN ECHIPĂ,CONSULTUL MEDICAL , ĪN ECHIPĂ,CONSULTUL MEDICAL INTERDISCIPLINAR,RESPECTUL INTERCOLEGIAL.

Epoca –eroismului-īn istoria medicinei a trecut cu dispariţia bolilor infecţioase cu extidere īn masă,a chirurgiilor de campanie din războaie mondiale,sau –un chirurg şi un bisturiu-īn asistenţa chirurgicală generală.Importanţa perseverări acestor criterii aproape de un secol este considerat ca o necesitate de neinlocuit īn practica medicală-Dar īngīmfarea,atitudinea plină de sine şi nu īn ultimul rīnd-INVIDIA MEDICORUM- sīnt obstacole de multe ori de netrecut īn aplicarea lor.Pīnă la urma urmei este o cerinţă a conştiinţei noastre personale-că am epuizat sau nu toate mijloacele medicale īn vederea salvării unei vieţi omeneşti.Experienţa şi sfaturile marilor noştri inaintaşi ne atenţionează că abaterile dela aceste principii īn practică medicală se plătesc foarte scump.

-MEDICUL ŞI OPINIA PUBLICĂ-

-Incontestabil că sănătatea reprezintă,sub raport valoric-UN SUMUM- al străduinţelor umane.A fi sănătos ,a trăi mult şi a trăi bine,formează piloni de maximă rezistenţă a existenţei.

Acest concept,legat de cea mai scumpă dintre valorile umane,a imprimat medicinii valenţe proprii.Profesiile şi meşteşugurile se deosebesc mult una de alta,sub raportul răsunătului afectiv,legate de instinctul de conservare.

Din acest punct de vedere,medicii dispun de un statut propriu,de posibilităţi proprii de acces spre cele mai intime structuri fizice şi sufleteşti.Ţinănd cont de acest fapt medicul,nu a fost şi nu va fi nici-cīnd indiferent opiniei publice.Această īl urmăreşte pas cu pas,īl disecă,īl ţine permanent īn focul concentric al observaţiei.Cu un spirit de severă luciditate,el este categorisit deīndată , profesional,uman şi moral.Sīnt doi factori care trag greu īn balanţă,atunci cīnd este vizată stabilirea reputaţiei unui medic-pregătirea sa profesională şi increderea pe care respectivul o inspiră bolnavului.Dacă factorul pregătirii profesional este determinant īn confecţionarea portretului medicului,īncrederea īn medicul curant reprezintă pīrghia de rezistenţă a acestei munci colective de analiză,pe care o exercită opinia publică comună.

COORDONATELE PRESTIGIULUI MEDICULUI.-

Īn ultimul timp prestigiul medicului constitue obiectul unei tot mai intense preocupări teoretice.Considerăm că faptul este firesc,dat fiind că īn profesia noastră prestigiul constitue unu-l din instrumentele cu care se operează,increderea  pentru medic influenţīnd favorabil vindecarea.

Trebue remarcat īnsă faptul că,īn practică se inregistrează concomitent o uşoară scădere a importanţei medicului,datorită inainte de toate interpunerii tot mai insistentă īntre medic şi pacient,a aparaturii de investigaţie sau terapie,a analizelor-Īn istoria medicinei īn ordinea cronologică a posibilităţilor de diagnostic mecanic sau technic au dominat o serie de examinări paramedicale ca-examenul radiologic-examinările sofisticate de laborator-ecografia-C.T.etc-Īncet ,īncet şi practicieni s-au acomodat cu aceste condiţii şi au neglijat bazele milenare a activităţii medicale/anamneza corectă-examenul obiectiv minuţios-metodologia formulării diagnosticului etc/

Bolnavii emit deja pretenţii, īn momentul prezentării lor la consultaţie-după cum urmează-trimiteţi-mi la raze-să -mi faceţi toate analizele-să-mi se facă o ecografia să aflu care este starea organelor mele interne etc.

Īn aceste condiţii se impune stabilirea locului şi rolului examinărilor paraclinice.Ierarchizarea acestor examinări,eşalonarea lor in timp,pe fondul unori scheme ştiinţifice,se impune pentru fiecare practician.

Desigur nu se pune problema negării avantajelor technicizării medicinei-firească şi absolut necesară, folosirea tot mai largă,aceea ce oferă extraordinalul progres al zilelor noastre.Dar trebue să se facă concomitent cu păstrarea şi consolidarea relaţiei interumane medic-pacient,relaţiei esenţiale şi condiţie a reuşitei actului medical.

Nesincronizarea acestor activităţi medicale pot duce la erori medicale-la originea cărora pot concura şi alte cauze/aglomeraţia cabinetelor, examen obiectiv superficial,anamneza incorect efectuată,interpretarea eronată a unor date paraclinice,lipsa de colaborare interdisciplinară, etc. Īn condiţiile actuale orice –FISURĂ-se pedepseşte aspru-fie vorba de o eroare individuală sau colectivă-mai ales intr-o perioadă istorică a medicinei īn care erorile de orice fel sīnt vīnate de mediul īn care trăim.

Din cele mai vechi timpuri oamenii au avut tendinţă de a privi cu veneraţie şi respect pe cei ce reuşau prin īnsuşirile lor,uneori privite ca supranaturale,să īndepărteze suferinţa omenească,s-o uşureze sau s-o lecuiească.Acumularea de cunoştiţe,succesele terapeutice,lărgirea īn extremis a posibilităţilor de investigaţii paraclinice au consolidat de a lungul timpurilor străvechi aceste indeletniciri omeneşti.Generaţia nostră sunt convins că respectă acest principiu cu convingere.

-AFIRMAREA NOULUI ĪN ŞTIINŢĂ-

Cunoaşterea noastră se imbogăţeşte continuu,viaţa de fiecare zi ne confruntă cu situaţii complexe,grele, pe care predecesorii noştrii nu le-au bănuit.Societatea īşi sporeşte exigenţele faţă de noi,iar mijloacele

concepţiile,technicile pe care  le-am stăpănit la un moment dat nu rezistă īncercărilor,in totalitatea lor.

Credem că fiecare dintre noi la īnceputul carierei sale a visat să creeze -ceva nou- pentru lărgirea cunoştinţelor sau a bazelor ştiinţei medicale.

Dar pentru majoritate dintre noi-noul-apare sub forma-SALVĂRII UNUI VIEŢI OMENEŞTI-,un modest succes profesional-totuşi īl dorim şi īn continuare prin muncă creatoare şi cinstită.

Noul ne apare ca o necesitate a ieşirii din impas,īl aşteptăm,īl dorim,īl căutăm,iar uneori se lasă aşteptat.

Noul nu este legat de funcţia din –schemă- de funcţii politico-sociale,şi nici de localitate,ţine īn primul rīnd de om.-Īn primul rīnd de  aptitudini,perseverenţă,tenacitate , cinstea,respectul nemărginit,  faţă de ştiinţa medicală .-citat de Acdemician.Prof.Dr.GOLDIŞ GHEORHE-

Lucrarea de faţă este conceput pe fondul ideilor dascălilor noştri ca-

Acad.Dr.PROF IULIU HAŢIEGANU.Prof.Dr.PĂUNESCU.I.

Prof.Dr.ANDER.Z.-Academician Prof.Dr.GOLDIŞ GHERGHE-Prof.Dr.SZENTKIRALYI.I.-Prof.Dr.ALFRED RUSESCU.-Prof.Dr.KERPEL-FRONIUS.-Prof Dr,C.G CONSTANTINESCU şi culegeri din literatura cu tematică abordată mai sus

Menţionez că sintetizarea şi actualizările īm-i aparţin.

 

 3-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ĪN APENDICITA ACUTĂ LA COPII.

 

 

Autor:

dr. Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor īn medicină, SCM Caritas Medica

 

Apendicita acută numită şi marea afecţiune medico-chirurgicală a abdomenului, ocupă un loc deosebit de important īn patologia copilului. Stabilirea diagnosticului pozitiv implică īn numeroase cazuri responsabilităţi profesionale,de conştiinţă şi etică dar nu o dată şi implicaţii legislative.

Statistica lui Morris Cohen (New-York) arată că din 367 de copii internaţi īntr-un spital de urgenţă pentru sindrom abdominal acut, 354 aveau apendicită acută. Statistica lui Ombredanne arată că din 1169 de copii cu sindrom abdominal acut, 1065 sufereau de apendicită acută.

Prognosticul apendicitei acute este bun īn cazurile īn care diagnosticul şi tratamentul chirurgical sunt efectuate īn timp util. Totuşi avānd īn vedere tabloul clinic deseori īnşelător precum şi evoluţia diferită, uneori lentă alteori foarte rapidă, stabilirea diagnosticului poate īntārzia, ceea ce determină amānarea intervenţiei chirurgicale. Īn aceste cazuri prognosticul rămāne rezervat, cu evoluţie imprevizibilă deoarece mortalitatea, īn ciuda cuceririlor contemporane medicale, este īncă destul de ridicată (indicele de mortalitate īntre 0,50-0,85 %).

Boala este mai frecventă la copil decāt la adulţi. La sugar este foarte rară, īncepe să-şi facă apariţia īn al 2-lea an de viaţă şi devine mai frecventă după patru ani, mai ales īntre 10-15 ani. Cu cāt copilul este mai mic, apendicita este mai rară, dar perforaţiile sunt mai frecvente şi mortalitatea mai mare. Frecvenţa mare a apendicitei acute la copil este explicată prin faptul că ţesutul limfoid este foarte dezvoltat la copil şi apt să reacţioneze prompt la orice infecţie.

Aceste argumente clinico-statistice ne obligă ca īn orice formă de suferinţă abdominală acută la copil, primul act medical să fie diagnosticul de excludere al apendicitei acute. Orice superficialitate, temporizare nejustificată, omiterea trimiterii copilului cu cel mai mic semn de suspiciune de apendicită la un eşalon superior de specialitate, poate avea consecinţe de nerecuperat. Īn statisticele privind mortalitatea copiilor, după diferitele cauze de accidente, afecţiuni maligne, neoformative, urmează ca frecvenţă mortalitatea prin apendicita acută.

Pe baza datelor din literatura pediatrică, experienţa clinicienilor, experienţa mea personală, voi pune īn discuţie numeroasele dificultăţi de diagnostic īn vederea atenţionării şi evitării erorilor de diagnostic.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Oricare ar fi forma clinică de apendicită, elementul constant īl constituie triada simptomatică a lui Dieulafoy: durerea, apărarea musculară, hiperestezia cutanată. Fevre insistă asupra triadei funcţionale: durere īn fosa iliacă dreaptă, vărsături şi oprirea tranzitului intestinal, asupra celor două semne fizice: durerea provocată īn fosa iliacă dreaptă, apărarea musculară, īnsoţite şi de semne clinice generale: febră, tahicardie, facies peritoneal.

1- DUREREA SPONTANĂ

-apare de obicei brusc

-nu atinge de la īnceput maximul de intensitate ci se intensifică progresiv

-are caracter surd īn formele mai simple

-foarte violentă īn formele grave, gangrenoase

-īn 90 %  este localizată īn fosa iliacă dreaptă de unde poate iradia către epigastru, regiunea pelviană sau regiunea lombară

-īn unele cazuri poate fi generalizată la tot abdomenul, mai ales la copii mai mici care au dificultăţi de localizare topografică

- durerea net localizată este un semn foarte valoros

2- DUREREA PROVOCATĂ prin presiunea īn anumite puncte topografice. Acest tip de durere persistă şi īntre crizele dureroase. Cele mai cunoscute puncte dureroase sunt:

-punctul Mac Burney

-punctul Lanz

-punctul Monro

Se mai descriu o serie de manevre:

-semnul Rowsing

-semnul Blumberg

-semnul Jaworski

-semnul Mondor-probabil cel mai valoros

-semnul psoasului spontan

-semnul psoasului provocat

Cāteva simptome valoroase conform observaţiilor noastre:

-poziţia de anteflexie a copilului

-la mersul pe trepte copilul acuză dureri īn fosa iliacă dreaptă

-săritura pe călcāi

-diminuarea mobilităţii peretelui abdominal īn flancul drept

Tuşeul rectal se va executa īn mod obligatoriu.

3-SIMPTOME GENERALE

-Febra īntre 38-40 de grade, lipsind īn formele hipertoxice

-Pulsul īn concordanţă cu temperatura īn cazurile cu evoluţie normală, este accelerat, filiform, neregulat īn cazurile grave

-Faciesul este de tip abdominal: “tras”, cu ochii īncercănaţi, nasul efilat (īn formele grave)

-Hiperleucocitoză. Accentuarea ei īn primele 12-36 de ore indică o tendinţă la generalizare peritoneală, scăderea bruscă a leucocitozei indică de asemenea o agravare.

-Simptome digestive: greţuri, vărsături, diaree, meteorism constant sau incidental.

 4-DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:

-gastro-enteritele şi enterocolitele acute

-adenopatia mezenterică acută

-invaginaţia intestinală

-diverticulitele Meckel

-peritonita pneumococcică

-bolile infecto-contagioase (rujeolă, scarlatină, gripă)

-infecţiile tractului urinar

-adenopatia acută iliacă

-purpura abdominală

-instalarea primei menstruaţii

-vărsăturile acetonemice

-chist ovarian torsionat

-chist mesenteric

5-TRATAMENT. După cum a susţinut Dieulafoy īncă din 1896 nu există tratament medical īn apendicita acută.

Cauzele dificultăţilor de diagnostic īn apendicita acută la copil

I-PARTICULARITĂŢILE GRUPELOR DE VĀRSTĂ.

La copilul mic durerea abdominală apare ca o senzaţie globală, cu particularitatea că īn rare cazuri se pot obţine date convingătoare de localizare anatomo-topografică. Īn altă ordine de idei īn patologia infantilă, la sugari, antepreşcolari, preşcolari, o serie de suferinţe obiective sau subiective sunt direcţionate spre abdomen, fără să existe o patologie reală a acestuia. Astfel, existenţa sau localizarea durerilor abdominale spontane sau provocate au o doză importantă de incertitudine. Realizarea condiţiilor optime de examinare, reuşita colaborării cu copilul suferind pot interveni ca un impediment de multe ori de netrecut.

Toate aceste realităţi ne determină să privim durerea şi localizarea ei (care este elementul clinic determinant īn apendicita acută la această grupă de vārstă) cu scepticism, cu suspiciune, de multe ori cu neīncredere. Īn concluzie semnele clinice generale sunt mai exprimate şi īndepărtează atenţia practicianului de la diagnosticul de apendicită acută.

Vom prezenta semnele de suspiciune ale apendicitei acute la cele trei categorii de vārstă. Menţionăm faptul că la copilul şcolar diagnosticul de apendicită acută prezintă caractere similare cu ale adultului.

a-Apendicita acută la sugar. Simptomele de debut sunt necaracteristice. Durerile se manifestă de la īnceput prin ţipete şi agitaţie, de durată mai lungă decāt la invaginaţie. Durerea provocată īn zona apendiculară se trădează prin crispare şi ţipete. Contractura īmpreună cu durerea provocată īn punct fix sunt semnele cele mai importante. Uneori există diaree iar temperatura este deseori necaracteristică.

b-Apendicita acută la copii sub 5 ani (antepreşcolari, preşcolari). Semnele funcţionale se īntālnesc numai īn parte. Durerea are un caracter mai difuz, mai puţin localizat, vărsăturile lipsesc uneori, iar īn locul constipaţiei se poate īntālni diaree. Examenul fizic este deosebit de important şi executat la intervale scurte de timp uşurează precizarea diagnosticului. Apărarea şi contractura musculară ca şi durerea localizată net sunt indicii valoroase. Debutul poate fi asemănător cu cel descris la copiii mai mari.

II-APENDICITA CONCOMITENTĂ.

O īntălnim īn general īn cursul unor boli infecto-contagioase.

a-Rujeola-se īnsoţeşte  īn unele cazuri īn stadiul prodromal de o apendicită concomitentă. Am īntălnit cazuri īnaintea introducerii imunizărilor active. Astăzi discutăm doar teoretic această variantă.

b-Apendicita gripală. A devenit o realitate patologică īn zilele noastre. Īn cursul epidemiilor de gripă se constată o importantă creştere a numărului de apendicite acute. Debutul este de regulă gripal, cu fenomene catarale, nazo-faringiene, febră, starea generală alterată, pentru ca după cāteva zile (5-7) să apară dureri abdominale, greţuri, vărsături şi cu ocazia examenului abdominal să se găsească semnele clinice ale unei apendicite acute. Subliniem că acestă formă īn cursul epidemiilor de gripă are o tendinţă impresionantă de creştere.

c-Īn infecţiile acute al tractului urinar (mai ales cele joase) se poate observa uneori o apendicită concomitentă. Aceste forme se datorează unor infecţii de vecinătate, de aceea se va face un examen de urină īn orice apendicită.

d-Apendicita parazitară, o formă particulară, īntālnită īn infestaţii masive cu ascaris lumbricoides. Debutul este brusc, cu dureri sub formă de colici īn regiunea ileo-cecală care se accentuează mult sub influenţa presiunii. Contractura peretelui abdominal lipseşte. Se produce prin obturarea lumenului apendicular de către parazit.

III-APENDICITA MASCATĂ DE TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE

După introducerea antibioticelor īn practica curentă apare ca o formă individualizată. Īn urma administrării de antibiotice se constată scăderea temperaturii, normalizarea pulsului,dar abdomenul rămāne balonat şi după un interval liber starea generală a copilului se alterează, īncepe să verse din nou şi nu rareori, cu ocazia intervenţiei chirurgicale se constată existenţa unei apendicite perforate cu peritonită generalizată.

IV-DIFICULTĂŢI PRIN LOCALIZAREA ATIPICĂ A APENDICELUI

a-Apendicita pelviană. Pe lāngă semnele principale ale obişnuite există īn plus disurie, polakiurie sau chiar retenţie acută de urină. Uneori semnalăm simptome din partea rectului ca tenesme, rectită gleroasă. Poate evolua la īnceput neobservată, lipsind semnele de iritaţie peritoneală (vărsăturile, durerea īn fosa iliacă dreaptă, contractura peretelui abdominal), avānd o frecvenţă de 10 % din totalul cazurilor.

b-Apendicită retro-cecală. Īnceputul este insidios, cu dureri de intensitate medie, rău localizate. Dacă bolnavul este palpat īn decubitus lateral stāng se percepe mai uşor contractura deasupra arcadei crurale, crestei iliace şi īn regiunea lombară. Se găsesc reacţii de vecinătate ca psoita sau iritaţia căilor urinare. Evoluţia se face către supuraţie.

c-Apendicită subhepatică. Prin sediul īnalt şi īn majoritatea cazurilor profund al apendicelui simptomatologia este aceea a unei gastro-duodeno-veziculo-pancreatite. Pentru un practician obişnuit diagnosticul este aproape inaccessibil. Starea generală alterată, simptomaologia clinică generală poate sugera abdomenul acut chirurgical.

d-Apendicită mezoceliacă. Este o formă clinică polimorfă datorită faptului că apendicele este situat īntre ansele intestinului subţire. Această formă produce des peritonită care nu se localizează decāt rar. Prognosticul este sever şi intervenţia chirurgicală foarte dificilă.

e-Apendicită herniară, īn care inflamaţia apendicelui evoluează īntr-o pungă herniară. Are simptomatologie atāt de apendicită, cīt şi de hernie strangulată.

V-DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC PRIVIND FORMELE CLINICE AL APENDICITEI ACUTE.

a-Forma comună: apendicita simplă fără supuraţie īn general nu pune la īncercări deosebite.

b-Forma gravă se īntālneşte mai frecvent la copii decāt la adulţi. Această particularitete se explică prin:

-organismul copilului rezistă mai greu la toxinele bacteriene

-la copil infecţia apendiculară evoluează mult mai repede şi apendicele se sfacelează mult mai curānd decāt la adult

-deşi evoluţia apendicitei pare să fie benignă şi organismul pare a se apăra suficient, totuşi la copil tabloul se poate schimba īn decurs de cāteva ore, cu o rapiditate uimitoare.

-fenomenele clinice pot fi mascate prin tratament (pungă cu ghiaţă, dietă hidrică) īnsă evoluţia leziunii apendiculare continuă, pentru ca după 3-4 zile să apară din nou toate fenomenele dar de această dată cu un aspect dramatic.

Īntre formele clinice grave putem menţiona:

a-Toxemia apendiculară (apendicita acută toxică). Se caracterizează prin atingerea foarte marcată a stării generale: febră mare, vărsături numeroase, incoercibile, facies abdominal instalat precoce, puls foarte frecvent de la īnceput, oligurie, subicter, diaree.

b-Apendicita gangrenoasă:  atāt simptomele generale cāt şi cele locale sunt foarte pronunţate. Debutul este brutal, cu durere atroce abdominală şi diaree fetidă. Febra este mare şi apărarea musculară evidentă. Mai totdeauna se ajunge la peritonită prin perforaţia apendicelui gangrenat.

c-Apendicita cu peritonită circumscrisă

-peritonita localizată plastică, apare după o apendicită simplă la cāteva zile. La examenul local se palpează o zonă profundă de induraţie, dureroasă, submată la percuţie superficială, sonoră la percuţia profundă constituind plastronul apendicular.

-peritonita localizată supurată. Supuraţia poate lua nştere de la īnceput (ziua 3-4). Local deasupra arcadei crurale se poate palpa o tumefiere profundă, cu contururi rău delimitate, mai rar chiar o fluctuenţă. Apare īn plus un uşor edem al peretului abdominal. Leucocitoza creşte peste 30.000 pe mm3. Dacă nu se intervine de urgenţă se produce peritonita generalizată.

d-Apendicita acută cu peritonită generalizată progresivă. Poate apărea dintr-o dată ca urmare a unei perforaţii sau necroze apendiculare, sau poate rezulta din propagarea extensivă a unei infecţii apendiculare agravate brusc. Durerile  din fosa iliacă dreaptă se intensifică īn cāteva ore, abdomenul devine dureros īn diferite puncte, dur, sub tensiune, sensibil difuz la palpare. Investigaţia atentă descoperă intensitatea maximă a fenomenelor īn fosa iliacă dreaptă.

Faciesul abdominal, starea toxico-septică pot caracteriza toate formele grave ale apendicitei acute

VI-DIFICULTĂŢI PRIVIND CALITATEA ACTULUI MEDICAL

Din nefericire datele anamnestice sumar luate, examinările obiective superficiale ,cunoştinţe profesionale teoretice şi practice lacunare, lipsă de răbdare  faţă de copilul examinat, performanţa psihică şi fizică a medicului examinator, temporizarea inutilă a cazurilor, supraevaluarea unor date de laborator şi numeroase altele pot fi cauzele insucceselor profesionale.

Profesorul dr. Gheorghe Goldiş spunea: “īn orice durere abdominală acută avem obligaţia sacră să excludem prezenţa unei apendicite acută”.

VII-RESPONSABILITATEA PĂRINŢILOR ŞI APARŢINĂTORILOR.

Neglijenţa, omiterea adresabilităţii, lipsă de cultură sanitară, lipsa spiritului de observaţie, pot avea ca şi consecinţă temporizarea cazurilor.

VIII-ANALIZA AUTENTICĂ ŞI INDIVIDUALĂ a insucceselor profesionale de către practicieni privind conduita corectă īn diagnosticarea apendicitelor acute.

CONCLUZII

Am prezentat pe baza datelor din literatura pediatrică clasică şi contemporane, precum şi a experianţei personale īndelungate, cele mai importante dificultăţi de diagnostic īn apendicita acută a copilului.

Această afecţiune, cu toate că īn decursul veacurilor prezintă aceeaşi problematică clinică, suscită erori de diagnostic intr-un număr semnificativ şi īn zilele noastre.

 

4-IMPORTANŢA DIAGNOSTICULUI  PRECOCE ĪN NEUROBLASTOM-

Discuţii pe marginea unui caz cu evoluţie letală la un copil de 8 ani

 

Autor:

Dr Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor īn medicină, SCM Caritas Medica

 

MOTIVAREA PREZENTĂRII

1-Diagnosticul īn faza terapeutică utilă şi determinarea prognosticului īn caz de neuroblastom depinde de stabilirea diagnosticului precoce

2-Neuroblastomul este considerat “angsterul” tumorilor maligne la copil (prof.dr. Goldiş Gheorghe) ţinānd cont de expresia simptomatologiei foarte săracă la debut faţă de alte boli maligne

3-O bună parte a cazurilor sunt depistate cānd neoformatul a depăşit faza intracapsulară şi prezintă modificări structurale din partea organelor de vecinătate, īn unele cazuri din nefericire nerecuperabile.

4-Depistarea acestori cazuri īn fază clinică de prediseminare presupune cunoştinţe profesionale temeinice din partea practicianului

5-Ţinānd cont de faptul că nefroblastomul şi neuroblastomul sunt cele mai frecvente tumori abdominale īn patologia infantilă se impune un diagnostic diferenţial foarte exigent īntre aceste două afecţiuni.

DISCUŢII

Neuroblastoamele sunt tumori ce au la origine celulele suşe ale sistemului nervos simpatic, derivate din crestele neurale. Ele pot lua naştere oriunde există aceste schiţe de sistem nervos  simpatic (fosa cerebrală posterioară, lanţurile ganglionare simpatice paravertebrale din regiunea cervicală pānă īn regiunea sacrococcigiană).

Īn funcţie de gradul de diferenţiere  celulară neuronală se disting următoarele forme:

1-Simpatogonioame cu celulele cele mai nediferenţiate-simpatogonii

2-Simpatoblastoame - neuroblastoame constituite din neuroblaşti

3-Ganglioneuroame constituite din celule ganglionare mature

Simpatogonioamele şi simpatoblastoamele  sunt tumori maligne (cazul prezentat de noi) iar ganglioneurinoamele  sunt tumori benigne.

Neuroblastomul este una dintre cele mai frecvente tumori maligne la copil şi adolescent. Reprezintă aproximativ 70 % din tumorile cu localizare  īn reguiunea suprarenală şi a etajului abdominal superior. Aparent este o tumoară solitară, īn 40% din cazuri apare īn prima copilărie, dar au fost descrise cazuri cu metastaze chiar la naştere.

Neuroblastomul  cu localizare INTRATORACICĂ īn mod obişnuit se localizează īn mediastinul posterior.

Forma de localizare PELVIANĂ poate simula simptomatologia unui teratom sacrococcigian, eventual cu obstrucţie urinară sau rectală.

Forma cu localizare  CERVICALĂ apare ca o masă tumorală cu caracter lobulat, de diferite dimensiuni şi cu localizare īn triunghiul cervical posterior, sau īn regiunea anterioară sau posterioară a muşciului sternocleidomastoidian.

Forma ABDOMINALĂ este cea mai fecventă formă şi se localizează de regulă īn flancul stāng īn etajul abdominal superior.

Metastazele apar relativ precoce determinānd hepatomegalie (mai ales la sugar), limfadenopatii cervicale şi axilare, exoftalmia, precum şi metastaze osoase cu localizări bizare. Metastazele se propagă pe cale sanguină sau limfatică īn ganglionii de vecinătate sau la distanţă. Se impune sublinierea faptului că metastazele osoase de regulă sunt bilaterale şi cu localizări foarte bizare.

Se consideră caracteristică creşterea semnificativă a catecolaminelor serice şi a acidului vanil-mandelic. Determinarea catecolaminelor urinare ne poate ajuta īn monitorizarea eficacităţii tratamentului sau sesizarea unor recurenţe.

Tumora este foarte friabilă mai ales īn faza clinică extracapsulară, fapt care pune probleme de tehnică operatorie deosebite neurochirurgilor.

Miller a descris neuroblastoame asociate cu diferite melformaţii congenitale.

Incidenţa maximă este de la naştere şi pānă la 6 ani.

Neuroblastomul īn faza iniţială prezintă o dezvoltare endocapsulară. După această fază invadează sistemul ganglionar simpatic, aorta, vena cava inferioară, pediculul renal. Descoperirea īn faza endocapsulară a tumorii este  considerată situaţia ideală din punct de vedere terapeutic, soluţiile chirurgicale dānd rezultate  mai bune.

Stadializarea afecţiuni serveşte mai mult pentru conduită terapeutică şi prognosticul cazului.

Īn fazele avansate apar hemoragii şi necroze masive ale tumorii.

TRATAMENTUL se face īn echipă (oncopediatru, chirurg, radioterapeut) şi constă īn extirparea chirurgicală a tumorii primare urmată de radioterapie şi tratament antineoplazic cu vincristina şi ciclofosfamidă, aplicate prin scheme de rutină şi bine fundamentate. Prezenţa metastazelor reclamă tratamente mai prelungite.

PROGNOSTICUL depinde de:

-stadiul clinic īn care este depistată tumora

-localizarea tumorii primare

-gradul de reuşită al actului chirurgical

-gradul de diferenţiere al celulelor tumorale

-existenţa şi localizarea metastazelor

-calitatea schemelor de tratament antineoplazic

STUDIUL CLINIC-forme de prezentare

-descoperirea accidentală a unei mase tumorale abdominale

-hematom periorbital

-masă tumorală cervicală

-echimoze

-noduli subcutanaţi

-dureri abdominale cu caracter crescānd īn intensitate şi durată

-semne de activitate endocrino-secretorie

-radiculalgii-dureri de tip Guillain-Barre

-īn cazurile īn care tumoara invadează canalul medular-dureri de tip lancinant, sciatic, pareză, paralizia extremităţilor, paraplegie

-īn unele cazuri copilul poate prezenta hipertensiune, crize de paloare paroxistice, transpiraţii profuze, simptome asemănătoare cu feocromocitomul

-simptome clinice generale ca: iritabilitate, anorexie, scădere ponderală, stare febrilă prelungită, anemie

-ATENŢIE la dureri osoase

DIAGNOSTICUL POZITIV

Trecerea īn revistă a datelor furnizate de examenul clinic este suficientă pentru a īnţelege cāt de variate sunt modalităţile de prezentare ale neuroblastoamelor īn practică şi care sunt semnele clinice „de apel”, care ne obligă să punem īn discuţie diagnosticul de nerublastom.

Cele mai importante sunt:

-examene radiologice corect executate şi plurisegmentare

-medulograma, biopsiile (hepatică, ganglionară, etc.)

-dozarea catecolaminelor urinare (pentru afirmarea diagnosticului este necesară detectarea unor valori urinare de 2-3 ori mai mari decāt normalul)

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

-tumori abdominale, īn special tumora Willms, hepatoblastomul, limfoamele maligne

-hepatomegaliile de alte etiologii

-abdomenul cronic dureros

-tumori mediastinale (adenopatii tuberculoase, limfoame maligne), tumori timice, malformaţii tumorale

-tumori osoase de alte etiologii (tumora Ewing), leucoze, granulom eosinofil osos

-histiocitoza X īn forma cu exoftalmie

-alte cauze de hipertensiune intracraniană

-adenopatii periferice şi profunde  diverse

-alte cauze de compresiune spinală (chiste epidermoide spinale infectate, abcese extradurale, morb Pott, tumoră Ewing), meduloblastom metastatic, leucemie, limfoame maligne

Avānd īn vedere incidenţa deosebit de frecventă a celor două forme de tumori abdominale la copil (nefroblastom –neuroblastom) consider utilă prezentarea unui tabel sinoptic de diagnostic diferenţial īntre cele două afecţiuni:

NEUROBLASTOM

NEFROBLASTOM

2/3 localizare īn abdomenul superior

 

creşte transversal īn linia mediană

rareori depăşeşte linia mediană

 

se dezvoltă cranio-caudal spre bazin

tumori de consistenţă dură

tumori dure

suprafaţa tumorii este neregulată

suprafaţă netedă

tumori indolore

 

dă metastaze precoce: oase, cutie craniană-„ros de molii”, exoftalmie, echimoze, sindrom Hutchinson, sindrom de compresiune Claude-Bernard

metastazele sunt mai tardive

atenţie la dureri osoase-metastaze posibile

metastazele cu prioritate sunt pulmonare

incidenţă şi la sugari, atenţie la ficat mărit şi dur

debutează īn general la copii preşcolari

adenopatii precoce-este foarte gangliofil

 

 

mielograma nu arată modificări

excreţia de catecolamine urinare crescută, celule īn rozete īn medulogramă, anemie, trombocitopenie

cānd ai o urină foarte modificată nu te gāndeşti la nefroblastom

radiologic: examinări simple: calcifieri tumorale care pot da aspect de rinichi mut, dar nu este agenezie; se caută pe tot scheletul metastazele osoase

 

urografia: īmpinge rinichiul dar păstrează arhitectura pielocaliceală

urografia: aspect de hidronefroză

 

 

rinichiul stg mai frecvent implicat

 

deformează sistemul pielo-caliceal

 

 

 

ecografia: tumoră cu conţinut

PREZENTAREA CAZULUI

Copil de 8 ani de sex feminin, sub observaţie doar 4-5 zile, īn acest interval de timp pe baza simptomatologiei clinice, a anamnezei şi a evoluţiei fiind stabilit un diagnostic de prezumpţie: neuroblastom īn stadiu avansat, cu recomandarea internării de urgenţă īntr-o clinică de profil de oncopediatrie. Diagnosticul a fost confirmat, instituirea tratamentului chirurgical s-a dovedit oarecum paliativ, tratamentul antineoplazic, radioterapia, s-au dovedit ineficiente şi copilul a decedat, cazul fiind īncadrat īn stadiu IV, cu metastaze multiple (ficat, măduvă osoasă, pulmonare).

Elementele cele mai semnificative care au dus la stabilirea diagnosticului de prezumpţie:

1-Existenţa unor dureri violente īn regiunea lombosacrată, unilateral stānga, asemănătoare ca intensitate cu lombosciatica adultului īn faza clinică acută. Aceste dureri exprimă invadarea intracanaliculară a nervului simpatic care apare de obicei īn fazele avansate de boală. Caracterul durerilor este continuu, sunt prezente şi īn timpul nopţii, foarte greu sau deloc influenţabile de antialgice chiar puternice, la un copil de 6 ani cu facies suferind. Faţă de o poliradiculonevrită (sindromul Guillan-Barre) apare ca un element de diferenţiere localizarea unilaterală a acuzelor. Traumatismul coloanei lombosacrate a fost exclus prin date anamnestice, examenul radiologic al segmentului respectiv. Din experienţa clinicii de Pediatrie Fundeni (Prof.dr.Goldiş Gheorghe): „orice durere de tip radiculalgic la copil ridică suspiciunea unui proces de neoformaţie locoregional”.

2-Ca o consecinţă firească a sindromului de compresiune intracanaliculară a apărut şi o pareză la nivelul membrului inferior stāng, cu scăderea forţei musculare şi mers şchiopătat.

3-Instalarea durerilor abdominale de etiologie neprecizată cu localizare īn flancul stāng īn urmă cu 4-5 luni, urmărită ca un sindrom dureros abdominal cronic (!), cu examinări paraclinice repetate-ecografii (!).

4-Aspectul copilului, expresia feţei, stare febrilă prelungită, slăbire marcată īn greutate, paloarea accentuată a tegumentelor, transpiraţii profuze, iritabilitatea, schimbarea comportamentului copilului (anterior fiind un copil optimist), toate au fost cauzate de prezenţa metastazelor

5-Din nefericire copilul a ajuns la serviciul nostru īn faza terapeutică depăşită; totuşi īn prezenţa unor simptome ca: slăbirea copilului fără explicaţie, stări febrile inexplicabile, apariţia durerilor abdominale recidivante, cronice de etiologie neprecizată, sindrom anemic neelucidat, dureri cu localizare lombosacrală, schimbarea comportamentului, pierderea vitalităţii, tulburări de somn, iritabilitate, pusee de diaree, avem obligaţia de a ne gāndi şi exclude o afecţiune malignă indiferent de localizare sau origine.

CONCLUZII

1-Depistarea timpurie a neuroblastomului (faza clinică intracapsulară) este un act de excelenţă medicală prin care se poate asigura printr-un tratament complex recuperarea - ad integrum- a copilului

2-Simptomele clinice de certitudine se evidenţiează doar īn fazele avansate de boală

3-Dintre simptomele clinice cu caracter  general mai puţin evocator dar totuşi interpretabile ca semne de atenţionare reţinem: gradul galopant de slăbire a copilului, sindromul febril prelungit, sindrom anemic neinfluenţabil la tratamente de rutină, dureri abdominale prelungite şi treptat agravante, dureri osoase, etc. Aspectul general al copilului este relevant.

4-Acuzele neurologice prin compresiune intracanaliculară a tumorii cu localizare la segmentul lombo-sacrat: dureri persistente, radiculalgii, pareza/paralizia membrului inferior de partea afectată, relevă că tumora este deja īn faza clinică extracapsulară

5-Avānd īn vedere că 70 % din neuroblastoame sunt cu localizare abdominală am prezentat un tabel sinoptic relevant privind diagnosticul diferenţial cu nefroblastomul

6-Tumorile primare şi metastazele lor īn mod practic pot fi prezente īn toate structurile celulare ale organismului, furnizānd o simptomatologie bizară ieşită din comun. Ca atare  īn orice situaţie patologică cu simptomatologie greu īncadrabilă trebuie să ne gāndim şi la eventuala variantă a neuroblastomului.

BIBLIOGRAFIE

1-Menkes J: Textbook of child neurology, Ed. Lea Febiger, Philadelphia, pag.525-526.

2-Kempe H: Current Pediatric Diagnosis, Lange Medical Publications, pag. 823

3.-Gellis, Kagan: Current Pediatric Therapy, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag.278-280

4-Abraham M R: Pediatrics, Appleton Century-Crofts, New York, pag. 1658-1660

5-Kelalis P P, King L R: Clinical Pediatric Urology, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag. 980

6-Nelson: Textbook of Pediatrics, W.B.Saunders Company, pag. 1522

7-Goldiş Gh: Curs de pediatrie, Clinica Fundeni, Bucureşti

8-Uhlmann E M: Pediatrics, 15, 402, 1955

9-Shirkey H C: Pediatric Therapy, Fifth Edition, pag. 999

10-Geormăneanu M: Pediatrie, Editura Medicală şi Pedagogică, Bucureşti, pag. 434

11-Popescu V: Curs de hematologie şi oncologie, pag 396

12- Kerpel Fronius Odon: Gyermekgyogyaszat, pag. 424

13-Fanconi G, Wallgren A: Manual de pediatrie, pag. 340

 

5-RETRACŢIE DE QUADRICEPS LA COPIL.                                                                                                 ETIOLOGIE,DIAGNOSTIC,PROFILAXIE.

 

 

 

    DR.BAUER ADALBERT

     Medic primar pediatru

     Doctor īn medicină

 

 

 

REZUMAT

Practica pediatrică contemporană, cu toate cuceririle moderne, nu este scutită de anumite inconveniente iatrogene, legate de diferitele precedee terapeutice, acestea din nefericire cu urmări şi sechele, īn unele cazuri infirmizante. Problema pusă īn discuţie se poate analiza sub aspectul competenţei profesionale, de etică şi deontologie medicală, iar īn cazuri rare şi cu implicaţii legale.

O astfel de situaţie este retracţia de quadriceps cu modificări sechelare statice şi funcţionale.

Autorul prezintă 5 cazuri, cu scopul sensibilizării practicienilor, īn vederea prevenirii acestor afecţiuni infirmizante.

Administrarea de injecţii intramusculare copiilor imaturi, gemeni, noi-născuţi, distrofici cu grade avansate de distrofie,  sau chiar sugarilor eutrofici, care părea īn urmă cu 8-10 ani a fi un procedeu simplu, fără riscuri, astăzi s-a dovedit īn unele imprejurări dăunătoare, prin producerea unor leziuni anatomice loco-regionale care se repercută asupra funcţiilor statice sau motorii al copilului īn diferite etape ale creşterii.

DISCUŢII: Problematica clinică a retracţiei de quadriceps după injecţii intramusculare apare īn literatură cu 30-40 de ani īn urmă, primele comunicări aparţinānd lui BIGAN (1964)-GAMMIE (1963), GUN (1964), MALEK (1966),  chirurgia infantilă sesizānd importanţa practică a problemei  fundamentīnd metode sau tehnici adecvate pentru recuperarea deficienţelor motorii. Astfel PETIT (1967), RIGAULT (1967), POULIQUEN (1972) au publicat lucrări statistice asupra cazurilor operate, cu rezultate convingătoare.

Cercetānd literatura de specialitate se poate concluziona că retracţia quadricepsului din nefericire nu este o afecţiune foarte rară. Depistarea insuficientă sau tardivă se datorează faptului că medicii chirurgi şi neurologi, dar mai ales pediatrii nu sunt sensibilizaţi īn suficientă măsură cu problemele clinice ale afecţiunii, nici chiar īn zilele noastre.

Copilul suferind pendulează īntre aceste servicii de specialitate, fără a fi elucidat cadrul nosologic care stă la baza tulburărilor statice sau motorii ale copilului. Īn unele cazuri părinţii trăiesc emoţiile unor diagnostice mai mult sau mai puţin sumbre, stabilite de specialişti pediatri, chirurgi, neuro-psihiatri ca: encefalopatie cronică infantilă cu retardare motorie, anomalii ale sistemului osteo-articular, miopatii, dismorfisme genetice de diferite feluri, etc.

Ţinānd cont de importanţa practică a  problemei şi avānd īn decursul anilor 5-6 cazuri īn observaţie, cu diferite grade de suferinţă din care 2 cazuri soluţionate chirurgical-ortopedic (intervenţii paliative) īn cele ce urmează īl prezint pe cel mai instructiv.

PREZENTAREA CAZULUI

Copilul S.I. īn vīrsta de 5 ani, din municipiul Satu-Mare, a fost adus la serviciul nostru, pentru un deficit motor segmentar localizat la nivelul membrului inferior stāng, care s-a instalat īn urmă cu 3 ani şi care de la apariţia primelor semne de suferinţă, s-a accentuat treptat, prezentānd īn momentul examinării următoarele modificări anatomo-funcţionale:

-o hipotrofie a musculaturii coapsei stāngi, perimetrul coapsei fiind mai redus cu 1,5 cm decāt cel sănătos.

-o contractură cu flexiune permanentă a membrului inferior stāng, de aproximativ 20 de grade.

-piciorul stg rotat uşor īnăuntru, mers legănat cu şchiopătare intermitentă.

-pe faţa exterioară a coapsei stāngi se pune īn evidenţă o pată de mărime 2 x2,5 cm, foarte fin depigmentată, uşor deprimată şi aderentă planurilor profunde.

-pielea aderentă se mişcă simultan cu contracţiile musculaturii subiacente.

-deprimarea regiunii respective a devenit şi mai pronunţată īn poziţiile de flexie şi abducţie precum şi prin mişcări active de rotaţie a coapsei.

Cercetarea neurologică, radiologică şi chirurgicală a segmentelor motorii interesate s-a efectuat de specialişti care nu au semnalat modificări semnificative.

Din antecedentele personale a copilului reiese că a fost născut cu 1800 grame, care īn toată perioada neonatală a fost internat īn spital, suferind o infecţie stafilococică sistemică cu localizare pluriviscerală, pentru care a urmat tratamente parenterale numeroase şi repetate, bineinţeles şi injecţii intramusculare īntr-un număr impresionant. Mama copilului afirmă că īn două rīnduri īn decurs de o lună de internare, coapsa stg a copilului a fost tumefiată din cauza numeroaselor injecţii intramusculare şi s-a aplicat comprese locale cu scop antiinflamator.

Prezentānd un fond de diateză limfatică, un teren somatic şi imunologic compromis din perioada neonatală, ulterior cu infecţii repetate a căilor respiratorii superioare, după afirmaţia mamei copilul pānă la vīrsta de 2 ani mai face īn jur de 250 de injecţii īn coapse, agravānd cu multă probabilitate leziunile anatomice preexistente.

Din antecedente lipsesc alte cauze care ar putea servi ca factor etiologic al retracţiei ca: traumatisme, infecţii, imobilizări īndelungate, boli generale ca artrogripoza, mucopolizaharidoze, sindroame genetice, etc. Examinările paraclinice biologice nu au prezentat modificări. Radiografia articulaţiei genunchiului pune īn evidenţă doar o contractură de flexiune, īn rest nimic patologic. Electromiografia şi biopsia musculară nu s-au putut efectua, oricum ele nu furnizează īn toate cazurile rezultate apreciabile.

Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele anamnestice concludente şi pe modificările morfo-funcţionale locale specifice afecţiunii.

Īn decursul anilor īn afară de acest caz reprezentativ am mai īntālnit un număr de 4 cazuri cu manifestări clinice variabile, fie cu tulburi de mers la o fetiţă de 2 ani, fie scăderea forţei musculare, oboseală cu īntreruperea activităţilor, cu diminuarea perimetrului coapsei afectate, sau modificări locale a tegumentelor coapsei - un semn clinic de atenţionare a practicianului pediatru. Apariţia simptomatologiei chiar minore sau mai subtile durează īntre 2-5 ani.

ETIOLOGIA-PATOGENIA.

POLIUQUEN evocă la baza retracţiei tratamente injectabile efectuate la vārsta de nou-născut, imaturi, gemeni, subponderali, distrofii avansate īn primele 5-6 luni, sugari reanimaţi, īn general la cei cu spitalizare prelungită.

La acest grup de copii, dar mai ales la imaturi, ţesutul muscular este foarte slab dezvoltat. După unii autori masa musculară raportată la greutatea corporală a imaturului este mai mică cu pānă la 40 % decāt cei născuţi la termen. Pe lāngă acest deficit procentual  privind volumul masei musculare şi elementele celulare funcţionale prezintă o imaturitate evidentă (SURANYI).

Traumatismele repetate produse prin injecţii intramusculare, cu leziuni consecutive a vaselor musculare şi formarea de hematoame, servesc ca bază fiziopatologică īn transformarea fibroasă a parenchimului muscular (SEE-BRIARD). Participarea unui proces infecţios agravează īn mod substanţial procesul de scleroză (DUFEK). Proprietăţile farmaco-dinamice a injecţiilor nu par să aibă un loc primordial īn provocarea leziunilor, dar rămāne totuşi un capitol deschis sub aspectul studiului fiziopatologic al afecţiunii. Raritatea relativă a cazurilor semnalate poate evoca o eventuală fragilitate particulară a musculaturii subiecţilor. Prezenţa afecţiunii la gemeni monozigoţi după unii ridică ipoteza unor influenţe genetice (MASSE).

Leziunile anatomice au fost studiate graţie intervenţiilor chirurgicale şi biopsiile musculare care pun īn evidenţă un proces de fibroză format din ţesut conjunctiv īn zonele musculare afectate.

STUDIUL CLINIC

Studiul antecedentelor neonatale prezintă o importanţă deosebită. CHAPUIS afirmă că īn unele cazuri se desfăşoară o adevărată anchetă poliţistă īn vederea stabilirii unor intimităţi privind aprecierea tratamentelor aplicate sau existenţa unui abces al coapsei.

Un interogatoriu minuţios al părinţilor, o cercetare a mediului obstetrical sau spitalicesc, inclusiv şi foaia de observaţie īn vederea reconstituirii istoricului afecţiunii neonatale şi a tratamentelor injectabile aplicate, sīnt elemente de bază a precizării diagnosticului pozitiv.

Dintre argumentele clinice aş evoca leziunea specifică caracteristică, -o pată foarte fină, depigmentată, pe faţa anterioară a coapsei, care se observă mai greu la copii blonzi, cu tegumente mai slab pigmentate. Deprimarea şi aderarea planurilor subiacente a pielii este considerată ca un semn specific pentru abcese cu scleroză consecutivă. Deplasarea simultană a pielii cu contracţiile quadricepsului evocă īn mod fidel aderenţa şi scleroza musculaturii.

Valoarea examenului electromiografic este discutabilă. Īn cazurile cīnd antecedentele şi semnele clinice sīnt necaracteristice, el arată zone de inactivitate musculară īn cadrul teritoriului sclerozat.

Biopsia musculară confirmă scleroza vastului extern sau a celui intern, dar īn ulte cazuri rămāne negativă, contrar tabloului clinic evident.

Din punct de vedere clinic retracţia se poate prezenta sub două forme:

1-O retracţie simplă a genunchiului, cu localizare uni sau bilaterală. Aceasta se consideră a fi forma cea mai frecventă şi se rezumă la o limitare moderată a mişcărilor de flexie.

Precizarea vārstei la care se manifestă retracţia de multe ori prezintă dificultăţi. Īn majoritatea cazurilor ea are aparenţa unei anomalii congenitale. 2/3 din cazuri debutează īnaintea vīrstei de 6 ani, dar depistarea primelor semne clinice poate fi făcută īntre 2-4 ani. Se consideră o problemă dificilă precizarea rapidităţii retracţiei. HNEVKOVSKY stabileşte un ritm anual de 10-20 de grade, dar trebuie subliniat că aceste cifre sunt variabile de la autor la autor. Īn cazuri mai grave retracţia este mai severă, cu limitarea de pānă la 40 de grade. Blocajul mişcărilor de flexiune este net, brutal, cu senzaţie de obstacol mecanic (CHAPUIS). Retracţia nu este dureroasă şi nu limitează extensia activă..

2-Luxaţie sau subluxaţie de rotulă prin contractura genunchiului. Aceste forme sunt foarte rare şi apar la vārste mai tardive, īn general  īntre 7-10 ani. POULIQUEN descrie un singur caz sub vārsta de 4 ani. Aceast fapt se consideră important pentru că sugerează originea cāştigată a acestei luxaţii habituale care persistă de la naştere.

Cazurile uşoare de retacţie se pot trata medical prin masaje, mobilizare pasivă prudentă, urmată de mobilizare activă.

Cazurile mai grave, cu o participare evidentă de ordin mecanic reclamă soluţii chirurgicale. Intervenţia chirurgicală cu desinserţia grupului muscular sclerozat şi reimplantarea īn poziţii mai joase, urmată de imobilizare de cāteva zile şi readucerea pasivă şi activă īndelungată (tehnica lui JUDET). Rezultatele globale ale intervenţiilor chirurgicale sunt bune.

CONCLUZII

1-Potenţialul anatomo-funcţional diminuat al ţesutului muscular la categoria copiilor periclitaţi (imaturi, gemeni, născuţi subponderal, reanimaţi, distrofii avansate) ne obligă să schimbăm optica privind tratamentul injectabil īn vederea evitării unor complicaţii iatrogene.

2-Luānd īn considerare gravitatea perturbărilor statice şi motorii, īn multe cazuri infirmizante, produse de retracţia quadricepsului, se impune o profilaxie prin raţionalizarea tratamentului la toate nivelurile din asistenţa copilului.

3-Profilaxia retracţiei se poate realiza prin următoarele obiective:

   -Respectarea riguroasă a măsurilor de asepsie şi a tehnicii de administrare a injecţiilor,

   -prescrierea cu mult discernămānt a tratamentelor injectabile,

   -schimbarea anatomo-topografică a locului injecţiilor intramusculare,

   -īn afecţiunile grave este recomendabilă administrarea  medicamentelor pe cale endovenoasă, iar īn cele uşoare pe cale bucală

   -evitarea administrării substanţelor farmaco-dinamice cu efect sclerozant.

4-Prin depistarea precoce a afecţiunii se poate opri progresiunea procesului de fibrozare, precum şi contractura consecutivă, care conform datelor din literatură atinge un ritm anual de 10-15 grade.

5-Odată depistat, subiectul trebuie īndrumat la un serviciu de Ortopedie Infantilă, pentru remedierea medicală sau chirurgicală a modificărilor morfo-funcţionale prin intervenţie paliativă.

6-Administrarea tratamentelor parenterale īntr-un ţesut sclerozat la categoria copiilor mai sus amintiţi, pe lāngă că este ineficientă, face ca practicianul să trăiască cu falsa impresie şi conştiinţa că atitudinea lui terapeutică a fost corectă. Din nefericire necunoaşterea acestui fapt poate avea consecinţe dramatice pentru copil.

 

BIBLIOGRAFIE

1. J:C:POULIQUEN-P:RIGAULT-J.JUDET-B.CHAPUIS: Annale de Pediatrie 1972-Nr-8-pag 2361-2368

2. PETIT.P-MALEK.R.: Communication au Congres de la Societe Francaise  De Ortopedie 1985

3. SURANYI GY: A koraszulott-  Editura medicală Budapest

4. G.SEE.-I.BRIARD: Annales de pediatrie 1978 Nr-8 pag. 360-366

5. P.MASSE-I.POUZOL.: Archives francaise de Pediatrie.Nr-22 pag. 597-705

6. P.MASSE.-I.PUJOL.-R.BIGAN: Archives francaise de Pediatrie, Nr-7 pag. 886-887

 

6-CĪTEVA CONSIDERENTE DESPRE ATITUDINEA SOCIETĂŢII

 

                                      FAŢĂ DE CORPUL MEDICAL.

 

 

Dr.Bauer Adalbert.-

 

MOTTO-

Ceeace m-a     determinat la publicarea acestor gīnduri este acel  dispreţ manifestat cu atīta vehemenţă de societate contemporană- numită democratică- faţă de corpul medical īntr-un mod atīt de nedemn.-

 

           

            Deontologia medicală de astăzi se bazează pe tradiţiile universale şi autohtone ale medicinei ,care este prin excelenţă o profesiune umanitară.Īn decursul istoriei medicinei,cei care s-au angajat să practice,au acceptat un sacrificiu imens,pe care sunt obligaţi să onoreze pīnă la capătul vieţii lor şi rămīnīnd fideli omului bolnav.

            Ataşamentul faţă de cei suferinzi,depăşirea īn mod autoritar a unor atitudini retrograde, nu odată anihiliste,relevarea condiţiilor sociale şi a marilor probleme de sănătate publică,realizarea unui pas cīt de modest īn cuceririle ştiinţei medicale, au fost obiective de referinţă a marilor noştri inaintaşi.Aceste repere sunt şi rămīn mereu actuale generaţiei medicale de azi şi mīine.

 

ATITUDINEA SOCIETĂŢII FAŢĂ DE CORPUL MEDICAL

            Unul din perspectivele de fond ai viitorului practicii medicale,īl constitue recunoaşterea şi păstrarea acestor criterii de neinlocuit atīt pentru societate īn general şi breasla noastră profesională īn special.

             Considerăm c㠖capacitatea profesională şi de cercetare   generaţiei de astăzi,nu poate fi lipsit de elemente valoroase de etică şi conştiinţă medicală.  Asigurarea uni trai decent a medicilor,crearea  de bază materială atīt pentru activitate profesională curentă cīt şi pentru cea de cercetare şi activitate ştiinţifică-din păcate sunt dorinţe repetate pīnă la epuizare,dar cu toate acestea numai parţial sau deloc onorate de societate-Problematica extrem de compexă a asistenţei sanitare īn Romīnia de astăzi prezintă o serie de priorităţi-

           

            -Technologizarea īn medicină duce inevitabil la creşterea numărului incidentelor,accidentelor  şi de ce să nu spunem a erorilor.Credem că de aceea accentul trebue pus pe măsuri instuţionale de profilaxie/de altfel costisitoare/şi nu pe culpabiizarea  corpului medical.-Erare humanum est-trebue acceptat şi īn profesia medicală-bineinţeles că ea să nu fie fatală-Corpul medical din Romīnia nu dispune de organisme de mediere şi accentul este pus pe- pedepsirea medicilor-principiu care persistă chiar de 5o de ani-Aceste atitudini din nefericire din cauza incompetenţei şi suficienţei politicienilor,iresponsabilitatea majorităţii mass mediei,goana după senzaţional,cultura generală şi sanitară a populuţiei tendenţios manipulat īmpotriva corpului medical.

Bineinţeles că protecţia drepturilor pacienţilor şi utilizarea căilor extrajudiciare şi judiciare se impun īn mod prioritar-Īntr-un cuvīnt- să nu blamaţi doctori tendenţios- şi mai ales neīntemeiat-fiindcă presiunea pusă pe corpul medical este şi va fi īn dezavantajul pacienţilor a populaţiei..Această tendinţă de blamare-alibi-din partea societăţii nu s-a īntălnit niciodată īn decursul istoriei omenirii, fiindcă nu  poate nega nimeni că de o bună periodă de timp societatea aruncă pe spinarea reţelei sanitare o serie de īnsuficienţe sociale care īi aparţin,īn loc de propagare a spiritului de sacrificiu de sinceră dorinţă de a ajuta pe semenii lor.

            -Ca un reproşi imediat puterile actuale ridică problema –parasolvenţei-dar se pune problema că un medic cu cīştigul şi cu –aşa zis parasolvenţă-n-are posibilitate să cumpere un tratat medical de circulaţie mondială-Oare cine a obligat pe corpul medical la acceptarea parasolveţei,acordīnd  salarii de mizerie.Oare nu acuzatori.S-a pus problema vreodată īn mod oficial, că  īn societăţile drepte, democratice de ce nu există parasolveţă,răspunsul este clar-renumerarea adecvată a personalului medical pentru asigurarea unui trai decent.-

                       

            -Se impune īn mod imperios dispariţia mentalităţii de –tip feudal-privind atitudinea unori vīrfuri profesionale şi administrative imbibate paralel cu nivele de subcultură sesizabilă-eliminarea politicianismului de orice fel īn asistenţa sanitară-Cei dintre noi, cari doresc o treaptă mai īnaltă pe scara ierarchiei profesionale,să pună mīna pe carte,să se perfecţioneze , să ingrijească cu demnitate şi spirit de responsabilitate profesională pe bolnavii lor.

            -Este cazul să solicităm insistent din partea statului un respect individualizat şi bine meritat pentru persoanele cu īnaltă calificare care  se reflecte īn statutul lor social.

            -Nevoia de a revizui CODUL ETIC a apărut după aderarea Romīniei la Uniunea Europeană.Acest cod formulează standardele obligatorii pentru membri Colegiului Medicilor din Romīnia.

            -DESPRE ACTIVITĂŢI PARAMEDICALE-VINDECĂTORII

Ne referim la categoria vrăjitoarelor,sarlatanilor,vindecătorilor de tot feluri-popularizate şi de mass media,şi  frecventate chiar de oameni de vīrf—

-Legat de activitatea lor nu am remarcat nicio admolestare,

-nu aminteşte nimeni de parasolvenţă,-nemaivorbind de legalitatea

 funcţionării lor-de erorile lor privind temporizarea unor afecţiuni

 grave nu o dată cu un final dramatic.

 

 

 

 

                        -CONŞTIINŢA ŞI PROFESIUNEA MEDICALĂ-

            Apărută īncă din cele mai vechi timpuri,legile deontologiei medicale au fost intr-o permanentă evoluţie,fiind legete de transformările bazei şi suprastructurii societătţii.Normele morale fundamentale ale profesiunii medicale,enunţate īn bună parte īncă de HIPOCRATE,s-au transmis din generaţie īn generaţie,suferind īnfluenţa moralei societăţii respective.

            Nu poate exista o etică medicală eternă,după cum nu poate exista nici o morală cu caracter permanent.Adaptarea generaţiei de astăzi a corpului medical reclamă o necesitate stringentă pentru două motive-

                        1-Pe līngă păstrarea legilor eticii medicale constituite īn mod istoric,caracterele general umane ale prescripţiilor deontologice-conştientizarea,acceptarea a normelor de conduită impuse din punct de vedere al conduitei profesionale contemporane/de exemplu-antibioticoterapie raţională,ştiinţifică,cunoaşterea reacţiilor adverse a medicamentelor,/farmacovigilenţa/

evitarea explorărilor paraclinice moderne şi costisitoare cīt sīnt ele posibile,respectarea cu stricteţe a indicaţiilor absolute,relative şi

contraindicaţii prinid intervenţiile chirurgicale,prevenirea infecţiilor 

nosocomiale.

 

                        2-Ridicarea la rangul cuvenit īn societate a prestigiului corpului medical presupune şi formularea cerinţelor concrete-prin insistenţa către putere, a tuturor  eşaloanelor sanitare pentru obtinerea bazelor structurale,organizatorice,financiare,legislative,īn vedera asigurării   de condiţii materiale īn vederea unei funcţionări optime şi īn deplină siguranţă a asistenţei sanitare.Formularea unor exigenţe profesionale  calitative,imposibil de realizat īn condiţii actuale de dotare,pentru corpul medical este neavenită şi nedreaptă.

 

            CALITĂŢILE MORALE SUPERIOARE-respectul pentru fiinţa umană,īnţelegerea şi răbdarea,ataşamentul profund faţă de omul bolnav,īnaltul simţ de răspundere,alături de o bună pregătire profesională sīnt inscrise pe calendarul nostru etic de toate zilele.

Din nefericire societatea de astăzi,mass media, nu priveşte pe corpul medical ca pe un element activ,creator-ci īn mod arbitrar promovează concepţia –de profesie de sacrificiu-care trebue să funcţioneze īn condiţii chiar cu improvizaţii crase,inacceptabile pentru  o societate modernă.

Considerăm regretabil faptul că aproape zilnic suntem exemplificaţi īn mass media īn sens negativ.De multe ori am pus intrebarea-cei 6 ani de facultate,4-5 ani pentru specializări, perfecţionări ,4-5 ani,calculat din viaţa noastră,petrecute īnchişi īn spital īn timpul gărzilor , īnafara programului de muncă-cu nopţi albe-şi frămīntări ucigătoare pentru salvarea unori fiinţe umane oare sīnt recunoscute de societate-Care anume categorie socială face acest sacrificiu imens pentru semenii noştri-Oare pune cineva problema cauzelor exodului īn masă a medicilor/3-4000 de medici/numai īn ultimul timp.Resursele umane īn asistenţa sanitară se vor diminua,numeric şi calitativ chiar īn viitorul apropiat,mai ales după evenimentele din ultimul timp.

Iată de ce problema deontologiei medicale nu poate fi tratată unilateral,fiindcă exigenţele formulate doar la adresa corpului medical,

fără sprijinul moral şi material al societăţii,duce inevitabil la dăstrămarea imaginii profesiei nobile medicale.Marii noştri inaintaşi au rămas fideli toată viaţa profesiei de medic-Cu toate că condiţiile istorice şi sociale au suferit o restucturare imensă dar considerăm că cei care au depus jurămīntul lui HIPOCRATE trebue să evite paralelismele tentante a societăţii de astăzi care mai devreme sau mai tīrziu te īndepărtează de patul bolnavului.

 

RECUNOAŞTEREA PERFORMANŢELOR PROFESIONALE

            Numeroşi colegi dintre noi sunt cunoscuţi pentru verticalitatea umană şi profesională īn activitatea lor de toate zilele.Nu sunt oameni ieşiţi din comun,dar muncesc mai mult,mai perseverent,mai organizat şi cu un talent mai notabil pentru profesia de medic-Nu sunt eroi,savanţi sau cu alte epitete de -tip superman-Pentru aceşti colegi,pentru munca lor se cuvine o recunoştinţă şi respect pe care avem obligaţia să ī-i acordăm.Invidia,reavoinţa faţă de valorile autentice a breaslei noastre,compromi-te imaginea corpului medical.Japonezi şi angloxaonii manifestă un cult pentru muncă şi talent. la rīndul nostru avem de īnvăţat de la ei.

 

DESPE TECHNICA,CONŞTINŢA ŞI DEPERSONALIZAREA                    

BOLNAVULUI ĪN ASISTENŢA SANITARĂ.-

                        Pentru omul bolnav technica a creat adevărate uzini de sănătate,īn care perfecţiunea mecanică,dirijată de o echipă cu o pregătire medicală complexă şi de un nivel technic excepţional ajută la salvarea şi readucerea īn stare de sănătate a celor suferinzi.

                        Īnsă cu aceeaşi impetuozitate o altă realitate īşi cere drepturile.Omul cel care suferă,cel care ni se incredinţează cu toate puterile lui de ataşare,şi cu toate speranţa pe care o citim īn ochi.Acest OM- nu poate fi privit ca un obiect care trebue racordat la diverse aparate,supravegheat mecanic,investigat automat,conectat la staţia de integrare.Medicul de familie poate fi invidiat pentru relaţiile lui directe,umane şi de multe ori plină de satisfacţii,fiindcă el īnţelege cel mai indeaproape pe cei  suferinzi.De multe ori el este primul şi ultimul refugiu al acestor oameni.

                        Trebue să reţinem faptul că technicizarea muncii sanitare

nu trebue să ducă la depersonalizarea  acestei activităţi.

 

ACTIVITATEA MEDICALĂ ĪN ECHIPĂ,CONSULTUL MEDICAL INTERDISCIPLINAR,RESPECTUL INTERCOLEGIAL.

Epoca –eroismului-īn istoria medicinei a trecut cu dispariţia bolilor infecţioase cu extidere īn masă,a chirurgiilor de campanie din războaie mondiale,sau –un chirurg şi un bisturiu-īn asistenţa chirurgicală generală.Importanţa perseverări acestor criterii aproape de un secol este considerat ca o necesitate de neinlocuit īn practica medicală-Dar īngīmfarea,atitudinea plină de sine şi nu īn ultimul rīnd-INVIDIA MEDICORUM- sīnt obstacole de multe ori de netrecut īn aplicarea lor.Pīnă la urma urmei este o cerinţă a conştiinţei noastre personale-că am epuizat sau nu toate mijloacele medicale īn vederea salvării unei vieţi omeneşti.Experienţa şi sfaturile marilor noştri inaintaşi ne atenţionează că abaterile dela aceste principii īn practică medicală se plătesc foarte scump.

 

                        -MEDICUL ŞI OPINIA PUBLICĂ-

                        -Incontestabil că sănătatea reprezintă,sub raport valoric

-UN SUMUM- al străduinţelor umane.A fi sănătos ,a trăi mult şi a trăi bine,formează piloni de maximă rezistenţă a existenţei.

                        Acest concept,legat de cea mai scumpă dintre valorile umane,a imprimat medicinii valenţe proprii.Profesiile şi meşteşugurile se deosebesc mult una de alta,sub raportul răsunătului afectiv,legate de instinctul de conservare.

                        Din acest punct de vedere,medicii dispun de un statut propriu,de posibilităţi proprii de acces spre cele mai intime structuri fizice şi sufleteşti.Ţinănd cont de acest fapt medicul,nu a fost şi nu va fi nici-cīnd indiferent opiniei publice.Această īl urmăreşte pas cu pas,īl disecă,īl ţine permanent īn focul concentric al observaţiei.Cu un spirit de severă luciditate,el este categorisit deīndată , profesional,uman şi moral.Sīnt doi factori care trag greu īn balanţă,atunci cīnd este vizată stabilirea reputaţiei unui medic-pregătirea sa profesională şi increderea pe care respectivul o inspiră bolnavului.Dacă factorul pregătirii profesionale este determinant īn confecţionarea portretului medicului,īncrederea īn medicul curant reprezintă pīrghia de rezistenţă a acestei munci colective de analiză,pe care o exercită opinia publică comună.

 

                        COORDONATELE PRESTIGIULUI MEDICULUI.-

            Īn ultimul timp prestigiul medicului constitue obiectul unei tot mai intense preocupări teoretice.Considerăm că faptul este firesc,dat fiind că īn profesia noastră prestigiul constitue unu-l din instrumentele cu care se operează,increderea  pentru medic influenţīnd favorabil vindecarea.

            Trebue remarcat īnsă faptul că,īn practică se inregistrează concomitent o uşoară scădere a importanţei medicului,datorită inainte de toate interpunerii tot mai insistentă īntre medic şi pacient,a aparaturii de investigaţie sau terapie,a analizelor-Īn istoria medicinei īn ordinea cronologică a posibilităţilor de diagnostic mecanic sau technic au dominat o serie de examinări paramedicale ca-examenul radiologic-examinările sofisticate de laborator-ecografia-C.T.etc-Īncet ,īncet şi practicieni s-au acomodat cu aceste condiţii şi au neglijat bazele milenare a activităţii medicale/anamneza corectă-examenul obiectiv minuţios-metodologia formulării diagnosticului etc/

Bolnavii emit deja pretenţii, īn momentul prezentării lor la consultaţie-după cum urmează-trimiteţi-mi la raze-să -mi faceţi toate analizele-să-mi se facă o ecografia să aflu care este starea organelor mele interne etc.

            Īn aceste condiţii se impune stabilirea locului şi rolului examinărilor paraclinice.Ierarchizarea acestor examinări,eşalonarea lor in timp,pe fondul unori scheme ştiinţifice,se impune pentru fiecare practician.

            Desigur nu se pune problema negării avantajelor technicizării medicinei-firească şi absolut necesară, folosirea tot mai largă,aceea ce oferă extraordinalul progres al zilelor noastre.Dar trebue să se facă concomitent cu păstrarea şi consolidarea relaţiei interumane medic-pacient,relaţiei esenţiale şi condiţie a reuşitei actului medical.

Nesincronizarea acestor activităţi medicale pot duce la erori medicale-la originea cărora pot concura şi alte cauze/aglomeraţia cabinetelor

examen obiectiv superficial,anamneza incorect efectuată,interpretarea eronată a unor date paraclinice,lipsa de colaborare interdisciplinară, etc. Īn condiţiile actuale orice –FISURĂ-se pedepseşte aspru-fie vorba de o eroare individuală sau colectivă-mai ales intr-o perioadă istorică a medicinei īn care erorile de orice fel sīnt vīnate de mediul īn care trăim şi care poartă o bună doză de invidie şi reavoinţă pentru noi.Oare de ce mass media de ce nu urmăreşte pe acele –VĪRFURI DE TOT FELURI-al societşţii noastre care fac –coadă la D.N.A.-

            Din cele mai vechi timpuri oamenii au avut tendinţă de a privi cu veneraţie şi respect pe cei ce reuşau prin insuşirile lor,uneori privite ca supranaturale,să īndepărteze suferinţa omenească,s-o uşureze sau s-o lecuiească.Acumularea de cunoştiţe,succesele terapeutice,lărgirea īn extremis a posibilităţilor de investigaţii paraclinice au consolidat de a lungul timpurilor străvechi aceste indeletniciri omeneşti.Generaţia nostră sunt convins că respectă acest principiu cu convingere.

 

                        -AFIRMAREA NOULUI ĪN ŞTIINŢĂ-

            Cunoaşterea noastră se imbogăţeşte continuu,viaţa de fiecare zi ne confruntă cu situaţii complexe,grele, pe care predecesorii noştrii nu le-au bănuit.Societatea īşi sporeşte exigenţele faţă de noi,iar mijloacele

concepţiile,technicile pe care  le-am stăpănit la un moment dat nu rezistă īncercărilor,in totalitatea lor.

            Credem că fiecare dintre noi la īnceputul carierei sale a visat să creeze ceva nou pentru lărgirea cunoştinţelor sau a bazelor ştiinţei medicale.

Dar pentru majoritate dintre noi-noul-apare sub forma-SALVĂRII UNUI VIEŢI OMENEŞTI-,un modest succes profesional-totuşi īl dorim şi īn continuare prin muncă creatoare şi cinstită.

                        Noul ne apare ca o necesitate a ieşirii din impas,īl aşteptăm,īl dorim,īl căutăm,iar uneori se lasă aşteptat.

                        De aproximtiv 6o de ani suntem consideraţi ca –ţapi ispăşitori- īn momente de –suspence- pentru diferite interese politice,ceeace consider că este un act de imoralitate īntr-o ţară democratică.

        

 

 

 

           

 

                                    -

7- DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC ĪN ABCESUL PERIRENAL-

Observaţii clinice la un copil de 7 ani

 

 

 

 

 

Autor:

Dr Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor īn medicină, SCM Caritas Medica

 

 

 

 

           

 

                                    -

 

Abcesul perirenal nu este o afecţiune exceptional de rară īn patologia adultului, dar īn patologia copilului reprezintă o raritate, īn practica mea pediatrică de 53 de ani īntālnind un singur caz. Localizarea anatomo-topografică a procesului patologic mai ales la debut cānd simptomatologia locală este insuficient conturată, poate ridica dificultăţi semnificative de diagnostic. Medicul de familie trebuie să fie avizat asupra abcesului perirenal īntrucāt el realizează primul contact cu copilul bolnav iar tematica afecţiunii nu este doar o problemă de specialitate pur chirurgicală sau urologică, ci şi de pediatrie.

Cazul pe care īl prezint a fost derutant prin faptul că a prezentat o simptomatologie de suferinţă a articulaţiei coxo-femurale stāngi şi doar evoluţia ulterioară a cazului ne-a permis confirmarea  diagnosticului.

Discuţii

Abcesul perirenal  este o reacţie inflamatorie, ulterior supurată, nivelul ţesuturilor perirenale, de obicei cu localizare unilaterală. Rezultatul final al procesului inflamator este fără excepţii o colecţie purulentă.

Īn general abcesul acumulat se extinde:

1-īn direcţia anatomică a musculaturii lombare, coborānd pānă īn bazin

2-īn  direcţia spaţiului ilio-costal, abces cu localizare lombară

3-eventual īnspre peritoneu, intestine, rinichi, vezica urinară sau pleură

Etiologie

Abcesul perirenal  se formează:

-după un traumatism al lojei renale: hematom perirenal suprainfectat

-prin mecanism de diseminare bacteriană, infecţie cutanată cu stafilococc aureu, bacteriemii cu localizare īn regiunea lombară, septicemii, sau alte infecţii cu caracter sistemic bacterian

-īn majoritatea cazurilor totuşi abcesul rezultă prin ruptura unei microabces, abces sau embolie la nivelul corticalei renale.

Manifestări clinice

-Simptomul comun al abcesului (īn fază clinică iniţială de etiologie neprecizată) este febra care īntotdeauna precedă restul simptomelor clinice obiective şi īn general are caracter remitent

-Simptome clinice generale al unei infecţii severe: stare generală modificată, paloare, diminuarea apetitului, retragere de la activităţi distractive, copilul se culcă spontan şi se odihneşte timp īndelungat.

-Primul simptom obiectiv apreciabil este durerea lombară (mai greu interpretabilă la preşcolari) sau dureri cu localizare la nivelul articulaţiei coxo-femurale, a membrului inferior afectat, sau dureri abdominale de etiologie neprecizată.

-Procesul inflamator se extinde şi cuprinde şi psoasul producānd o contractură dureroasă a acestuia. Consecinţa fiziopatologică este contractura şi fixarea īn poziţie de flexie a membrului inferior. De menţionat că durerea impiedică orice tentativă de extensie a extremităţii afectate.

-Local se produce o contractură musculară a regiunii lombare, eventual o fluctuaţie pānă la drenarea spontană īntre părţile moi ale regiunii lombare. Ţesutul subcutanat din această regiune este edemaţiat.

-Examenul urinii poate fi fără modificări patologice, sau poate prezenta o piurie semnificativă.

-Examenul radiologic furnizează elemente importante: radiografia abdominală pe gol scoate īn relief ştergerea integrală a imaginii radiologice a psoasului īn partea afectată; asimetria diafragmului īn sensul ridicării sau denivelării acestuia īn partea afectată. Nefrograma evidenţiează şi ea existenţa edemului renal.

-Examinările de laborator prezintă elemente biologice şi bacteriologice ale unei infecţii bacteriene cu caracter sistemic.

Evoluţie şi prognostic

Cazurile nedepistate pot da o simptomatologie subacută sau un proces de cronicizare īn raport cu statusul imunologic al copilului.

Au fost descrise cazuri cu evoluţie de luni pānă la rezolvarea chirurgicală. Sunt destul de frecvente cazurile īn care conţinutul purulent al abcesului īşi caută căi de eliminare spontană īn direcţiile amintite mai sus.

Prezentarea cazului

Copilul G.I. īn vārstă de 7 ani, din mediu rural, a fost prezentat la serviciul nostru pentru:

-stare febrilă prelungită cu valori oscilante īntre 38-39 de grade de aproximativ 3 săptămāni

-dureri cu localizare la nivelul articulaţiei coxo-femurale stāngi cu impotenţă funcţională

-artralgii

-paloare marcată a tegumentelor, mers şchiopătat, astenie marcată, indispoziţie

-VSH foarte crescut: 90-110, cu deviere la stāngă a formulei Arneth

Medicul de gardă, ţinīnd cont de simptomatologia predominent articulară a etichetat cazul ca un reumatism articular acut, formă clinică monoarticulară şi a instituit o schemă de corticoterapie de rutină de durata medie.

La reevaluarea tratamentului după 48 de ore nu se constată nici-o ameliorare. Copilul prezintă īn continuare febră de tip septic, durerile descrise la internare se accentuează cu sesizarea unei discrete proeminare dureroasă īn loja renală stāngă.

Aspectul clinic pledează mai mult pentru o infecţie bacteriană severă, fapt care a fost susţinut şi de pozitivitatea hemoculturilor (stafilococc aureu) dar subliniem faptul că fără nici-un reper de certitudine de localizare anatomotopografică.

Īn decurs de 24 de ore loja renală stāngă bombează evident, este foarte dureroasă la palpare, fapt care ne-a determinat să ne gāndim la o colecţie purulentă retroperitoneală legată īn primul rānd de rinichi sau ţesuturile perirenale.

Radiografia abdominală simplă efectuată de urgenţă evidenţiează următoarele modificări:

                  -ştergerea imaginii psoasului la stānga

                  -nefromegalie (edem renal)

                  -colecţie lichidiană la baza hemitoracelui stāng

Am solicitat consultul chirurgical care a confirmat abcesul perirenal. După incizie şi drenaj, antibioticoterapie ţintită, se obţine vindecarea clinică.

Concluzii

1-abcesul perirenal este o afecţiune rară la copil.

2-stabilirea diagnosticului de certitudine şi tratamentul aparţine chirurgului, dar trebue subliniat faptul că primul contact cu copilul este realizat de medicul de familie sau pediatrul.

3-elementele de atenţionare sunt:

-simptome clinice şi biologice ale unei infecţii severe cu poartă de intrare neidentificată

-prezenţa simptomelor clinice obiective de localizare cum ar fi orice durere cu localizare īn zona anatomotopografică a articulaţiei coxo-femurale, īnsoţită de impotenţa funcţională a membrului inferior īn partea afectată

-simptome clinice de localizare īn loja renală-durere spontană sau provocată

-modificări patologice la baza hemitoracelui respectiv (submatitate, modificări stetacustice pulmonare)

4-efectuarea unei radiografii abdominale simple poate furniza un element deosebit de valoros, respectiv ştergerea imaginii psoasului īn partea afectată, precum şi mărirea imaginii rinichiului. 

BIBLIOGRAFIE

1. Nelson W: Pediatrics, W.B.Saunders Company, Philadelphia

2. Kelalis P P, King L R: ING-Clinical Pediatric Urology, pag. 1326

3. Kempe H: CurrentPediatric Diagnosis, Lange Medical Publications, pag. 740

 

 

8-RETENŢIE ACUTĂ DE URINĂ COMPLETĂ PRIN HEMATOCOLPOS CONSECUTIV IMPERFORAŢIEI HIMENALE LA O FETIŢĂ DE 11 ANI.

 

Dr. BAUER ADALBERT

Medic primar

Doctor īn medicină

 

INTRODUCERE

Frecvenţa retenţiei urinare acute completă la copil şcolar este relativ rară. Īn general ea se instalează brusc, la copii fără tulburări urinare anterioare, sau cu tulburări aparent nesemnificative. Din punct de vedere clinic şi biologic reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală. Importanţa precizării diagnosticului īn timp oportun ne scuteşte de posibilitatea instalării tabloului clinic al uremiei.

Cauzele care pot induce o retenţie completă de urină sīnt numeroase, unele sunt īn legătură cu leziuni ale aparatului urogenital, altele sunt de cauze extraurinare, prin compresiunea extraluminală a uretrei terminale. La sexul feminin retenţia acută completă de urină se datorează de cele mai multe ori cauzelor extraurinare, pelviene. Pornind de la acest principiu se impune īn toate cazurile de retenţie acută, examenul ginecologic competent şi minuţios.

Īntre multiplele cauze extraurinare, ca una foarte rară, se citează īn literatura de specialitate retenţia acută de urină prin hematocolposul consecutiv unei atrezii himenale, retenţia parţială sau totală coincizānd cu periodele ciclului menstrual.

Ţinānd cont de raritatea cazurilor considerăm instructivă prezentarea unui caz din observaţia personală.

PREZENTAREA CAZULUI

Eleva M.E. īn vārsta de 11 ani din oraşul Satu-Mare este consultată īn serviciul nostru pentru următoarele motive: stare generală alterată, anurie instalată de 48 de ore, dureri abdominale violente cu localizare īn regiunea hipogastrică, formaţiune tumorală abdominală imensă (cap de copil mic) cu localizare retrosimfizală.

Examenul clinic obiectiv relevă dezvoltare somatică corespunzătoare a unui copil de 14 ani, prezentānd semnele clinice al pubertăţii: creşterea glandelor mamare, prezenţa pilozităţii şi a hiperpigmentaţiei regiunii vulvare.

Din antecedente eredo-colaterale şi personale nu rezultă nimic deosebit.

Din istoricul bolii reiese că părinţii au remarcat primele semne de boală cu aproximativ 4 luni īn urmă, reprezentate de: dureri abdominale cu localizare predominant īn regiunea hipogastrică, simptome clinice de disurie pentru care motiv bolnava a fost tratată īn repetate rīnduri, fiind etichetată ca o infecţie urinară joasă. Durerile au survenit la intervale regulate de 4 săptămīni căpătānd un caracter tot mai violent. Durata perioadelor dureroase a fost īntre 1 şi 5 zile. Īn urmă cu 4 zile reapar aceste dureri care devin tot mai violente, colicative. Īn plină fază dureroasă, īn urmă cu 48 de ore se instalează anuria. Părinţii la īnceput nu au acordat atenţia cuvenită acestor simptome, dar sesizānd că starea bolnavei se agravează treptat s-au prezentat la serviciul nostru.

La examenul clinic obiectiv: bolnavă cu starea generală alterată, agitată, acuză dureri violente īn regiunea hipogastrică, prezintă eforturi de micţiune extrem de dureroase. Tegumente şi mucoase foarte palide. Fără alte modificări din partea aparatelor şi sistemelor.

Īn regiunea hipogastrică, suprasimfizar, se palpează o formaţiune tumorală, durearoasă la palpare, de consistenţă elastică, chiar fluctuentă, de mărimea unui cap de copil mic.

Cu ocazia examenului local al organelor genitale externe se constată că orificiul himenului lipseşte, himenul este īngroşat, cărnos, sub tensiune, bombat īnspre exterior şi prezintă o culoare albastră-violacee. La tactul rectal īn Douglas se evidenţiează o tumoară elastică, fluctuentă.

Diagnosticul pozitiv al hematocolpusului se precizează imediat prin puncţie transhimenală, īn urma căruia se extrage un lichid de culoare negricioasă, sanguinolent, necoagulat.

Problema diagnosticului diferenţial etiologic īn urma stabilirii diagnosticului pozitiv prin puncţie transhimenală a cazului īn speţă este de ordin teoretic. Totuşi cităm unele afecţiuni care intră īn discuţie īn acest context:

-tumorile inclavate īn bazin, inclusiv tumorile ovariene

-tumorile intraligamentare

-leziuni inflamatoare anexiale sau hematogene

-infecţiile peritoneului, pelviperitonite, apendicită acută cu sediu pelvian

-leziuni ale sistemului nervos central: boli cerebro-spinale acute sau cronice

-retenţia acută de urină īn cursul bolilor infecţioase acute, toxice

-boala de col a lui Marion īn puţine cazuri produce retenţie acută de urină

Diagnosticul fiind precizat am trecut la tratamentul cazului. Īn urma examenului clinic nu am găsit nici o contraindicaţie de sondaj vezical īn vederea  evacuării conţinutului vezical. Retenţia fiind acută şi completă cu distensie vezicală semnificativă, golirea vezicii urinare s-a efectuat īntr-un ritm lent cu ajutorul unei pense Mohr ,īn vederea evitării hemoragiei “ex vacuo”- vezicală şi renală. S-a eliminat o cantitate de 550-600 ml de urină de culoare galben aurie. Examenul de urină recoltat prin sondă n-a evidenţiat modificări patologice.

După două ore s-a procedat la incizia himenului, īn urma căreia s-a eliminat din vagin o cantitate de 450-500 ml sānge necoaglabil de culoare roşie-negriciosă. Cu ajutorul unei sonde ne-am convins că vaginul este penetrabil şi nu prezintă modificări de ordin malformativ.

Revăzută periodic după intervenţia efectuată nu s-a constatat nici o modificare patologică la nivelul organelor genitale interne, pacienta prezentīnd īn continuare micţiuni spontane.

Atrezia himenală se datorează unei tulburări īn organogeneza tuberculului Muller, sau a bulbului sino-vaginal. Mai concret persistenţa membranei himenale sau himenul neperforat se realizează prin lipsa de deschidere a extremităţii distale a canalelor Muller. Această malformaţie rămāne de obicei nediagnosticată īnainte de pubertate. Uneori totuşi imperforaţia himenală se manifestă foarte precoce determinīnd hidro-metro-colposul, consecinţa acumulării secreţiilor vaginale, a glandelor endocervicale şi endometriale. Nou născuta sau fetiţa mică prezintă īn hipogastru o tumoară mediană, care poate produce retenţie de urină prin compresiune pe uretră sau prin obstrucţia bilaterală a celor două uretere şi astfel poate fi punctul de pornire a unei hidronefroze. La examenul ginecologic se constată o proeminenţă vulvară situată īntre labii. Tratamentul constă īn incizie şi drenaj. De cele mai multe ori īnsă aspectul vulvei este atāt de normal īncāt defectul nu se cunoaşte decāt la pubertate, cum s-a īntīmplat şi īn cazul prezentat de noi.

Frecvenţa acestei malformaţii este īntre 0,024-0,16 %. Nu toţi practicienii au ocazia de a avea  īn observaţia personală o atrezie himenală īn practica lor medicală. Din datele din literatura studiată de noi reiese că această malformaţie complicată cu retenţie acută de urină prezintă o frecvenţă şi mai rară īn patologia infantilă.

Comunicăm cazul pentru raritatea sa īn patologia infantilă, respectiv rememorarea cunoştinţelor privind diagnosticul şi conduita terapeutică īn asemenea afecţiune.

CONCLUZII

1-Īn perioada de prepubertate şi pubertate la fete se impune īn toate cazurile de retenţie acută de urină completă un examen ginecologic minuţios.

2-Cu toate că starea bolnavei īn retenţie completă de urină este alarmantă, nu trebue să ne grăbim cu actul terapeutic de drenare, īnainte de a fi aflat printr-un examen rapid dar sistematic cauza retenţiei.

3-Īn cazul nostru simptomul cel mai precoce al atreziei himenale au fost durerile cu caracter distensiv īn hipogastriu, aparānd periodic din 4 īn 4 săptămāni cu durata īntre 1- 5 zile şi intensificāndu-se treptat cu ocazia fiecărui ciclu menstrual (molinina menstruationie sine menstruatione.

4-Īn cazurile de atrezie himenală trebuiesc căutate şi alte malformaţii ale aparatului uro-genital feminin, provenite din defecte īn embriogeneza a canalului Muller.

5-Retenţia urinară īn cazul nostru a survenit cu perioada menstruală.

6-Pe lāngă hemato-salpinx perforat, retenţia urinară acută completă este complicaţia cea mai severă a atreziei himenale la fete īn prepubertate şi pubertate.

 

BIBLIOGRAFIE

1. E.ABUREL: Tratat de ginecologie.

2. N.COJA.-V.VASILIU: Tratat de ginecologie.

3. TH.BURGHELE: Urgenţele īn urologie.

4. P.VEREANU-M.SOCOLESCU: Chirurgie infantilă de urgenţă

5. H.MONDOR: Diagnostics in urgent abdomen.

6. Z.ZOLTAN-Nógyogyaszat.

7. WALDO-N.NELSON: Textbook of  pediatrics.

8. I.NICOLAU: Pediatria vol II

 

9-ROLUL DIATEZEI LIMFATICE ĪN PATOLOGIA INELULUI WALDAYER.

 

Autor:

Dr Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor īn medicină, SCM Caritas Medica

 

DEFINIŢIE.

Diateza exudativă şi limfatică reprezintă o dispoziţie morbidă, foarte des īntālnită īn copilărie, cu o notă ereditară, caracterizată prin tendinţă de a reacţiona la anumite injurii infecţioase (virale, bacteriene), alergice, chimice, cu exudaţiuni, cataruri sau inflamaţii. Noţiunea de diateză a fost introdus de Hipocrate, ca explicaţie la felul variat īn care reacţionează indivizii faţă de aceeaşi noxă exogenă.

MOTIVAREA ABORDĂRII PROBLEMEI

Īn practica peditarică curentă īntālnim foarte des copii suferinzi de infecţii repetate al căilor respiratorii superioare, localizate cu predilecţie la nivelul elementelor morfologice a inelului Waldazer (angine, adenoidite, amigdalite, bronşite, laringite, adenite, limfadenite, etc). Majoritatea acestor cazuri evoluează pe un fond patologic funcţional, cu o notă ereditară de limfatism familial sau diateză exudativă īn termenii clasici ai literaturii pediatrice. Aceşti copii cu caractere clinice evidente la prima vedere (blonzi, cu ochi albaştri, tegumente albe sau deschise la culoare), cu notă genetică evidenţiabilă īn lotul minim genetic, cu infecţii repetate din sfera căilor respiratorii superioare, sunt foarte des īntālniţi īn cabinetele medicale. La aceşti copii fiecare infecţie scade rezistenţa sau rezervele imunitare  şi predispune la infecţii noi cu complicaţii satelite, de obicei cu ocazia puseurilor de reacutizare. Īn general sunt etichetaţi ca şi “copii de vitrină”, cu intoleranţă la mediul epidemiologic din colectivităţi. Sunt acei copii care urmează tratamente repetate cu diferite antibiotice, chiar pānă la apariţia reacţiilor adverse. La un moment dat copilul prezintă simptomatologia unei infecţii de focar cu semne de intoxicaţie cronică: adinamie, subfebrilităţi, anemie, diminuarea apetitului, transpiraţii, oboseală, etc.

Īn unele cazuri aceste infecţii cu caracter recidivant influenţează dezvoltarea somatică a copilului, īntreţine o stare de irascibilitate, modificări comportamenentale, insomnii, nevroze datorită tratamentelor parenterale repetate şi dureroase.

Despre această predispoziţie a sistemului limfatic exagerat etichetată ca “limfatism” sau “diateză limfatică”, se vorbeşte foarte puţin sau deloc, chiar şi īn cele mai moderne tratate de pediatrie contemporane. Cursurile de la facultăţile de medicină fac referiri foarte sumare despre acest capitol important al patologiei infantile.

Dezvoltarea temei a aparţinut pediatriei germane clasice, care de la apariţia primelor tratate au prezentat această anomalie funcţională a copilului (Czerny-Pfaundler, etc.)

Se poate afirma cu certitudine faptul că īn practica curentă la copii cu diateză limfatică se abuzează fie prin antibioticoterapie neraţională, fie prin ablaţia chirurgicală a unor componente anatomice ale inelului Waldayer.

Īn cadrul acestei lucrări doresc să reactualizez problematica diatezei limfatice īn folosul medicului practican.

ISTORIC

Cu toate că īn patologia copilului anomaliile constituţionale au un rol deosebit, īn literatura pediatrică au apărut referiri doar la īnceputul secolului al XX-lea, de exemplu cel mai vestit tratat de pediatrie a şcolii medicale germane- Baginsky din 1905  (a 8-a editie !), nu face referiri la diateza limfatică. Primele lucrări īn publicaţii au fost semnalate īntre anii 1910-1920.

Īn tratatele de pediatrie a lui Gopert-Langstein-1920, Bokay-1921, urmate de Freudenberg-Rominger-1936, Lust-Pfaundler-1940, E.Glanzmann-1949, E.Feer-1956, Fanconi-1961, au apărut primele studii sub denumiri foarte variabile: diateză exudativă, limfatică, alergică, nevropatică, intestinală, etc; au fost descrise tablouri clinice  imaginare, mai mult sau mai puţin verificate īn practică. Toate acestea īntr-o periodă de căutări de drumuri īn patologia copilului, de multe ori cu incertitudini de īncadrare nosologică, fiind infirmate ulterior.

Aceste anomalii funcţionale au fost cuprinse īn 3 grupe:

      -Status thimico-lymhaticus a lui Paltauf

      -Diateza exudativă a lui Czerny

      -Arthritismus a lui Comby

Caracterele comune ale acestor anomalii conform prezentărilor iniţiale au fost:

                  -incidenţa foarte crescută la copii

                  -răspunsul exagerat la intervenţia noxelor infecţiose sau de altă natură

                   -intervenţia factorului genetic (incidenţa crescută īn lotul minim genetic)

                  -participarea elementelor inelului limfatic, prin infecţii frecvente, recidivante, cu repercursiuni asupra dezvoltării somato-psihice a copilului

Dintre toate formele descrise anterior a supravieţuit īn timp doar una singură, aceea a diatezei exudative şi limfatice descrisă de Czerny.

După descrierea iniţială a lui Czerny este vorba de o anomalie funcţională īnăscută a tegumentelor şi a mucoaselor la diferite stări „iritative” prin agenţi infecţioşi şi predispoziţia acestora la inflamaţii. Ele se manifestă prin reacţii funcţionale ale ţesuturilor şi prin acest caracter contravin anomaliilor constituţionale pe fond morfologic bine delimitat (leptosomia, astenia, arahnodactilia, etc.). Aceste anomalii funcţionale nu sunt considerate ca simptome de boală, dar totuşi cresc potenţialul de īmbolnăvire. Semnalăm faptul că această stare şi efectele ei se amendează treptat, disparānd total la vārsta de adult, fără conscinţe sechelare.

Diateza exudativă şi limfatismul s-au īnrădăcinat ca noţiune clinică īn practica pediatrică curentă doar ca diateza exudativă a lui Czerny, dar īn strictă concordanţă şi īnrudită cu statusul thimico-lymhaticus a lui Escherich şi Paltauf; de altfel ei subliniează faptul că īn cadrul tabloului clinic nu este obligatorie prezenţa tuturor simptomelor. Diateza exudativă şi limfatismul evolueză īntotdeauna „mānă īn mānă”, ele fiind intricate patogenetic şi clinic īn mod evident.

MANIFESTĂRILE CLINICE

Este caracteristic faptul că anomalia este īntālnită la mai mulţi membri al familiei, dar trebuie subliniat că gradul de atingere poate fi foarte diferit la persoanele afectate.

La nou-născut nu īntālnim nici-un semn clinic relevator. Primele simptome pot fi īntālnite la vārsta de sugar mic şi treptat devin manifeste cu creşterea copilului. Simptomele pot persista ani de-a rāndul, totuşi cu oscilaţii variabile ca intensitate, ele pot fi amendate timpuriu sau se ameliorează spectacular.

Simptomele apar prima dată pe suprafeţele cutanate şi mucoase (seboree-crusta lactea, intertrigo-eventual cu caracter pseudoeroziv, strophulus, prurigo).

Se consideră semnificativă localizarea cu predilecţie la nivelul mucoaselor căilor respiratorii superioare: cavitatea nazală, faringe, laringe, bronchiole. Notăm ca cel mai reprezentativ simptom limba geografică. La nivelul buzelor, mucoasei bucale şi regiunea palatinală nu se semnalează niciodată modificări. Crusta lactea, prurigoul, limba geografică, au un caracter pasager, schimbă caracterul local foarte repede şi dispar la un interval relativ scurt.

Este important că procesele inflamatorii la nivelul mucoaselor căilor respiratorii au caracter de repetabilitate sau de recidivă şi evoluţie clinică mai anevoioasă, prelungită. Aceste inflamaţii cu caracter recidivant ale inelului Waldayer sunt īnsoţite de adenopatii, adenomegalii, otite satelite, bronhopatii descendente, etc.

 Copii sunt irascibili, prezintă fenomene vasomotorii la nivelul tegumentelor şi nu īn ultimul rānd stagnare ponderală din cauza infecţiilor repetate şi a infecţiei de focar instalate la acest nivel.

Din punct de vedere clinic se disting două forme de manifestare:

      1. tipul uscat-astenic, cu toate că aceşti copii sunt alimentaţi natural nu se obţine creşterea dorită sau aşteptată, contrar apetitului foarte bun cresc foarte greu īn greutate.

      2. tipul gras, cu faţă rotundă, ţesutul subcutanat moale, exagerat crescut īn volum, turgor diminuat, tegumente mai palide (copil buhăit, păstos).

Experienţa clinicienilor subliniează că orice tentativă de īngrăşare are consecinţe negative: simptomatologia se accentuează, iar normalizarea alimentaţiei īn sensul reducerii caloriilor are efect de ameliorare.

Īn decursul anilor fenomenele clinice acestei anomalii se amendează treptat, ele apar tot mai rar, după pubertate dispărānd fără excepţii.

PREZENTEREA SCHEMATICĂ A SIMPTOMELOR DIATEZEI EXUDATIVE ŞI LIMFATICE

Locul manifestării

 

Manifestări primare

Manifestări secundare

Manifestări de īnsoţire

Tegumente

seboree, crusta lactea, intertrigo, prurigo

eczeme, impetigo, piodermite

prurit

transpiraţii

somn neliniştit

Mucoase

limba geografică

angine, adenoidite, amigdalite, laringite, bronşite, bronşiolite, blefarite

febră, bronşită spastică, tuse pseudocrup, astm, bronşiolită

Ţesut limfatic

hipertofia vegetaţiilor adenoide, amigdalelor palatine, a ţesutului limfatic, ganglionilor

idem ca mai sus

hipertrofie de timus

Ţesut subcutanat

dezvoltare insuficientă la sugari, adipozitate la alţii

 

hidrolabilitate

scăderi ponderale

TRATAMENT-al fondului constituţional

Principiul: evitarea supraalimentării, īnainte de toate diminuarea cantităţilor de lapte precum şi reducerea īndeosebi a grăsimilor. Raţia alimentară trebue să fie aleasă īn aşa fel, īncāt să permită creşterea progresivă īn greutate. O creştere mai accelerată va trebui evitată mai cu seamă la apariţia manifestărilor diatezice. Īn privinţa tratamentului infecţiilor localizate la nivelul componentelor inelului Waldayer se impun două criterii importante:

      a-raţionalizarea riguroasă a tratamentelor cu antibiotice

      b-respectarea cu stricteţe a indicaţiilor relative şi absolute de asanare chirurgicală a vegetaţiilor adenoide sau a amigdalelor palatine; se impune stabilirea indicaţiei operatorie īn echipă (specialist ORL-pediatru)

CONCLUZII

1-Mulţi pediatri au emis diferite teorii īn vederea explicării patogenezei diatezelor exudative, dar nimeni nu a ajuns mai departe de supoziţii, care nu au rezistat īn timp

2-Īn decurs de un secol de cānd a intrat pe rol īn patologia infantilă, cu tote cuceririle moderne (genetice, imunologice, biochimice) interpretarea clinică rămāne īn continuare la ideea predispoziţiei constituţionale, condiţionate ereditar sau cāştigate, fără reper etiologic de certitudine.

3-Singura diateză care a “supravieţuit” īn decursul secolului al XX-lea este aceea limfatică, care prin repetatele episoade catarale ale căilor respiratorii superioare fac ca vegetaţiile adenoide, amigdalele faringiene şi ganlionii limfatici aferenţi să se hipertrofieze, avānd rolul patogenetic al unei infecţii de focar.

4-Acest “limfatism” la rāndul său pregăteşte terenul catarelor recidivante, dar trebuie subliniat că īn unele cazuri prin tonsilectomie se īntrerupe cercul vicios patogenetic şi diateza limfatică dispare.

5-Cu cāt vor deveni mai solide cunoştinţele asupra patogeniei şi etiologiei bolilor, cu atāt vor deveni de prisos  noţiunile generale ca diateza exudativă, artitism, diateza hemoragică, nevropatică, etc.

6-Cu toate aceste rezerve de etiologie şi patogeneză, practica medicală curentă ne obligă la păstrarea sau folosirea termenului de diateză limfatică, fiindcă această anomalie constituţională funcţională există şi este o realitate de care ne izbim zi de zi.

 7-Modelele de tratament trebuie individualizate, ele fiind variabile: tramente de imunomodulare, de imunostimulare, cure heliomarine, conduita corectă privind alimentaţia copilului, folosirea raţională a antibioticelor, vitaminizare, reglementarea ritmurilor biologice, īn cazuri corect stabilite ablaţii chirurgicale din sfera O.R.L.

BIBLIOGRAFIE

1-FEER.E.-KLEINSCHMIDT H: Lerbuch der kinderheilkunde, Verlag von Gustav, Jena, pag.151                                                                                                                 

2-LUST-PFAUNDLER: Diagnostic und therapie der kinderkranheiten, Elfte Auflage-Schwarzenberg, Berlin und Wien, 1940, pag. 62

3-A.BAGINSKY: Lehrbuch der Kinder krancheiten-Achte Auflage Verlag, Leipzig, 1905

4-E.GLANZMANN: Enfurhrung in die Kinderheilkunde, Dritte Auflage Wien Springer Verlag, 1949, pag. 466

5-BOKAI.J.: Gyermekorvoslas, Editura Henrik, Budapesta, pag.542-555

6-GOPPERT.F., LANGSTEIN.L.: Prophylaxe und Therapie der Kinder-  Krankheiten, Berlin Verlag, 1920, pag. 64

7-M.V.PFAUNDLER: Boale de copii, tradus din original de Axente Iancu, editura Welther, Sibiu, 1945, pag. 72

8-PETENYI.G.: Gyermekgyogyaszat, Medicina kiado, Budapest, pag. 156

9-FANCONI.G. und WALLGREN.A: Lerbuch der Pediatrie,  Basel-Stuttgart-Verlag, pag. 61

10-ROMINGER.E., FREUDENBERG.E.: Kinderheilkunde, pag. 162

             

1o--STUDIUL CLINICO-STATISTIC A 153 DE CAZURI DE

                          BOALA LUI LEINER-MOUSSOUS-

                        -Modul de monitorizare clinică şi biologică-

 

 

DR.BAUER ADALBERT

Medic primar pediatru

Doctor īn medicină

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ISTORIC-Dermatită seboreică a fost considerată de UNNA ca o formă de eczemă şi denumită-eczemă seboreică.-Abia după cercetările lui MORO asupra eczemelor,după descrierea exactă a eritodermiei descuamativă de către LEINER,precum şi īn urma luării de poziţie de către LEBHARD şi MOUSSOUS care vorbeau despre # eritem seboreic# afecţiunea a fost complet separată de eczemă.

            La această boală, care este īn apanajul patologiei sugarului mic-pīnă la 3 luni-leziunile cutanate se mai asociează şi cu alte simptome,care implică şi alte organe īn cadrul tabloului de fond ca şi ele sīnt grave ca-diareea gravă,cu sindroame de deshidratare intempestive,tulburări hidroelectrice severe,infecţii severe ca-pneumonii,otite,otoantrite,care indicīnd un teren de rezistenţă foarte scăzută,pīnă la ingrijorare.Mortalitatea furnizată la această boală īn ani 1930-1950 a fost semnat la 25-30 %/PFAUNDLER/ din cazuri,fapt cu atīt mai surprinzător cu cīt ele se prezintă la copii alimentaţi natural.

 

            Mijloacele moderne de tratament/de reechilibrare hidro-electrică,gama largă de tratament cu antibiotice tot mai eficientă īn combaterea infecţiilor suprapuse, a avut ca consecinţă reducerea mortalităţii īn mod semnificativ.

Dar şi īn urmă cu 15-20 de ani afecţiuna a fost un furnizor important al mortalităţii īn cadrul secţiilor de spital-Ca un fenomen interesant am reţinut faptul că la populaţia de romi/colectivităţi inchise din CIDREAG şi

PORUMBEŞTI, am semnalat o morbiditate foarte redusă prin boala lui LEINER.Eritrodermia descuamativă este considerat de unii ca  o entitate a trecutului,dar practica de toate zilele dovedeşte că nu este un capitol inchis al patologiei infantile.Prelucrarea īn prezenta lucrare a 153 de cazuri, pe care am asistat īn timp de 10 ani dovedeşte interesul pe care am acordat īn perioda de 1975-1985-fiind constrīns de o morbiditate şi mortalitate īncă semnificativ crescută-

            DISCUŢII-

Fondul teoretic īn abordarea problematicii complexe a bolii LEINER este clădit pe lucrări  ştiinţifice de o exigenţă excepţională-PFAUNDLER,IVADY,GLANNZMAN,HEUBNER,ROMINGER,etc

            Cauza dermatitei seboreice este īncă necunoscută-se pare că la baza ei există o tulburare a metabolismului lipidic,a secreţiei de SEBUM,precum şi a keratinizării epidermului /hiperkeratoză/ar putea fi denumită diateză-seboroid-descuamativă.Probabil că şi carenţa de vitamina H joacă un rol important īn declanşarea bolii..Candida şi microbii se colonizează secundar-ele nu prezintă īnsă cauza dermatozei.Śn ultimul timp se vorbeéte tot mai

Insistent, de  etiologie alergică.

            Boala lui LEINER apare īn primele săptămīni fie evoluīnd progresiv din gradele anterioare/ne referim la intertrigo,crustele lactate,seboreea capului/-fie cu un debut relativ acut şi unde aproape īntreaga suprafaţă corporală este roşie –ca racul-parţial edematoasă şi acoperită de foiţe subţiri de scuame confluente īn lame mai mari şi care se deslipesc.Īn genere leziunile cutanate, cum am mai amintit se mai asocieză şi cu alte simptome,care īnteresează alte organe decīt pielea şi care sunt mai grave/diareea gravă cu mari scăderi īn greutate, produse brusc,anemie gravă,infecţii secundare cu gram negativi-germeni de spital-/pneumonii,otite otoantrită,infecţii urinare,infecţii sistemice cu CID-etc

                        Pe baza studiului nostru clinico-statistic pe 153 de cazuri am concluzionat următoarele argumente de incadrare,,formă clinică,tratament,

evoluţie,complcaţii,a afecţiunii.

.Prelucrarea numerică şi procentuală a materialului statistic este anexat lucrării īn vederea evitării jocului plictisitor cu cifre.

 

- EVALUAREA  FORMEI CLINICE.-

 

1-FORMA DE DEBUT- a-Explosiv-b-Insidios-c-Progresiv agravant

2-STADIUL CLINIC-a-Uşoară-b-Medie-c-Severă-d-Complicată

3-EXISTENŢA SINDROMULUI DE MALIGNITATE-este caracterizată prin următoarele simptome clinice-

            -debut explosiv-cuprinderea intr-un procentaj mare a tegumentelor

            -edeme masive generalizate

            -leziuni cutanate fisurate

            -ragade bucale,buzele roşii

            -tegumente fisurate la nivelul cotului,genunchiului,extremităţi

              flectate

            -atrofii-păr,unghii

            -semne clinice de localizare viscerală-digestiv-hepatic-gradul de

              hipoproteinemie-modificări hematologice

   BIOLOGIC-se impune-stabilirea  modificărilor īn metabolismul protidic/cantitativ,calitativ-severitatea anemiei sau a modificărilor

Hematologice,gradul de alterare a funcţiilor hepatice,existenţa desechilibrului hidro-electrolitic,acido-bazic-culturi bacteriene monitorizate-

4-Stabilirea existenţei infecţiilor-otică-otoantrită-cutanată-urinară-infecţii sistemice /bacteriemia,septicemia/

 

5-STABILIREA HANDICAPURILOR-gradul de distrofie,potenţialul

    Imunologic,handicap ereditar/cazuri de LEINER īn familie-existenţa

    factorilor de agresiune īn familie-/genetic,imunologic,alimentar,social

    -incidenţa geografică sau etnografică-

6-ASOCIERI CU ALTE BOLI-fără relaţii fiziopatologice intre ele-

   malformaţii congenitale-aberraţi cromosomiale etc

7-FACIES LEINERIAN-asemănare pregnantă cu boala LANGDON-

    DOWN-# cap de bilă#-cap rotund-alopecie diseminată-sau păr fin,

    friabil-absenţa sprīncenelor-leziuni diateziformă a capului şi feţei-

    ragade bucale-ragade pseudoluetice-buzele roşii-gura mică-zona

    peribucală īntotdeauna este intactă-

8-STABILIREA ĪN FAZĂ TERAPEUTICĂ UTILĂ A COMPLICAŢII-

   LOR-cum ar fi-pneumopatii,infecţii urinare,infecţii enterele cu                       

    germeni facultativ patogeni-infecţii īn sfera O.R.L.-meningite-infecţii

    interiore!!!-toxicoza/la cei cu atrofie prin Leiner-infecţii localizate sau

    sistemice cu candida albicans-infecţii sistemice cu germeni de spital

    septicemii/bacteriemii-    coagulare intravasculară diseminată

9-PARTICULARITATEA SEPTICEMIEI ĪN LEINER-poarta de

    intrare,agentul patogen-incidenţa şocului infecţios –endotoxinic

    CID-localizări viscerale-mortalitate-

10-CARACTERUL CLINICO_MORFOLOGIC AL DERMATITEI-

            -timp de instituire-1-2 zile sau 1-2 săptămīni

            -frecvenţa

            -DEBUT-Genito-gluteal,Cefalic,Cervical

            -EVOLUŢIA DERMATITEI- īn 3-5 săptămīni,mai rar īn 2 săptămīni

            -caracterul edemelor/de multe ori persistă şi după

              vindecarea leziunilor cutanate.-

11-CONDUITA TERAPEUTICĂ-

            -Tratament local/cu steroizii-nesteroizii-substanţe neutre-

            -Principii de tratament general

                        -tratamentul hipoproteinemiei

                        -tratamentul anemiei

                        -tratamentul suferinţei hepatice

                        -a gastro-enterocolitei

                        -tratamente de rechilibrare şi susţinere a funcţiilor vitale

12-ERORI DE DIAGNOSTIC-

                        -erori privind stabilirea diagnosticului de certitudine

                        -erori privind stabilirea stadiului clinic sau a malignităţii

                        -nesesizarea infecţiilor

                        -nedepistarea complicaţiilor

13-EXISTENŢA FACTORULUI DE RISC SOCIO-MEDICAL

                        -nivel de cultură sanitară şi generală

                        -toxicomanii-etilism

                        -condiţii sociale,alimentaţie unilaterală,lipsa de aport

                        -consanguinitate,eredopatii,cromosomopatii

                        -modul de purtare a sarcinii-condiţii perinatale.

14-MORTALITATE ĪN LEINER -după stadializare-după evoluţie/la

      cīt timp după debut/-după prezenţa sindromului de malignitate-

      cauzele decesului-după forma de debut-după vīrstă-după instituirea

      tratamentului-

 

TABEL SINOPTIC CU STADIALIZAREA BOLII LUI LEINER

simptomul

Usoară- I

Medie  II

Severă III

Complicată

Cutanat

intact 25 %

intact 10 %

intact  O

intact O

Digestiv

--

O/-

OO

OOO

M.P.C.

--

O

OO

OOO

Hipoproteinem

--

--

OO

OOO

S.hepatică

--

O/--

O

OO

S.anemic

--

O/--

O

OO

Afecţ-ORL

--

O/--

O

O/--

Candidoză cut

--

--

O

O

Ragade

--

--

OO

OO

Keratomalacie

--

--

O

O

Imundeficienţă

O/--

O

OO

OO

Formă-debut

insidios-

explosiv

explosiv

explosiv

Infecţ-cutanate

--

O

OO

OOO

Eritem-buze

O

O

O

O

Extr-flectate

--

--

O

OO

Teg-fisurate

O/--

O

OO

OO

Edeme

O/--

O

OOO

OOO

Cap de bilă

O

O

O

O

Alopecie

parţială

prezentă

prezentă

prezentă

Septicemie

absentă

rară

crescută

frecventă

 

CONCLUZII

1-Pe baza studiului clinico-statistic efectuat pe un lot de 153 de cazuri de boala lui LEINER,se poate afirma că se semnalează o scăderă importantă a morbidităţii,afecţiunea prezintă un capitol deloc neglijabil īn unele regiuni, īn patologia sugarului īn primele 3 luni de viaţă-

2-Morbiditatea prin boala LEINER are referiri etnografice īn judeţul Satu-Mare-prin faptul că la populaţia romă din localităţile/Cidreag-Porumbeşti,Apa,Dara,īntălnim numai cazuri  sporadice.

3-Pe fondul materialului studiat,precum şi prin datele din literatură,am

stabilit o stadializare a afecţiunii ,după criterii relevante a studiului meu.

4-Īn vederea conduitei terapeutice,a prognosticului am prezentat elementele clinice şi biologice de –Malignitate-al afecţiunii

5-Am relatat caracterele morfologice cutanate pe fondul stadializării

Clinice.

6-Faciesul-LEINERIAN,complicaţiile,particularitatea septicemiei din boala lui Leiner,handicapurile somatice şi imunologice,sīnt şi ele prezentate īn prezenta lucrare.

-BIBLIOGRAFIE-

1-PFAUNDLER.M.V.-Kinderkranheit-Editura Welther-1945-pag-334

2-PETENYI.G.-Gyermekgyogyaszat-Muvelt Nep –Budapest-pag-661

3-SCHULER.D.-Gyermekgyogyaszat-Editura Medicina Budapest,pag-

    520

4-NELSON.W.E-Textbook of Pediatrics-Editura W.B.Saunders Comp.

    Pag-1431

5-GLANZMANN.E.Einfuhrung in die kindrhelkunde-Ed-Springer-

    Verlag-pag-501

6-ROMINGER.E.-Kinderkranheiten-1936-pag-590

7-MASLOV.M.-Boli de copii-Editura de Stat.pag 365-

 

8-GEORMEANU.M.-Pediatria/Editura Medicală-Bucureşti-pag:137-

9.-FANCONI.-WALGREEN-Manual de Pediatrie-Editura Medicală-

    Bucureşti.pagina:9

1o-BOALE DE COPII-Manual de pediatrie

 

 

 

 

11-ROLUL ŞI LOCUL ACTUAL AL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

                                    ĪN PRACTICĂ PEDIATRICĂ-

 

 

 

 

 

                        Ţinīnd cont de progresul imens al technicizării asistenţei medicale indicaţia efectuării examinărilor paraclinice de tot feluri prezintă o actualitate profesională,economico-financiară şi nu īn ultimul rīnd de etică şi deontologie profesională.Īn numeroase cazuri recomandarea unor examinări nefondate din punct de vedere medical lezează şi interesele materiale a fondurilor băneşti al asistenţei sanitare cīt şi al bolnavului.Consider că toate aceste puncte de vedere ne obligă la atenţionarea practicianului pediatru la un discernămīnt ponderat şi totodată ştiinţific cun ocazia recomandărilor acestor examinări. 

                        Aceste examinări ne furnizeză de multe ori elemente decisive īn vederea stabilirii diagnosticului de certitudine.Dar totodată se poate consemna şi ca o realitate zilnică.că de multe ori raţiunea clinică.gīndirea medicală corectă este inlocuit cu īnterpretarea mecanică a datelor furnizate de examinări paraclinice.

                        -ARTA-gīndirii medicale suferă din ce īn ce mai mult,paralel cu creşterea numărului investigaţiilor moderne.Marii noştri inaintaşi aproape fără nicio excepţie,īn cariera lor au predat noţiunile de semiologie pediatrică-Anamneza/lipsa de comunicare cu copilul bolnav/examenul clinic obiectiv minuţios/care la fel dificultăţi deosebite la copil/ne determină să nu avem răbdare uneori nemărginită īn vederea stabilirii unui diagnostic prezumptiv şi ca atare alegem soluţii mai uşor accesibile-trimitem copilul la laborator

-să facă nişte analize-

                        Īn concluzie-pīnă cīnd īn domeniul cercetării ştiinţifice medicale,s-au obţinut rezultate răsunătoare,practica medicală s-a ramificat īn specialităţi enorm de multe,īn practică medicală propriu zisă se semnalează lacune de multe supărătoare privind neglijarea elementelor milenare al practici medicale.Acest fenomen este una dintre contradicţiile practicii medicale.

                        Eficienţa activităţii medicale īn problema precizării diagnosticului pozitiv şi a aplicării metodelor terapeutice moderne este strict dependent de colaborare strīnsă-directă/nu numai prin documente medicale/ īntre numeroasele specialităţi medicale.Consecinţa ramificării a practicii medicale unitare īn diferite specialităţi /īn unele cazuri sofisticate/este aceia ,că din ce īn ce sīnt mai puţini medici al cărui sfera de preocupare teoretică şi practică cuprinde īntreaga īnvăţătura medicală-

                        Avem obligaţia deontologică să perseverăm practicarea –CONSIILOR MEDICALE-īn care reprezentanţii diferitelor specialităţi medicale īşi desfăşoară o colaborare teoretică şi practică la nivel profesional īnalt īn vederea rezolvării unor cazuri mai greu descifrabile sau cele catastrofale,grave.Fără această sinteză colectivă de un nivel īnalt, după PFEFFER medicul este un statistician care īnşiră şi acumulează īn mod mecanic datele care stau la dispoziţia lui,devenind o preocupare intelectuală solitară pentru el.

                        Īn fond conştiinţa medicală aztăzi ar consta  īn stăruinţa de a acumula cunoştinţele suficiente,cantitative şi calitative teoretice şi practice de a poseda de această capacitate  de –SINTEZĂ LA NIVEL ĪNALT-

                        Intenţia de a rezolva totul singur,de a sintetiza numai pe cont propriu,este o atitudine depăşită şi īn unele cazuri şi cu risc medical crescut.

                        Recomandarea numeroaselor examinări paraclinice nefondate,īnseamnă īn primul rīnd subaprecierea colaborării medicale cu cel care execută,aglomerarea secţiei executante,şi nu īn ultimul rīnd justifică pregătirea profesională modestă aceluia care indică.

                        Ar trebui să vorbim mai mult de colaborare cu specialişti radiologi şi īn general cu cei dela imaginistică medicală.Cu toate rezultate uimitoare ei pot fi surse de erori īn practică de toate zilele.Mă refer la cunoştinţele foarte lacunare a practicienilor īn acest domeniu pe de o parte,iar pe de altă - protocolul imaginistic-este intocmit lacunar,care poate

da naştere la interpretări neavenite.Īn procesul de instruire a studenţilor ar fi de dorit introducerea pe o scară mai largă probleme –Imaginistica medicală- ca o disciplină distinctă

                        Radiologul trebue consultat īn toate problemele majore-/intre patru ochi-/ din punct de vedere clinic.Se ridică intrebarea –care anume clinician posedă cu atīta experienţă şi cunoştinţe din punct de vedere radiologic,ca această să fie suficientă īn vederea rezolvării tuturor cazurilor puse īn discuţie.Putem afirma īn mod cert că-NU-iar nici radiologul nu poate elucida azurile din observaţii numai prin interpretarea unei radiogarfii.

                        Deducem īn mod logic că partenerul consultativ aproape zilnic a clinicianului trebue să fie neapărat radiologul.

                        Īn problema īnterpretării cazurilor de către clinician există şi un moment psichologic.Pe baza examinărilor efectuate clinicianul formează o părere asupra cazului īn discuţie,ca atare el se strădueşte să adapteze concluziile examenului radiologic īn vederea documentării diagnosticului stabilit de el.Adică īn interpretarea clinicianului īn numeroase cazuri domină elementul subiectiv.Atribuţia radiologului este comunicarea īn scris a rezultatului,care să fie lipsit de incertitudini,atitudini şrtiinţifice prefăcute.

Ca forme de colaborare este considerat –participarea clinicianului la citirea filmelor dimineaţa-prezentarea filmelor radiologice săptămīnal sau lunar cu tot personal de specialitate.

                        DUBOIS cu ocazia congresului de –LABORATOR CLINIC- la Berlin a enunţat-Clinicianul nu poate fi caracterizat deja ca un creator izolat,cu fantezie bogată,şi critician care combină datele biologice acumulate cu mult simţ de răspundere.Clinicianul modern prin folosirea raţională a datelor biologice a examinărilor paraclinice instrumentale desfăşoară o activitate din ce in ce mai ştiinţifică.Dar interpretarea datelor biologice prezintă şi ea o responsabilitate medicală deloc neglijabilă.Orientarea medicului practician de a preciza diagnosticul,numai pe baza datelor biologice,este profund greşită şi poate fi sursa erorilor medicale grosolane.

                        O altă latură neplăcută īn folosirea raţională a datelor biologice este indicarea a numeroaselor examinări de laborator,neadecvate īn total cazului īn discuţie.Această-POLIPRAGMAZIE- īn recomandarea  examinărilor de laborator se datorează faptului că medicul practician lăsīnd la o parte intregul arsenal clasic al medicinei –al gīndirii medicale-doreşte să pescuească argumente necesare īn vederea stabilirii diagnosticului pozitiv,ori vrea să justifice īn faţa bolnavului buna pregătire profesională de care posedă prin –HIPEREXPLORAREA –bolnavului.

                        Īn ultimii 4o-5o de ani a īntrat īn terminologia medicală noţiunea de-EXAMINĂRI DE RUTINĂ-La īnceput această s-a referit la un V.S.H.-hemograma şi examen sumar de urină-īn ultimul timp s-a lărgit īn mod considerabil gama acestor investigaţii-colesterolul,lipide,glicemia,ureea sanguină,probe funcţionale hepatice şi altele chiar la solicitarea bolnavului.Dar īn numeroase cazuri unii practicieni neavīnd la indemīnă datele biologice specifice pentru o afecţiune bănuită,īn vederea documentării

diagnosticului recurg la insuşirea unei game variate de examinări mai puţin importante sau ţintite.Acest considerent a contribuit la extinderea examinărilor de rutină.

                        Dacă analizăm acum că clinicieni ce aşteaptă dela un examen de laborator am putea răspunde īn felul următor-

                        -Īn primul rīnd aşteaptă că datele furnizate să fie SIGURE şi prin această să reprezinte un ghid temeinic īn vederea precizării diagnosticului pozitiv.,a tratamentului aplicat şi a prognosticului.

                        -Īn al doilea rīnd aşteaptă o atmosferă de colegialitate şi de bună colaborare.

                        Care sīnt condiţiile  īn care laboratorul poate furniza aceste rezultate optime-/bună pregătire profesională a personalului-personal suficient-localuri suficiente-instrumentar necesar-timp necesar pentru efectuarea examinărilor

                        Dacă din cele susmenţionate lipseşte ori care,putem aştepta la rezultate dubioase.

                        Pīnă cīnd īntre cerinţele clinicienilor şi posibilităţile de executare al laboratorului nu se formează un echilibru constant putem aştepta periodic la scăderi calitative.

                        Din nefericire numeroşi  practicieni nu cunosc esenţa muncii de  laborator şi din acest motiv se adresează  cu fel fel şi fel de solicitări imposibil de realizat de către unitate respectivă.

                        Īn urmă cu 3o-4o de ani la clinicile de prestigiu,nu a fost admis un asistent sau un secundar īntr-o secţie de clinică pīnă cīnd nu a lucrat 2-3 luni īntrun şi profesorul nu s-a convins că acest coleg a īnsuşit măcar noţiunile elementare īn acest domeniu.Generaţia noastră prezintă lacune destul de eleocvente sub acest aspect şi bineinţeles acestea trebuesc recuperate.

                        După părerea  unor practicieni laboratorul este u fel de –UNITATE DE DESERVIRE- īn care medicul specialist de laborator este gestionarul şi īn această unitate se găsesc tot feluri de sortimente de date īn vederea stabilirii diagnosticului pozitiv.

                        Totuşi care ar fi principiile de colaborare cele mai potrivite īntre clinicianul şi specialităţile paraclinice.-

                        -Examinările paraclinic mai pretenţioase technic să fie planificate bilateral şi īn concordanţă cu posibilităţile reale ale ambelor părţi.

                        -Este recomandabil ca laboratorul sau serviciul de radiologie periodic să consulte pe clinician asupra problemei īntroducerii de noi examinări paraclinice sau modificările efectuate la cei vechi.

                        -Ar fi o problemă  de bun simţ ca clinicianul nu s-ar autoconsidera a tot ştiutorul dar nici medicul radiolog sau de laborator nu sa-r poza īn această postură.

                        -Natural este logic şi cinstit colaborarea īn muncă de cercetare ştiinţifică.Este inadmisibil ca laboratorul sau serviciul de radiologie numai dintr-o revistă medicală ia la cunoştinţă că-S-A SĂVĂRŞIT UN ACT DE REALIZARE ŞTIINŢIFICĂ FĂRĂ CUNOŞTINŢA ACELUIA CARE A CONTRIBUIT LA REALIZARE LUI-

                        -Să pătrundem mai amănunţit īn problematica de technica  efectuării acestor examinări solicitate de noi.Să nu purtăm pe bolnavii īn mod inutil,neacordīnd relaţii anterioare īn vederea pregătirii bolnavului pentru aceste examinări.

                        -Să nu acceptăm ideia analizelor şi examinărilor –LA MODĂ-

Aglomerīnd astfel activitatea acestor servicii medicale īn mod inutil-/examinări radiologice-ultrasonografia-C.T.etc

                        -Să īnsuşim foarte bine indicaţiile efectuării acestor examinări ,limitele şi contribuţia lor la īn procesul de elaborare a

 

 

12-MĪNA ĪN PATOLOGIA GENETICĂ A COPILULUI-

                        -NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE-

 

 

DR.BAUER ADALBERT

Medic primar pediatru

Doctor īn medicină

 

 

 

                                    -DEFINIŢIE-Mīna este una dintre cele mai valoroase elemente de semiologie genetică sau īn patologia umană-Īn unele cazuri te poate orienta īn spre un diagnostic de certitudine.

                                    Īn cele ce urmează redăm cīteva elemente de semnificative care pot fi de folos practicianului.respectiv medicului de familie-prin prezentarea schematică acestor semne clinice –

                        1-MALFORMAŢII IZOLATE

                                    -a-minore

                                    -b-majore

-Desene palmare

-Unghiile

-Forma degetelor-

-Culoarea

                        2-DERMATOGLIFELE-

                                    -īn criminalistică

                                    -śn cśteva sindroame pe baza dermtoglifelor se poate pune diagnosticul-/expl-triradius/

                        3-PALMA-

-creasta proximală

-creasta distală

-triradiusul axial-loc de īntălnire a crestelor

Triradiusul palmar este modificat īn anomalii cromosomiale.

-Trisomia 21-o singură creastă de flexiune-

                        -lamburi distale plantare

                        -brazd㠖Simiană-poate fi prezent şi la copii normali sau la cardiopatii congenitale

-Trisomia 18-suprapunerea degetelor

                        -hipoplazia degetelor

                        -crestele papilare

                        -pe 6 degete arcuri sau 1o degete arcuri-prezintă diagnostic sigur

Trisomie 13 -polidactilie postaxială

                        -deplasarea extremă a triradiusului axial

Deleţiune braţ-18,9,22-pot asigura un diagnostic de mare probabilitate

Alte Trisomii-Sindrom TURNER-scurtarea metacarpianului12 la nou-născut

Creasta –simiană-singur nu are nicio semnificaţie-

                        4-MALFORMAŢIA MĪINI-

-Menomelie-lipseşte o parte din extremităţi

-Afalangia

-Adactilie

-Acheira

-Hemimelia

-Amelia-

                        5-CLASIFICAREA MALFORMAŢIILOR IZOLATE

-Deformităţi

-Bradidactilie

-Sindactilia

-Polidactilia

-Contracturi

-Macrodactilia

-Sinostoză carpo-tarsală

-Constrictii īn inel

                        6-PATOLOGIA UNGHIILOR

-ABSENŢA unghiilor

-Sindromul de anonichie-extradactilia

-CULOAREA

-Leuconichie-totală cu alopecie-vitiligo-chiste cutanate                                

-Culoare cenuşie-Alcaptonuria

-Cheratoză palmară-leuconichia,surditate

-FORMA UNGHIILOR-

-Concave-

-Pachiderma-periostoză

-Pachinichie congenitală-

-HIPOPLAZIA UNGHIILOR-

-Sindromul unghie rotulă

-Sindromul de displazie condro-ectodermală

-Fibromatoza gingivală cu anomalii ale unghiilor

-Hipodentiţie şi disgenezie de unghie

-Colobomă maculară-brchidictilie.

-DISTROFIILE-

-Sindromul de surditate-onichodistrofie-

-Displzie ectodermală-

-Sindromul triho-dento-osos

-Surditate cu dinţi coniforme-

-ARACHNODACTILIA-LUNGIMEA DEGETELOR

-Sindrom Marfan

-Homocistinuria

-Arachnodactilia contractuală

-Artrogripoză

            Īn caz dacă īntălnim un sindrom Marfan,să excludem Homocistinura

-POLIDACTILIA—frecvenţa 2,6 %o-

-Preaxială-rară

-Postaxială-cea mai frecventă

-Intermediară-rară

-POLIDACTILIE POSTAXIALĂ O ĪNTĂLNIM-

-Distrofie toracică asfixiantă

-Polidactilie din boala lui Hirshprung

-Sindromul lui Soldino-Noonan

-Sindromul Ellis-Van-Creveld

-Trisomie-13-18

-Sindromul Mc Kusick-Kaufmann

-Polidictilie din Atrezie vaginală-Malformaţii congenitale de cord-

-Sindromul Moon –biedl-Bardot-poate fi şi forma incompletă-doar obezitate-

-SINDACTILIA-

-bilaterală-este de origină genetică

-unilaterală-origină negenetică

-SINDROAME CU SINDACTILII-

-Sindromul lui Poland

-Sindactilii cutanate unilaterale

-BRADIDACTILII-

-Sindromul Turner-trebue căutat la nou-născut-

-ACROCEFALOSINDACTILII-cu sindroame asociate

-Apert

-Voght-Apert-Crouzon

-Carpenter-craniostenoză-fruntea īnaltă-malformaţie cardiacă-polidactilie-sindactilie.

-Chotzen-malformaţii craniene moderate-sindactilii 2-3-4

-OLIGODACTILII-reducere longitudinală-se prelungesc radial şi cubital.

OLIGODACTII CUBITALE- cu aplazia cubitală-toate sporadice.

                        -Thalidomida

                        -Sindromul Holt-Oram

-                       -Anemia Fanconi

                        -Trisomia 18

SINFALANGIILE-modificarea articulaţiilor interfalangiene-

                        -proximale-cele mai frecvente

                        -distale-foarte rare

                        -se asociează cu alte sinostoze-uneori se semnalizează amputaţia falangei 5-

-SINDROAME CU RIGIDITATE MĪNA-PICIOR.

-Campodactilia-despicătura palatină-picior strīmt

-Dizmorfisme digito-tubară

-Deviaţie digitală-

-OSTEOLIZA IDIOPATICĂ-rarefacţie osoasă progresivă-acroosteoliză de tiptarso-carpal cu sau fără nefropatie-

-OSTEOLIZĂ MULTICENTRICĂ-unele apar īn-

-hiperparatireoidism

-Sindrom Raynaud

-Artrita reumatoidă-

-CLINODACTILIE ŞI CAMPTODACTILIE-apar rareori şi nu prea sīnt ereditare/doar īn boala Langdon-Down/

-DEGETUL I MARE-

-Acrocefalosindactilii

-Sindromul Carpenter

-Sindromul Pfeiffer

-Sindrom Larsen

-Sindromul Leri

-Sindromul Rubinstein-Taybi

-Sindromul Waewer

-ADUCŢIA DEGETULUI MARE-trebue căutat

-Hidrocefalia

-Īnapoiere mintală

-Hipoplazia mandibulară

-Craniostenoza

-.

 

13-NECROZE  OSOASE ASEPTICE.-INVALIDANTE LA                                                                                                                 COPIL.

 

            IMPORTANŢA DIAGNOSTICULUI ŞI A TRATAMENTULUI

                                                             PRECOCE.-

 

 

 

MOTIVAREA ABORDĂRII-

                        -Asemănătoare ca natura epi şi apofizelor de-şi mai profunde,sīnt procesele de osteomalacie,necrobiozele epifizare,care pot să afecteze şi oasele carpului şi tarsului,precum şi necrobiozele apofizare.Ele provoacă tulburări mai intense,mai précis localizate decīt epi şi apofizozele,fiind urmate uneori de sechele ireverzibile,mai ales īn locurile supuse unor solicitări pronunţate,cum ar fi corpurile vertebrale,oasele piciorului,colul femoral şi capul femoral-Osteonecrozele aseptice ca-boala lui SCHLATTER-OSGOOD-KOHLER I şi II īn general nu crează probleme īn sensul sechelelor infirmizante.Dar nerecunoaşterea unor tablouri clinice de necroze aseptice ca-boala lui LEGG-CALVE-PERTHES şi boala lui SCHEAUERMANN afectează segmente osoase al cărui neidentificare repercută asupra calităţii vieţii copilului īn perspectivă.Iată de ce medicul de familie are obligaţia profesională să cunoască,să pună īn discuţie existenţa acestor afecţiuni.

            DISCUŢII-La copii şi adolescenţi se observă următoarele forme clinice-

            -Necroza epifizei proximale a femurului-boala lui CALVE-LEGG-PERTHES-/3-16 ani//cea mai gravă formă dintre necroze aseptice

            -Epifizonecroză a corpurilor vertebrale şi a discului intervertebral

boala lui SCHEURERMAN-/12-17 ani/

            -Apofizionecroză a tibiei-boala lui OSGOOD-SCHLATTER/12-16 ani/

            -Necroza osului scafoid-boala lui KOHLER I-II-/3-8 ani/

Din punct de vedre FIZIO-PATOLOGIC-dacă dintr-o cauză oarecare apare o soluţie de continuitate a apofizei osoase sau a metafizei,ţesutul cartilaginous proliferează īn spaţiul astfel creat,spărgīnd la rīndul lui spongioasă.Īn cursul anilor ce urmează este dominat de un process de reconstrucţie a spongiozei,cartilagul fiind supus unui process de calcificare,la fel ca la osificarea encondrală normală,de unde opacitatea intensă īn timpul fazei de vindecare.Suprafaţa cartilagnoasă a epifizelor şi metafizelor rămīne intactă īn tot cursul acestui proces.Spaţiul articular apare lărgit pe radiografie,deoarece nucleul osos radioopac este ratatinat.

                        REFERINŢE CLINICE-Cel mai important şi cel mai grav process de osteomalacie se consideră OSTEOCONDROZA DEFORMANTĂ COXALĂ IUVENILĂ-boala lui PERTHES.

La patogenia ei participă pe de o parte o rezistenţă epifizară scăzută predispozantă,pe de altă parte factori de realizare ca-fracturi inedite,microtraumatisme mecanice repetate,focare osteomielitice īn epifiză/uneori īn cadrul infecţiilor bacteriene sistemice/

            O rezistenţă epifizară scăzută primitivă intervine mai ales īn acele situaţii cīnd boala PERTHES debutează la copilul mic īntre 2-6 an/5% din cazuri/-Cu prioritate boala PERTHES se localizează la nivelul capului, femoral,īn caz de luxaţie sau subluxaţie congenitală a articulaţiei şoldului.

            Īn general debutul este insidios-copilul şcioapătează din cīnd īn cīnd şi acuză uneori dureri,de cele mai multe ori la nivelul articulaţiei genunchiului.Nu este prezent niciun semn clinic sau biologic de inflamaţie.

Examenul clinic obiectiv evidenţiează limitarea mişcărilor,mai ales a abducţiei şi a rotaţiei externe şi interne a articulaţiei coxo-femorale.După 3-4 luni copilul prezintă un mers legănat./mers de raţă/Durerile la nivelul segmentului afectat devin tot mai accentuate mai ales la mers pe jos.

Īn fazele mai avansate apare o hipotrofie musculară/circumferinţa coapsei este diminuat/

                        PREZENTAREA CAZULUI-

Copilul C.I. īn vīrsta de 4 ani din comuna ARDUD se prezintă la serviciul nostrum pentru următoarele motive-

            -Īn urma unui traumatism suferit la grădiniţă cu 3-4 luni ,părinţii au observat că copilul ī-şi menjează piciorul drept,acuză dureri la mers,iar de 3-4 luni prezintă un mers legănat.

            -Īn antecedentele personale şi heredocolaterale nu este nimic deosebit de semnalat.

            -La examenul obiectiv semnalăm următoarele modificări-

                        -mers şchiopătat pe partea dreaptă

                        -dureri pronunţate īn segmentul afectat

                        -piciorul drept este mai scurt decīt piciorul stg cu 3 cm

                        -se semnalează o hipotrofie musculară la dreaptă

                        -mişcările de abducţie şi rotaţie internă şi externă la nivelul

                          articulaţiei coxo-femorale dreaptă sunt limitate.

RADIOLOGIC-se evidenţiează următoarele modificări-

                        -se observă modificări structurale pronunţate la nivelul capului femoral drept

                        -aspect neomogen al epifizei al zonei de creştere a opacităţii,alternīnd cu zone de resorbţie prin osteonecroză

                        -spaţiul articular coxo-femoral este lărgit

                        -capul femoral este turtit şi prezintă o structură polichistică

                        -gītul femorului este drept t

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Privind EVOLUŢIA RADIOLOGICĂ a bolii se pot face următoarele precizări-

                        -afecţiunea debutează din punct de vedere radiologic cu modificări structurale

                        -nucleul de creştere a capului femoral,prezintă o structură neomogenă din cauza focarelor de osteonecroză,conturul īnsă este păstrat

                        -īn fazele mai avansate microfocarele de necroză se prăbuşesc din cauza sarcinilor mecanice şi a rezistenşei scăzute,avīnd consecinţa directă turtirea capului femoral

                        -zona de creştere apare neregulată şi şters conturată,uneori īn formă liniară condensată din cauza trabeculelor osoase comprimate

                        -īn fază de vindecare apare un proces de restructurare osoasă,care tinde să reia forma iniţială a capului femoral prezentīnd o tendinţă accentuată de vindecare

                        -īn caz dacă deformările au fost semnificative sau grave şi trament necorespunzător,se instalează tabloul unei artroză deformantă a şoldului.FIG-Nr-1-după

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                -DUPĂ CAFFEY-COXA PLANA-

           

 

 

 

 

Cu toate că īntălnim doar cazuri sporadice de tuberculoză osteo-articulară,totuşi elementul de diferenţiere cu coxită t.b.c.se impune-DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CU COXITĂ TUBERCULOASĂ.

CLINIC-RADIOLOG

COXITA TBC

BOALA PERTHES

-vīrsta de predilecţie

3-10 ani

6-14 ani

-sex

fără deosebire

de 6-10 ori mai frecvent la băieţi

-debut

insidios ,subfebril

insidios,afebril

-dureri

uneori intermitent

uneori intermitent

-şchiopătatul

prezent

prezent

-atrofia musculară

++

+

-limitarea mobilităţii

prezent

prezent

-testul la tuberculina

pozitiv

Negative

-V.S.H.

accelerată

normală

-hemograma

rar modificată

normală

-primele semen radiolo

4-5 săptămīni

4-5 săptămīni

-osteoporoza

++

+

-spaţiul articular

redus īn stadiu tardiv

dilatat-cartilagiu păstra

-cavitatea cotiloidă

deseori afectată

intactă

-capul femoral

deformaţii intinse

formă de –ciupercă-

-distrucţia osoasă

foarte intensă

redusă,reparabilă-3-4 ani

-durata

ani,pīnă la decenii

3-4 ani

-recidive

frecvent

Fără

-pericol de luxaţie coxo

mare

Deloc

-evoluţie

deformaţiuni grave

v.indecare totală ¾

           

O altă formă cu potential infirmizant al osteo-necrozelor aseptice este considerat boala lui SCHEUERMANN-/Discopatie iuvenilă sau Cifoza dorsală iuvenilă./Īn practica nostră am īntălnit numeroase cazuri şi putem afirma că precizarea diagnosticului de prezumpţie aparţine īn primul rīnd medicului de familie sau medicului pediatru.Confirmarea diagnosticului şi actul terapeutic cade īn competenţa specialistului ortoped-Adică revin şi accentuez că primul eşalon la care se decide soarta copilului este cea de bază-

                        Prezint pe scurt cele mei importante repere clinice de orientare-

                        -Afecţiunea poate avea un debut şi evoluţie asimptomatică,mult timp.-

                        -Frecvenţa este mai mare la copii īnalţi cu vīrsta intr 10-16 ani,

                          īn egală mşsură la fete şi băieţi.

                        -Primul semn de evidenţiere clinică poate fi socotită-o durere care apare la percuţia coloanei lombo-dorsale

                        -Coloana dorsală devine treptat tot mai rigidă

                        -Copilul este incapabil să producă hiperextensia coloanei

                        -Mai tīrziu se produce o –Cifoză dorsală-cu o lordoză compensatorie cervicală sau lombară.

                        -Pe segmentul afectat se poate produce o spondiloză timpurie

                        -Durerile nocturne,matinale şi la efort apar īn general cīnd tabloul clinic este consolidat-

                        -Din punct de vedere al patogenezei-se produce o perturbare īn procesul de osificare a lamelelor inferioare şi superioare a vertebrelor producīnd destrucţia corpului vertebral īn formă de –triunghi-FIG.Nr-2

 

 

 

 

 

 

 

 

            -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        CIFOSCOLIOZĂ-FORMĂ CLINICĂ SEVERĂ

 

 

 

 

 

                                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         -CIFOZA IUVENILĂ-DUPĂ SHIRKEY

 

                       

 

-CONCLUZII-

1-Formele severă de osteonecroze aseptice-forme invalidante debuteză īn marea majoritate a cazurilor la vīrsta de copil sau adolescent.

2-Boala lui LEGG-CALVE-PERTHES,/Osteocondroză deformantă coxală iuvenilă/se consideră forma cea mai gravă de osteonecroză aseptică,care este urmat de boala lui SCHEURMANN/Cifoza dorsală a adolescentului/ca gravitate şi sechele infirmizate reziduale īn caz de nedepistare sau netratare īn faza terapeutică utilă.

3-Prognosticul acestor afecţiuni privind stările sechelare sīnt imprevizibile,mai ales īn cazuri de depistare tardivă,influenţīnd calitatea vieţii bolnavului pe toată  durata a existenţei sale.

4-Responsabilitatea cea mai mare īn privinţa procesului de depistare timpurie şi indrumarea copilului la un serviciu de specialitate,  o are medicul de familie,medicul pediatru-adică primul eşalon īn asistenţa copilului.Confirmarea diagnosticului şi tratamentul adecvat cade īn competinţa specialistului ortoped.

5-Scopul lucrării de faţă este atenţionarea practicianului asupra simptomatologiei de debut al acestor afecţiuni şi metodologia precizării diagnosticului de prezumpţie.

                        -BIBLIOGRAFIE-

1-EYRING.E.J.-BJORSON. D.R.-Early diagnostic and prognosis signs in

   Legg-Calve-Perthes disease-/Ediţia BARNETT/Amer.J.Roentgen 93-382

   1965-

2-BARNETT.H.-Pediatrics-15 edition-p+0aina-1741-1742-

    APPLETON-CENTURY-CROFTS-New-York

3-CAFFEY.J.-Pediatric X-Ray Diagnosis-pagina 1151-1160-

    Year Book Medical Publihers Incorporated-Chicago-

4-RUSESCU.A,-BALABAN.I:-POPESCU V:-

    Diagnostic Clinic şi Radiologic īn Pediatrie-vol III.pagina -1144-1146

    Editura didactică şi pedagogică-bucureşti -1967-

5-SHIRKEY.H.-Pediatric Therapy-

   THE C.V.MOSBY COMPANY-Saint-Louis-1975-pagina-1152-1153

6-SCHMID.F.-WEBER.G.Rontgendiagnostic im kindesalter.pagina-90-118

   VERLAG VON J.F.BERGMANN-1955-Munchen-

7-NELSON.W.-Textbook of Pediatrics-pagina-1382-1383

   W.B.SAUNDERS COMPANY-PHILADELPHIA-LONDON-1964

8-PETENYI.G.-Gyermekgyogyaszat-pagina-655-

   Muvelt Nep-Kiado-Budapest-1956-

 

Iconografia-Perthes-Barnet-1740Caffey 1160-

Iconografie-Scheuarmann-Shirkey-1152-ne

 

 

14-SEMNIFICAŢIE CLINICĂ A ANOMALIILOR VEZICULARE.

                                         

 

 

Z

 

 

-REZUMAT-

 

                                                      Anomaliile de formă ale colecistului  la copii īntălnite la examenul colcistografic pot fi simple curiozităţi anatomice,fără suferinţă clinică sau dimpotriva pot avea o consecinţă patologică realizīnd īn special-sindroame funcţionale veziculare-/dischinezii/ care au particularitatea că sīnt foarte rezistente la tratamentul medical./FIG-Nr-/Ele se pot manifesta şi ca sindroame infecţioase

veziculare/colecistite,angiocolecistite subacute/

                  Dilema practicianului pediatru este īn condiţii de evidenţiere a modificărilor malformative la ecografie abdominală-tot mai des efectuate se pun īn evidenţă anomalii veziculare care pot fi-

                                          -fără simptome clinice sesizabile

                                          -sau cu acuze digestive,dureri abdominale cu caracter recidivant

                  Conform studiului nostru cele asimptomatice nu necesită tratament medical-nu se impun regimuri obositoare sau chiar chinuitoare pentru copil cu tota consecinţele privind dezvoltarea somatică a unui organism īn creştere.

                  Privind atitudinea noastre īn cazurile cu suferinţă digestivă chiar minore să fie explorările căilor biliare extrahepatice trebuesc continuate la un serviciu de specialitate de gastro-enterologie infantilă

                  Pe aceste fonduri malformative cu timpul/adolescent sau adult/se pot desvolta tablouri diferite de suferinţă biliară,ca atare aceste malformaţii trebuesc ţinute īn evidenţă de medicul de familie.

 

                              -ISTORIC-

                  Colecistografia a intrat īn practică īn patologia infantilă de scurt timp.Prima colecistografie orală  a fost efectuată de WEBER īn anul 1927,HARRUS şi CAFFEY īn 1953 fac un studiu asupra aspectului colecistografic,al dischineziilor biliare la copii.Lucrările lui ULIN;FISCHER;MELHIOR au īn bogăţit literatura pediatrică īn probleme angiocolecistopatiilor la copil, şi rolul colangio-colecistogarafiei īn diagnosticul suferinţei biliare..

                  Achiziţiile recente īn radiologia biliară ca –arteriografia selectivă hepatică-,colangiografia transhepatică,colangiografia retrogradă pe cale transduodenală din cauza technicilor nepracticabile la copil  nu au cucerit teren īn practică pediatrică.

                              -DISCUŢII-

 

                              Deşi există controverse  şi incertitudini īn privinţa potenţialului patogen al malformaţiilor veziculare,literatura din ultimii ani le acordă o mai mare importanţă ca īn trecut,considerīn-le condiţii favorizante ale unor dischinezii,colecistite,angiocolecistite,etcFapt subliniat şi de observaţiile noastre,pe marginea celor 213 cauri studiate pentru suferinţă abdominală cronică,la copii examinaţi.

                              Numărul anomaliilor creşte cu numărul ecografiilor şi colecistografiilor la copii.Pīnă cind la adulţi anomaliile de formă sīnt create şi favorizate de viscero-veziculoptoză,periviscerită,litiază-la copii,marea majoritate a anomaliilor de formă sīnt congenitale.

                              Īn patologia  infantilă unde numai īn cazuri rare prezintă suferinţa biliară-semne clinice de organospecificitate-cu toate că  aceste malformaţii nu se evidenţieză prin simptome clinice imediate,alarmante,dar printro dichinezie asociată participă la declanşarea unor procese de indigestie trenantă,pe de o parte,iar pe de altă parte pe acest teren malformativ se pot grefa procese inflamatorii,calcuoase, şi modificări funcţionale corelative cu organe vecine,

                              Referitor la decelarea anomaliilor veziculare  şi ale căilor biliare extrahepatice,orientarea preocupărilor noastre īn spre vīrstele tinere,a urmărit şi scopul practic de a căuta relaţiile fizio-patologice intre aceste afecţiuni malformative şi complicaţiile grefate pe acest fond,de la vīrsta de copil pīnă la vīrsta de adult.

                              Variaţiile morfologice,fiziologice ale vezizicii biliare la la copii ,nu trebuesc confundate cu anomaliile de desvoltare,de situaţie etc/MĪRZAEV/

                              Studiul colecistgrafic/confruntat cu piesele operatoare sau necropsice/a putut permite să se pună īn evidenţă anomaliiile de formă privind dispoziţia interioară şi exterioară,ANOMALIILE DE CALIBRU şi ANOMALIILE DE POZIŢIE,-Una dintre malformaţiile mai importante şi frecvente constă īn prezenţa unor pereţi despărţitori/sau septali/ īn interiorul veziculei.Aceşti pereţi orientaţi longitudinali,transversali,sau oblic,cīnd sīnt hipertrofiaţi,pot reakliza adevărate supape care jenează funcţia veziculei biliare.Īn mod obişnuit īnsă sīnt de de mărime redusă,şi localizaţi la nivelul infundibulo-cistic.

colic.

                              Forma veziculei biliare este frecvent modificată de prezenţa unor septuri sau pereţi despărţitori,care dau aspectul unor false cavităţi diverticulare.

                              Eorma cea mai des īntălnită este vezicula īn formă de unghiţă sau īn boneta frigiană.Īn acest caz vezicula prezeintă o plicătură sau unperte despărţitor situat aproape de fundul ei.fig 51-Aceste plicături se datoresc cudării veziculei īn urma desvoltării inegale,dintr vezicula embriologică şi patul hepatic..Uneori se constată pe līngă aceşti pereşi despărţitori,situaţil la fundul veziculei un alt perete dispus către infundibul,care realizează aspete ale formei de veziculă īn haltere.

                              Īn afară acestor pereţi transversali se mai pot īntăni şi pereşi logitudinali,adică paralelli cu axul veziculei.Aceste septuri logitudinali,imprimă veziculei diferite forme-veziculă bilobată,vezică dublă

                              Diverticuli veziculari adevăraţi apar ca nişte  pungi,constituite  din toate straturile histologice veziculare,care comunică cu cavitatea veziculară,printr-un canal ingust numit gītul diverticulului.fig 52-Examenul colangio-colecistografic pune īn majoritatea cazurilor īn evidenşă przenţa acestor diverticului.Localizarea lor poate fi pe fundul veziculei,mai rar pe corpul ,i in regiunea infundibulo-colo-cisticăEi apar sub forma unor opacităţi paraveziculare,separate de opacitatea veziculară prntr-un gīt mai larg sau mai ingust.Examenul radiografic de faţă şi d profil este obligatiriu.Īn mod obişnuit insă sīnt de mărime redusă şi localizaţi infundibulo-colic.Forma veziculei biliareeste frecvent modificată de prezenţa unor septuri sau pereţi despărţitori,care dau sapectul unor false cavităţi diverticulararőĪn mod obişnuit insă sīnt de mărime redusă şi localizaţi infundibulo-colic.Forma veziculei biliareeste frecvent modificată de prezenţa unor septuri sau pereţi despărţitori,care dau sapectul unor false cavităţi diverticulare.

FIG.Nr-1Copilul S.I. de 6 ani-Colecistografie cu Razebyl,īn ortostatism.

                        FIG-a-vezica biliară hipotonă,cu polul inferior situat īn dreptul vertebrei L5,opacifiată mai intens īn 1/3 distală cu o cudură suprafundică

                        Fig-b-după prīnzul Boyden,la 45 de minute evacuarea accelerată,īn dreptul cudurii apare o bandă transparentă.DIAGNOSTIC CLINIC-Infecţie biliară

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Vezică biliară cudată cu diskinezie

veziculară hiperkinetică.                                                                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG.Nr-2Bolnavul A.G īn vīrsta de 23 ani suferind de ulcer duodenal cronic de la vīrsta de 11 ani.

            Cu ocazia unei reacutizări a simptomatologiei clinice  s-a efectuatun examen baritat gastrointestinal..

            La radioscopie se consată  un bulb puternic deformat din care la compresiune sub ecran apare un traiect baritat spre dreaptă.

            Culcat īn procubit şi decubit se opacifiează1/2 proximală a canalului coledoc,canalul hepatic comun,şi parţial canalele hepatice stīng şi drept şi canalul cistic.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Ulcer duodenal cronic perforat īn coledoc/confirmat intraoperator.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                       

 

 

 

 

Fig-a                                                                                                  Fig-b-

 

 

FIG.Nr-3

F.M. de 18 ani,de sex feminin,cu dureri abdominale cu dureri abdominale recidivanta de la vīrsta copilăriei.

Colecistografie  intravenoasă cu Pobilan 6o %.

FIG-a-Radigrafia efectuată la 12o de minute după administrarea substanţei de contrast.sīnt opacifiate-canalul hepatic comun,coledocul,canalul cistic şi vezica biliară.Vezica biliară este fixată la dreaptă,este vermiformă,cudat īn formă de tirbuşon.

FIG.-b-Cu 45 de minute după prīnzul Boyden,contracţie minimă,vezica menţinīndu-şi forma şi poziţia iniţială

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Pericolecistită.

DIAGNOSTIC CLINIC-Colecistită cronică necalculoasă cu debut la vīrsta

copilăriei.Menţionăm că colecistografiile per os cu Razebyl au fost negative īn repetate rīnduri.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG.Nr-4

D.E. de 8 ANI.

-Examinare radiologică simultană a tubului digestiv.

Colecistografie pozitivă.Vezica biliară piriformă omogen opacifiată

 

.După Boyden la 45 de minute contracţie bună.infundibul vezicular spastic

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG.Nr-5-

Examinare radiologică simultană a tubului digestiv.

FIG-a-Colecistografie pozitivă.Vezica biliară vermiformă uşor contractată,este intens opacifiată.Imaginea addiţională fundică micşorată faţă de volumul iniţial şi mai palid opacifiată decīt corpul vezicular.

DIAGNOSTIC CLINIC-Sindrom dispeptic duodenal.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Diverticul fundic vezicular-cu diskinezie veziculară hipertonă.

 

 

                                                                                                -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG.Nr-6-

M.O. de 16 ani.

Colecistgrafie peroerală cu Razebyl.

Clecistografie pozitivă.Vezica biliară piriformă,hipertonă,intens şi omogenopacifiată.Īn regiunea infundibulo-cistică se constată un plus de umplere,aproape rotundă cu linie bine conturată de mărime 4x4 mm.          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG.Nr-7-

L.S. de 9 ani.

Colecistgrafie per orală cu Razebyl..

Colecistografie pozitivă.Vezica biliară hipotonă cu polul inferior la marginea superioară dreaptă a lui L 5,fiind situată parţial prevertebral./Fig-a-

                          După Boyden la 3o de minute tonicitatea vezicii biliare mărită,efortul contractil vizibil fără a se produce evacuare./Fig-b-

                          La 12o de minute după prīnzul Boyden evacuare moderată vezica biliară se reduce la aproximativ 3o% din volumul iniţial.DIAGNOSTIC RADIOLOGIC-Diskinezie veziculară hipotonă-hipokinetică.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EXAMINARE RADIOLOGICĂ SIMULTANĂ –DICHINEZII BILIARE HIPOTONE.

 

 

 

 

 

 

                              -