STAZĂ DUODENALĂ
-STAZA DUODENALĂ-
BAZA
FIZIOPATOLOGICĂ ÎN AFECŢIUNILE SEGMENTULUI
DUODENO-VEZICULO-PANCREATIC LA COPIL.
Dr.BAUER BÉLA
Duodenul segment de legătură între stomac şi jejun,reprezintă
centrul nodal al digestiei,Vărsarea la nivelul lui a secreţiilor
principalelor glande digestive/ficat,pancreas/importanţa cantitativă
şi calitativă a secreţiilor proprii,şi motricitatea sa cu
rol esenţial în digestia duodenală şi în dinamica căilor
biliare,a căilor pancreatice şi chiar a restului tractului
digestiv,conferă duodenului-cum susţin ALVAREZ şi MILTON un rol
primordial în procesul digestiv La baza tuturor
verigilor de patogeneză a segmentului d.v.p.-se poate evoca-staza duodenală organică sau funcţională.Prezenţa persistenţa şi natura stazei duodenale este argumentul clinic cel
mai elocvent în suferinţa segmentului d.v.p.Ea este considerată ca
baza de pornire în conturarea mozaicului etiologic,în delimitarea tabloului
clinic şi a modificărilor radiologice morfo-funcţionale,precum
şi a sindromului biologic specific al acestui segment digestiv. GENERALITĂŢI ASUPRA
STAZEI DUODENALE LA COPIL. Staza
duodenală,ca denumire aparţine în primul rînd literaturii medicale
franceze.A fost descrisă în anul 18o3 de AUBRY- FOURNIER-GUIEN,REBOULşi MOTTIRONI prin lucrările lor în ultimul
timp au contribuit la aprofundarea cunoştinţelor noastre privind
radiologia şi clinica stazei duodenale.reuşind să determine prin
examinări radio-cinematografice timpul normal a pasajului duodenal Mult timp staza
duodenală a constituit un sindrom radiologic propriuzis.De cînd
HAŢIEGANU şi colaboratorii au descris sindromul clinic al stazei
duodenale,putem să privim discuţiile în jurul acestei probleme cu mai
multă claritate.Literatura franceză a subliniat caracterul radiologic
al acestui sindrom,fără corespondent clinic şi l-au clasat în
conscinţă în hotarele stricte ale caracterului de –epifenomen-la care
părea să fie limitat Ulterior s-a
accentuat că acest sindrom pur radiologic î-şi are un corespondent
clinic-sindromul de stază
duodenală-sindromul dispeptic duodenal—constatare
care astăzi se intemeiază pe o serie de argumente fiziologice şi
fiziopatologice, ce nu mai pot fi contestate. Cercetările
moderne de gastroenterologie infantilă ne permit astăzi ca să
declarăm că sindromul de stază duodenală,este un sindrom
fiziopatologic cu corespondent clinic şi radiologic specific. Stază
duodenală pură sau cu duodenită indiferent de aspectul ei clinic
este o realitate secundară şi medicul pediatru este obligat să
caute prin toate mijloacele posibile punctul ei de plecare. Aparenţa-primitivă
a stazei duodenale se datoreşte faptului că prin complexitatea tulburărilor
fiziopatologice pe care le cauzează se manifestă ca o boala generală a organizmului infantil,care
evoluează,pe cont propriu odată ce s-a instalat lăsînd în
urmă factorul morbid declanşator.Acest factor trebue căutat. Diagnosticul de
stază duodenală este insuficient dacă nu îi putem contura cauza
sau cel puţin calea prin care este condiţionată. Problema
investigaţiei cauzelor unei staze duodenale ne obligă să
conturăm mai amănunţit tabloul ei clinic.Există o serie de
elemente în simptomatologia stazei duodenale care ne atrage atenţia asupra
unor organe ce sînt interesate concomitent cu suferinţa
duodenală.Sînt semnele de –-vecinătate-
asociaţii- după cum le denumim şi care colorează
tabloul ei clinic. Odată
depistată însă,ele reclamă o interpretare foarte
judicioasă,deoarece trebue să decidem în ce măsură ele
reprezintă suferinţa unui organ anterior afectat //şi deci
demască organopatia-cauza stazei/sau exteriorează suferinţa unui
organ asupra căruia se reflectă suferinţa duodenului,/şi
deci este afectat secundar Organizmul
copilului cu tendinţă de generalizare a fenomenelor morbide cu
specificitate redusă a simptomatologiei obiective şi subiective a
aparatului digestiv ridică probleme deosebite în faţa practicianului. Pornind dela această
idee, consider că prezenţa stazei duodenale,conturează un punct de reper orientativ important
în cadrul relativ obscur al suferinţelor abdominale cronice la copii. Bazele anatomice a patologiei
corelative-ficat-colecist-pancreas-duoden
-ETIOLOGIA STAZEI DUODENALE- Progresele recente
obţinute în cercetare de gastro-enterologie privind tulburările de
motilitate,de circulaţie sanguină şi limfatică,de
secreţie a tractului digestiv au contribuit în mod substanţial,la
întemeierea bazei fiziopatologice a stazei duodenale Staza
duodenală este o realitate fiziopatologică complexă, care exprimă totatalitatea perturbărilor neuro-humorale
intervenite la nivelul elementelor anatomo-funcţionale a segmentului digestiv d.v.
p. Pe de o parte ,iar pe de altă parte exprimă disfuncţii în
corelaţia morfo-funcţională între aceste elemente,şi a
organelor abdominale vecine şi îndepărtate. Consider că
mecanismul patogenic al stazei duodenale poate fi mai accesibilă dacă
toate componentele vor fi sistematizate astfel- 1-Factori
etiologici predispozanţi /unii dintre ei aparţinînd duodenului ca
organ solitar,iar altul ca organ corelativ. 2-Factori
etiologici funcţionali,organo-funcţionali şi organici.. La baza mecanismului
propriuzis al stazei duodenale evocăm,dissinergiile
duodenale,modificările fiziopatologice morfofuncţionale structurale
consecutive a dissinergiilor duodenale. a-Factori etiologici
apaţinători duodenului ca organ solitar. Dacă mişcările duodenului se supun legilor fundamentale ale
motilităţii intestinale /BAYLISS-STARLING/anumite
particularităţi cum ar fi sediul,fixitatea şi sinergizmele
duodeno-biliare şi duodeno-pancreatice,particularitatea a fizico-chimice a
chimului alimentar la ieşire din stomac impun deosebiri ca-proprietatea de
a se contracta în mod ritmic prin contracţii segmentare,,de a poseda o
peristaltică propulsivă cu autoritmicitate a fibrei netede,fenomene
de conducţie electrică şi interferenţă cu secreţiile
hormonale etc Aceste deosebiri se
obiectivizează fiziopatologic printr-o tendinţă la stagnarea a
chimului alimentar,datorită tonusului muscular mai scăzut al
duodenului de cît al regiunilor în
amonte şi aval/ALVAREZ/ existenţa obiectivizată radiocinematografic. Factori care realizează
aceasta tendinţă de stagnare sînt multiple- 1-Facori mecanici-Incetinirea tranzitului
alimentar care impiedică trecerea lui vertiginoasă în jejuno-ileon este
realizată de duoden prin următoarele proprietăţi anatomice- -forma de
cadru se opune din plin acţiunii forţei gravitaţiei şi de
coborîre a alimentelor în intestin. -prezenţa
sfincterelor aflate pe traseul său cum sînt sfincterul OCHSNER şi
medio-duodenal KAPANDJI. -duodenul
este singura porţiune a intestinului chiar a tubului digestiv care pare
să fie lipsită de un mezou mobil.Duodenul este intim aderent de
peretele posterior abdominal.Contracţia musculaturii
abdominale-strîveşte- alimentele de planul dur al peretelui abdominal posterior -a patra
porţiune ascendentă a duodenului merge oblic ascendent pînă la
nivelul unghiului duodeno-jejunal.În poziţie verticală la indivizi cu
ptoză viscerală,unghiul duodeno-jejunal, poate să fie atît de
ascuţit,în cît el va fi un obstacol în transitul intestinal. 2-Factori funcţionali- -Mişcările
antiperistaltice/mişcări de brasaj/sînt în general fiziologice
şi sînt de fapt considerate astăzi ca mişcări
pseudo-antiperistaltice,cele antiperistaltice adevărate avînd caracter
patologic şi sînt legate de prezenţa unui obstacol organic sau
funcţional.După Mc CLUREVARAY nici cele antiperistaltice
adevărate nu sunt în totdeauna patologice Duodenul
este singurul segment digestiv/înafara de porţiunea limitată a
ileonului-dischinezia valvulei ileo-cecale/care posedă unde peristaltice
în condiţiile normale.Localizarea lor este postbulbară. Limitele antiperistaltizmului
fiziologic şi cel patologic este dată de caracterul
momentan,trecător sau durabil al brasajului care în acest ultim caz este
însoţit de stază -Mişcările
segmentare- sînt contracţii ritmice segmentate sau mai bine-zis
inelare/doar ale păturii circulare din musculatura duodenului şi nu
deplasează conţinutul duodenal/96/ -Faptul
că duodenul III se găseşte intr-o stare permenentă e
hipertonie,care este invinsă numai de undele peristaltice de o
anumită intensitate,explică şi el tendinţa la stagnare a
chimului alimentar. Ţinînd
cont de aceste particularităţi morfo-funcţionale,putem afirma
că duodenul este o prelungire a pilorului,un adevărat-sfincter gastric etajat-la nivelul
căruia o dereglare de orice natură şi de intensitate minimă
produce dezechilibru al cărui corespondent fiziopatologic şi clinico-
radiologic este staza duodenală. 3-Factori nervoşi. Relaţii extrem de
complexe şi de intime pe care le are duodenul cu toate viscerele
abdominale şi incadrarea sa armonică în funcţionarea proceselor
de digestie se datoresc sistemului său nervos.Duodenul este foarte
bogat în terminaţiuni nervoase,care
constituesc o reţea complexă de interoceptori.Prin intermediul
acestor terminaţiuni nervoase abdominal-solar-ccoeliac-mesenterice,precum
şi fibrele nervoase simpatice viscerale ce se intretaie la nivelul cuprins
intre D6 şi D 1o al măduvei,duodenul are vaste relaţii
centripete şi centrifuge pe cale
neurală.Această stare ne explică relaţiile strînse ce
leagă duodenul pe de o parte cu scoarţa cerebrală,iar pe de
altă parte prin plexurile nervoase toracice şi ale bazinului cu
viscerele toracice şi abdominale CAPITOLUL II. NOŢIUNI
DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE DUODENALĂ A./ NOŢIUNI
DE ANATOMIE Duodenul, ca segment iniţial al intestinului
subţire, reprezintă porţiunea lui fixă. Raporturile lui
anatomice, fiziologice, fiziopatologice în cavitatea abdominală sînt
deosebit de complexe. Vechii anatomişti i-au atribuit o lungime de 12 de
laturi de deget. De aici i-a derivat şi numele de „duodenum” în limba
engleză şi „zwölf-fingerdarm” în limba germană. Duodenul se întinde de la pilor (şanţul
duodeno-piloric), pînă la unghiul duodeno-jejunal, limită mai
puţin precisă şi diferit stabilită de anatomişti.
SAPPEY stabileşte limita distală, la nivelul încrucişării
lui cu artera mesenterică superioară, TESTUT o plasează în zona
în care canalul intestinal pare că pătrunde în mesentar Împărţirii clasice a duodenului în patru
noţiuni, VILLEMIN îi opune o împărţire în două segmente
prin descrierea unei îngustări supravateriene; - bulbul - şi restul
duodenului, avînd în vedere criterii structurale şi de vascularizaţie
(glande BRUNNER numai în prima porţiune şi valvule coniente în a doua
porţiune, diametrul mai larg al bulbului şi irigaţia
deosebită; segmentul superior vascularizat de prima ramură a arterei
mesenterice superioare). Formaţiunea structurală importantă – marea
carunculă – poate fi prevăzută numai în 50% cu o cavitate
ampulară în care se deschid canalul WIRSUNG şi canalul coledoc, iar
în procentaj de 20% - 38% după MARSIAJ PEDRO – BEIOU / formaţiunea
carunculară lipseşte, fiind înlocuită cu 1-2 orificii.
Alături de aceste posibilităţi anatomice avem anomalii de
abuşare a coledocului în D I sau D III, sau ale cisticului, care se
deschide uneori intraduodenal în ampula VATER. RAPORTURILE ANATOMICE ALE DUODENULUI. – În afara
contactului strîns cu pancreasul cu care embriologic, anatomic, topografic
şi funcţional are multe puncte comune; şi porţiunea
terminală a căilor biliare, duodenul contractă raporturi la fel
de importante cu ficatul, colecistul (I şi II porţiune
supramesocolică a feţei anterioare), cu vena cavă
inferioară, aortă, locul de emergenţă al A.M.A., plexurile
nervoase intermesenterice / prin faţa posterioară a lui D II-a/ cu
rinichiul drept şi pediculul drept / în porţiunea a II-a / şi
vasele renale stîngi / în porţiunea a IV-a/. Tot aşa de importante sînt
legăturile care se stabilesc prin circulaţia arterială de aport
şi de drenaj limfatic. IRIGAŢIA ARTERIALĂ A DUODENULUI este
asigurată prin 4 trunchiuri, din care două sînt comune cu ale
pancreasului; două artere pancreatico-duodenale, care alcătuiesc o
arcadă arterială retropancreatică (originare din artera
duodenală superioară şi respectiv A.M.S.), o ramură a
arteriei gastro-epiploice drepte şi o ramură a arterei hepatice,
aceasta din urmă irigînd prin ramuri colaterale şi teritoriul biliar
extrahepatic. Cunoaşterea topografiei vasculare
hepato-duodenalo-pancreatice s-a aprofundat graţie arteriografiilor
selective sau ultraselective. B./ NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE DUODENALĂ 1./ Rolul duodenului în digestie Duodenul
este omogenizator al alimentelor cu secreţie
entero-hepato-pancreatică, este „MALAXORUL DIGESTIV” – (CHIRICUTA citat de
305). Dezintegrarea
alimentelor în principii chimice uşor asimilabile, nu se poate face corect
decît în cazul unei amestecări perfecte, fiecare particulă
alimentară trebuind să fie înconjurată de un strat de ferment
digestiv. Acest considerent fiziologic este realizat de vilozităţile
distincte a duodenului, cu structură aparte şi dotate cu un ax
muscular bine dezvoltat. Vilozităţile duodenale ca nişte lamele
anastomozate (mai înalte şi mai mari decît din restul intestinului) sînt
într-o continuă mişcare, într-o parte sau alta, scurtîndu-se sau
lungindu-se alternativ, bicuind izolat sau în grupe într-o direcţie sau
alta, agitînd mereu lichidul ce le înconjoară, favorizînd procesul de
digestie. Modificările
histopatologice sau funcţionale chiar minime ale acestor
vilozităţi servesc ca un punct de pornire în fiziopatologia stazei
duodenale. (205). Dovezile energetice ale rolului mecanic
al duodenului sînt multiple: creşterea circulaţiei sanguine cu
peste 150% în timpul actului digestiv (BRODIE, CULLIS), producerea bioxidului
de carbon şi consumul de oxigen (AMAREZ) sînt proporţionale cu
activitatea musculară a intestinului şi scad de la duoden la ileon.
De asemenea, ritmicitatea, forţa de contracţie şi tonusul
muscular sînt gradate de sus în jos, mai mari la duoden şi mai mici la
ileon (teoria gradientului metabolic muscular). Duodenul loc de vărsare a secreţiilor
ficatului şi pancreasului – este prima porţiune sau regiune în care
alimentele – impregnate cu acid clorhidric şi suc gastric întîlnesc
secreţiile ficatului şi pancreasului şi se amestecă cu ele Duodenul loc de secreţie a sucului
intestinal. Conform structurii anatomice diferă în diferite zone
ale duodenului ca: -
Secreţia segmentului duodenal supravaterian – este produsă cu predominanţă de
glandele BRUNNER şi LIEBERKUHN. Prezintă pH alcalin = 8,0,
conţine mucus, resturi celulare şi o enzimă proteolitică
asemănătoare cu pepaină, cu acţiune asupra ţesutului
colagen. Alcalinitatea se datoreşte conţinutului de bicarbonaţi.
Aceasta, împreună cu stratul gros de mucus care acoperă mucoasa,
asigură acesteia protecţie de agresiunea secreţiei
acido-bazice.gastrice. -
Secreţia segmentului subvaterian – este dată cu predominanţă de glandele
LIEBERKUHN, are pH acid = 6,5, se aseamănă din punctul de vedere al
conţinutului enzimatic, cu secreţiile intestinale. Conţine enzime proteolitice,
aminopolipeptidază, carboxipolipeptidază, dipeptidază,
prolinază, prodilază, arginază, polinucleotidază,
nucleotidază, nucleozidază; - enzime glicolitice –
amilază, maltază, lactază; -
enzime lipolitice – lipază duodenală şi
fosfatază – şi ENTEROKINAZĂ,
enzima enzimelor, care activează
întregul complex enzimatic. Bogăţia cantitativă şi
calitativă a enzimelor duodenale, amestecul lor cu secreţiile
bilio-pancreatice, pe care duodenul le activează, demonstrează
importanţa duodenului în procesul digestiei şi se explică
amploarea şi intensitatea tulburărilor care apar în urma
alterării sau suprimării funcţiilor secretorii ale duodenului de
orice natură, tulburări care nu pot fi, de cele mai multe ori,
satisfăcător compensate de celelalte segmente ale tubului digestiv. 2./
Rolul duodenului în absorbţie Absorbţia
printr-o mucoasă digestivă este în funcţie de întinderea
suprafeţei vascularizate de contact cu alimentele, de activitatea
specifică enzimatică a celulelor mucoasei respective şi de
timpul de contact. Cu toată scurtimea sa exterioară (cca 20 – 25 cm),
duodenul are o suprafaţă de
absorbţie imensă,
datorită vilozităţilor sale de un tip cu totul special. BEST
şi TAYLOR citează o dovadă a enormei capacităţi de
digestie şi de resorbţie a duodenului; într-o rezecţie de 19
părţi din 22 ale intestinului subţire, în care s-a lăsat pe
loc duodenul şi doar o parte din transvers şi descendent din cauza
unui cancer intestinal, absorbţia a fost doar cu puţin
influenţată şi nu s-a remarcat vreo pierdere ponderală Alţi factori ce joacă rol în
absorbţie la nivelul duodenului sînt diferenţe de
concentraţie şi, deci, de presiune de difuziune dintre cristaloizii
sîngelui şi cei din lumenul intestinal. Vilozitatea este unitatea de absorbţie
a duodenului. În faza erectilă, vilozitatea se destinde cu apă,
cristaloizi şi substanţele absorbite, iar în faza contractilă
vilozitatea se scurtează cu ajutorul fibrelor netede, eliminînd în
capilare şi chilifere conţinutul din spaţiile intercelulare.
Unitatea celulară de absorbţie este
celula cu plăcuţă striată. Aceasta denotă o
activitate specifică vitală prin: absorbţie de apă,
glucoză, fier, vitamina B 12, vitamina C, factorul intrinsec antianemic,
acizi aminaţi, etc Ţinînd cont de aceste
relaţii, putem preciza că
duodenul este în acelaşi timp o
zonă reflexogenă digestiv trofică, abdominală şi,
în fine, o zonă reflexogenă generală Factori etiologici favorizanţi
aparţinători duodenului ca organ corelativ. 1./ Corelaţii embrio-morfologice ale segmentului
d.v.p. ca bază morfologică în
fiziopatologia stazei duodenale Originea embriologică comună
a duodenului, a căilor biliare şi a pancreasului constituie punctul
de plecare în evidenţierea legăturilor anatomo-funcţionale, pe
baza cărora se pot studia corelaţiile fiziopatologice şi
clinice. Ficatul, căile biliare şi
pancreasul iau naştere din epiteliul tubului intestinal primitiv, în
segmentul din care se dezvoltă ulterior duodenul, prezentîndu-se sub forma
a doi diverticuli (10): -
diverticulul
ventral hepato-cistic sau hepato-pancreatic va da
naştere unui mugure ventral cranian din care se va dezvolta
ficatul, unui mugure ventral caudal, din care ia naştere vesica
biliară şi canalul cistic, iar în unghiul inferior va apărea în
săptămîna a patra un alt mugure ce va constitui porţiunea
inferioară a capului pancreatic şi canalul WIRSUNG. -
diverticulul
dorsal pancreatic se dezvoltă în mesenterul dorsal, dînd
naştere corpului, cozii şi porţiunii craniene a capului
pancreatic. Originea
embriologică comună explică legăturile anatomice strînse
între duoden, căi biliare, pancreas, şi posibilităţile
reciproce de influenţare fiziologică sau patologică. Iată
de ce şi staza duodenală, această entitate fiziopatologică
complexă, îşi găseşte substratul anatomo-funcţional în
această origine embriologică comună. 2./ Kinetica duodenală, factor principal
în buna desfăşurare a mecanismelor similare gastro-duodenale, duodeno-biliare şi
duodeno-pancreatice Rolul
gradientelor de presiune gastrică şi duodenală este cunoscut;
stomacul se videază cînd presiunea gastrică este superioară
presiunii duodenale, iar conţinutul duodenal regurgitează în stomac
în caz invers, în pofida existenţei sfincterului piloric. CAROLI a
demonstrat cu ajutorul radiometriei că există o funcţie
sinergică între musculatura duodenului şi a sfincterului ODDI. BONFILS
descrie recent rolul receptorilor duodenali de diferite tipuri (receptori
sensibili la variaţiile de pH, receptori sensibili) la lipide, receptori
pentru osmoreglare) în reglarea evacuării gastrice. Existenţa
sfincterelor descrise de QUY-ALBOT şi KAPANDJI care reglează kinetica
duodenală nu trebuie înţeleasă în sens fiziologic şi
radiologic. La vîrful bulbului este situat sfincterul bulbo-duodenal,
sfincterul medio-duodenal este plasat la jumătatea lui D II. (ambele
descrise de KAPANDJI), iar sfincterul duodenal inferior al lui OCHSNER este
situat pe D III Contracţia
acestor sfinctere determină pungi aspirative sau frenetive ale
secreţiilor biliare, pancreatice sau a conţinutului gastric. În urma
studiilor conjugate de radiomanometrie biliară, de colecistografie, de
tubaj duodenal, etc. s-a pus în evidenţă refluxul duodeno-biliar
şi duodeno-pancreatic chiar şi în condiţiile normale, în urma
modificărilor segmentare a presiunilor intraluminale între sfincterele
descrise mai sus Este
adevărat că la sugari refluxul wirsungian este prezent cu
tendinţă de dispariţie treptată pînă în jurul vîrstei
de 10 ani şi după mulţi autori (ARIANOFF, VILLE, VAN REPINGER)
reapariţia lui traduce o stare patologică. (116). Astfel,
în condiţii patologice (inflamaţii ale stomacului, ale vesicii
biliare, a coledocului sau pancreasului) se crează gradiente de presiune
disproporţionate între stomac-duoden, pancreas-duoden, căi
biliare-duoden, care permit un reflux pancreas – căi biliare prin
hiperpresiune pancreatică (fapt demonstrat de ELLIOT, WILLIAMS, ZOLLINGER)
sau în direcţia contrară, căi biliare-pancreas ARIANOFF
şi colaboratorii disting alături de aceste refluxuri „de
forţă” prin hiperpresiune refluxul „de faiblesse”, consecinţa
unei hipotonii bilio-duodeno-pancreatice. Legătura kinetică
duodenală cu sisteme biliare şi pancreatice sinergice,
împreună cu posibilităţile de creare a spaţiilor de
aspiraţie şi frenare între sfincterele de mai sus, ajută la
înţelegerea unor modalităţi de creare a stazei duodenale, în
afecţiunile abdominale cronice ale copilului. 3./ Intervenţia corelativă a
hormonilor duodenali în reglarea secreţiilor
gastro-jejuno-bilio-pancreatice Intervenţia hormonilor duodenali
este cea mai importantă în reglarea secreţiilor bilio-pancreatice
şi gastro-intestinale. Pentru rolul complex pe care îl joacă în
mecanismele endocrine unii au denumit duodenul „hipofiza abdominală”. Duodenul acţionează pe cale
hormonală asupra pancreasului prin secretina
(BAYLISS, STARLING) şi pancreozimina
(HARPER – BOZER) asupra stomacului prin dublul efect al hormonului gastric stimulator şi al entero-gastronului inhibitor al secreţiei şi a
motilităţii, asupra veziculului biliar prin colecistochinază / IVY3 şi, în fine, asupra intestinului
subţire prin intermediul enterochinazei. KOKAS şi LUDANY au semnalat
prezenţa unui hormon duodeno-intestinal numit vilikina, care determină mişcările
vilozităţilor intestinale. KESNIC –
GRAY demonstrează că la om cea mai mare parte a serotinei se află depozitată în duoden şi ileon.
Acest hormon avînd un rol stimulator de motilitate gastrică şi
intestinală pe de o parte, iar pe de altă parte un rol inhibitor al
secreţiei gastrice (HAVERBACH şi DAVIDSON citaţi de GROZA) se
încadrează între mecanisme hormonale corelative ale duodenului JONES
şi GEIST confirmă faptul că secretina
şi glucagonul prezintăun efect bilio-secretagog. La fel, pancreosimina, în afară de
efectul pancreato-secretor de tip echibolic, are şi o moderată
acţiune coleretică. d./ Mecanismele nervoase modelatoare – corelative
ale secreţiei pancreatice şi biliare. Între diferitele segmente ale tubului
digestiv există corelaţii funcţionale motorii şi secretorii
perfecte, care se află sub dependenţa sistemului nervos central.
Astfel, există o adevărată unitate funcţională motorie
şi secretorie gastro-duodenală. (KREUZFUCHS / În stările patologice, de la
duoden pot pleca impulsuri anormale pentru întreaga motilitate şi
secreţie intestinală. Mecanismele nervoase completează
şi modelează secreţia pancreatică şi biliară,
adaptîndu-le prin ritm şi variaţii calitative regimului alimentar. Intercondiţionarea reciprocă
(ritm, cantitate, calitate) a secreţiilor biliare şi pancreatice are
însă fără dubiu şi un centru reglator în duoden,
indispensabil pentru buna funcţionare, alături de mecanisme nervoase
şi umorale. c./ Factori etiologici
declanşatori ai stazei duodenale Cadrul etiologic
polimorf al stazei duodenale ne obligă la o sistematizare a cauzelor
declanşatoare, bazată pe criterii fiziopatologice: a)
afecţiuni
care pot cauza stază duodenală funcţională:
medicamente sau toxine, cauze endocrine, vagotonii persistente, unele
afecţiuni ale sistemului nervos central, dezechilibru neuro-vegetativ
constituţional, avitaminozele, anemii grave, tetanie, dezechilibru
acido-bazic, şi altele. b)
afecţiuni
care cauzează stază duodenală prin
mecanism organo-funcţional (mecanism reflex) -
afecţiunile organelor imediat
vecine ale duodenului; -
afecţiunile altor organe abdominale
îndepărtate. c) afecţiuni abdominale care
cauzează stază duodenală organică -
malformaţiile cadrului duodenal,
compresiile externe; -
leziunile intrinsece. Cauzele în mod
detailat vor fi prezentate în capitolele studiului radiologic. CAPITOLUL IV. PATOLOGIA STAZEI DUODENALE a. Dissinergiile duodenale ca element
fiziopatologic primordial în stază duodenală Tulburările funcţionale ale
duodenului, întîlnite într-o serie de boli foarte diferite din patologia
infantilă (enterite, enterocolite trenante, emoţii, reacţii
alergice, celiakie, hipoproteinemii, gastrite, infestaţii parazitare,
limfangite, limfedenite, hepatopatii, afecţiunile căilor biliare, ale
pancreasului, tetanie, anemii grave, purpura reumatică, etc.) se
manifestă radiologic prin aspecte de distonie şi discinezie traduse
prin modificări ale timpului de tranzit şi evacuare a duodenului, iar
clinic prin sindrom dispeptic şi dureri abdominale acute, subacute sau
recidivante Tulburările mişcărilor
peristaltice în cazul dissinergiilor pot apare fie ca hiper- sau hipochinesii,
fie sub formă de alterări între acestea pe aceeaşi ansa
intestinală. În caz de hipertonie, ansa
duodenală poate lua înfăţişare de panglică, avînd doar
o lărgime de cîţiva milimetri. Cînd apar undele peristaltice, ansa
duodenală poate prezenta aspectul unui şir de mărgele pe
aţă. În unele cazuri bariul se fragmentează, apărînd zone
de discontinuitate. În hipotonii şi atonii, lumenul
duodenului se lărgeşte, iar pliurile apar mai des, formînd
aşa-zisul relief de oprire a tranzitului. Hipotoniile pronunţate
prezintă aspectul unor pungi ovalare sau rotunde (aspect de cîrnaţi)
sau chiar imagini hidroserice. În stadiile precoce ale stazei
duodenale întîlnim mai ales hipermotilitate şi hipertonie, iar în cazurile
avansate, dilataţie şi excesivă segmentare a lumenului duodenal,
asociate cu îngroşarea mucoasei sau modificări de contur. Duodenul prezintă o reactivitate
neuro-musculară particulară şi o sensibilitate accentuată,
datorită abudenţei sale în interoceptori, precum şi o
kinetică particulară, prin mişcări perisaltice de
amestecare. În general, kinetica duodenului
rezultă din procese coordonate, datorită mecanismelor de automatism
ale musculaturii netede a duodenului, mecanismelor sistemului nervos intrinsec
şi a factorilor umorali care influenţează atît automatismul
muscular, cît şi buna funcţionare a sistemului intrinsec. Mecanismele naturale intrinsece
şi extrinsece ale duodenului precum şi intimităţile umorale
ale automatismului duodenal sînt citate ca factori de bază în mecanismul
patogenic al dissinergiilor duodenale, motive pentru care am considerat
utilă prezentarea lor. b. Modificările fiziopatologice
morfo-funcţionale în dissinergiile duodenale
Perturbări în microcirculaţia duodenală Albuminele sau trileina marcate cu
dextroza J 131 introduse în intestin prin sondă prezintă o
valorificare redusă la cei care prezintă dissinergii intestinale.
Experimentele în vivo ale lui BENYO au demonstrat că peretele intestinale
aflate în stare de distensie împiedică absorbţia. De exemplu,
absorbţia glucozei este îngreunată dacă peretele intestinal este
excitat electric. TEXTER a evocat la baza acestui
fenomen fiziolo-patologic tulburări ale circulaţiei mesenteriale.
POKA a precizat, referitor la tulburările metabolice consecutive
dissinergiilor intestinale (stază, ileus paralitic) , că în afara
perturbărilor în microcirculaţia intestinală cauzate de
distensie, un rol deosebit de important se atribuie şi
vasoconstricţiei vaselor mesenteriale. (Modificările circulaţiei
intestinale în dissinergiile intestinale au fost studiate conform metodologiei
lui STEWARD-HAMILTON). Hipoxia produsă de
vasoconstricţie prezintă un factor fiziopatologic declanşator în
producerea leziunilor intracelulare şi în consecinţă şi a
tulburărilor metabolice. O microcirculaţie intactă a intestinelor
nu numai că protejează celulele epiteliale, ci şi asigură
regenerarea acestora în 24 – 48 ore. Conform observaţiilor lui VARRO,
încetinirea circulaţiei produce perturbări în resintetizarea ATP-ului
şi acest considerent influenţează în mod negativ absorbţia
dextrozelor. (450). Prin cercetări histochimice s-a pus în
evidenţă reducerea activităţii enzimatice a fosfatazelor
alcaline şi ATP-azei în cazul dissinergiilor intestinale Aceste criterii de fiziopatologie au
îndreptat cercetările în direcţia alterărilor de circulaţie
intestinală. Prin examinări histo-morfologice executate pe material
uman şi animal s-a pus în evidenţă o stază accentuată,
dilatarea capilarelor şi colapsul venelor din submucus în cadrul
dissinergiilor intestinale. Aceste perturbări în microcirculaţia
intestinală se pot explica prin intervenţia următorilor factori: -
activitatea musculară a peretelor
intestinale are un rol important în reglarea relaţiilor de
circulaţie. În timpul contracţiilor segmentare circulaţia
venoasă creşte, iar circulaţia arterială se diminuează; -
în timpul relaxaţiei acest mecanism
se inversează. Minut volumul este proporţional cu frecvenţa
contracţiilor; -
creşterea tonusului muscular
împiedică atît circulaţia arterială cît şi cea
venoasă, iar în cadrul relaxaţiei durabile circulaţia creşte
în mod considerabil. Presiunea
crescută în lumenul intestinal cauzată de distensie
influenţează în mod evident şi circulaţia intestinală.
NOER şi colab. au pus în evidenţă în experienţe animale
încetarea contracţiilor segmentare, precum şi încetinirea
circulaţiei venoase la o presiune intraluminală de 15-20 Hg m-m.
Crescînd presiunea, încetează în primul rînd circulaţia venoasă
şi după aceea şi cea arterială. Sperlin
– prin creşterea continuă a presiunii intraluminale a produs
stază circulatorie urmată de necroza mucoaselor c. Modificări structurale
şi ultrastructurale ale mucoasei duodenale cu irigaţie sanguină
redusă. Defectele producerii mucinei Mucoasele intestinale cu o
irigaţie sanguină redusă prezintă un proces de atrofiere
mai puţin sau mai mult accentuată. Suferă şi producţia
de mucină, care altfel, din punct de vedere energetic, este foarte
pretenţioasă. Se notează şi defectul de producere a
nucleo-proteinelor. -
Modificări
ultrastructurale: - Morfologice. Volumul celulelor
epitelice şi al vilozităţilor intestinale devine redus.
Microvilozităţile se scurtează şi devin mai rare. Se
observă scăderea granulaţiei stratului reticular. Ribosomii
liberi se situează cu o densitate mai accentuată în citoplasmă.
Pe aceste teritorii, mitocondriile sînt mai mici de cei normali, dar structura
lor este integră. Nucleii celulelor epiteliale sînt mai mici, dar cu
structura păstrată. Complexul GOLGI nu se pune în evidenţă-
Funcţionale. Prin
degenerecenţa microvilozităţilor, prin lezarea membranei
celulare suferă mecanismele de transport. Prin dilataţia
vesiculară a stratului reticular endoplasmatic prin pierderii
granulaţiilor este împiedicată sinteza proteinelor. În concluzie: examinările cu
microscopul fluorescent şi cu electron-microscop ale mucoasei intestinale
în cazul dissinergiilor arată o atrofiere difuză, defect de producere
a mucinei şi a nucleo-proteinelor, scăderea activităţii
enzimatice a fosfatozelor alcaline şi a ATP-ului. Modificările
intracelulare ultrastructurale sînt accentuate. Aspectul histochimic este
caracterizat prin scăderea proceselor enzimatice liberatoare de energie. CAUZELE
STAZEI DUODENALE- I-STAZE FUNCŢIONELE-EXTRADUODENALE 1-Medicamente/morfină-codeină-atropină-amilnitrita-insulina 2-Cauze endocrine/hipotireoidie/HILLEMAND/insuficienţă
ovariană 3-Afecţiuni ale sistemului nervos
central -diferite
forme de comiţialitate -tumori cerebrale posterioare -anorexia nervoasă 4-Dezechilibru neuro-vegetativ -vagotonii
persistente -distonie
neurovegetativă -emoţii -stări de incordare -conflicte cu mediu 5-Cauze metabolice/dezechilibru
acido-bazic-tetanie-avitaminoze 6-Cauze excepţionale-diabet-porfirii-sclerodermie-hipoproteinemii II-STAZE
ORGANO-FUNCŢIONALE.-REFLEXE- 1-Afecţiunile organelor abdominale
imediat vecine a-Ulcere
gastro-duodenale-duodenite b-Gastrite
hiper sau hipoacide c-Afecţiunile
ficatului şi ale căilor hepatobiliare -malformaţii
ale căilor hepato biliare -colecistite -angiocolite -dischinezii
biliare -calculoză
biliară d—Afecţiunile pancreasului
exocrin -pancreatita acută -pancreatita
cronică -mucoviscidoza - - e-Helmintiaze cu localizare
duodenală - -lambliază
duodeno-veziculară -ascaridoza -strongiloidoză -anchilostomiază Ascaridoză cu localizare
duodenală/migrare de ascaris/ f-Diverticul duodenal g-Polipoză duodenală Polipoză
duodenală- După
CAFFEY 2-Afecţiunile organelor
abdominale îndepărtate a-inflamaţii
complexului ileo-cecal -apendicită
cronică -ileită
foliculară -boala
lui CROHN -Diverticul
MECKEL b-Infecţiile
sistemului pielo-caliceal -malformaţii urorenale -pielonefrite -calculoza urorenală c-Alte
afecţiuni intestinale/colite-enterite-alergie digestivă III-AFECŢIUNI DE NATURA
ORGANICĂ a-Malformaţiile
cadrului duodenal -stenoze congenitale ale
duodenului -atrezii
duodenale -stenoze
limitate -megaduoden b-Malrotaţii,malpoziţii
duodenale -duoden mobil -inversarea
duodenului -mezenter
comun -plicatura
exagerată a segmentelor duodenale Duoden total mobil-Hernie
paraduodenală c-Compresiuni extrinsece -pancreas anulare -bridele
congenitale-duodenocecale-bridele colice drepte/LADD/coalescenţa exagerată a
unghiului m TREITZ-ingroşarea
ligamentului cistico-duodeno-colic
d-Aderenţe după intervenţii
chirurgicale -apendectomii -herniotomii -aderenţe
după peritonită tuberculoasă e-Sindroame
de compresiune vasculară -sindromul de pensare
mezenterică -vena
portae preduodenale f-Visceroptoze-gastrică-intestinală g-Adenopatii
abdominale-inflamatoare.bacilare-neoplazice h-Cauze
intrinsece- -ulcere acute sau cronice
ale copilului -Tumorile
maligne-limfosarcomul - -Tumorile
benigne ale duodenului -Bezoarii/fito-trichobezoari/ -Diverticul
intraluminal al duodenului -Pancreas
aberant intraduodenal. -Vena portae preduodenale-/După CAFFEY/ Bridă
veziculo-colică şi ileo-ileală SEMNE RADIOLOGICE
OBIECTIVE AL STAZEI DUODENALE LA COPII.
STAZĂ DUODENALĂ BIPOLARĂ Examen radiologic simultan a tubului digestiv Cerctările moderne de gastro-enterologie prin acumulări de
noţiuni fiziopatologice calitativ tot mai bogate,ne premit astăzi ca
să declarăm, că sindromul de stază duodenală este un
sindrom fiziopatologic,cu corespondent clinic şi radiologic specific. Prezenţa,persistenţa
radiologică a stazei duodenale este argumentul clinic cel mai elocvent al
suferinţei segmentului d.v.p.şi se considră ca baza de pornire
în conturarea mozaicului etiologic,în delimitarea tabloului
clinic,modificărilor radiologice morfo-funcţionale,precum şi
sindromului biologic al suferinţei d.v.p. Descrierea şi
aprofundarea subtilităţilor stazei duodenale aparţine aproape în
întregime literaturii medicale
franceze-AUBRY,REBOUL,MOTTIRONI,FOURNIER,GUIEN/citaţi de 319/sînt
consideraţi ca pilonii cercetări radiologice a stazei duodenale. SEMNE RDIOLOGICE AL STAZEI DUODENALE LA COPII.
Suboccluzie
duodenală prin bride. Factorii anatomici duodenali ca- fixitatea,situaţia
profundă,calibrul şi structura particulară,mai ales în
dimensiuni proprii ale copilului prezintă inconveniente de accesibilitate
radiologică,pe care totuşi experinţa,răbdarea şim
solicitudinea radiologului poate depăşi./49/ 1-Întărzierile în tranzitul
duodenal,domină tabloul radiologic,In stază duodenală
funcţională,duodenaul apare întotdeauna dilatat.Această
stază poate fi totală sau parţială,la nivelul bulbului ,
genunchiului inferior sau în porţiunea orizontală.În patologia
copilului şi conform studiului meu este mai frecventă staza segmentară.Staza
bipolară la fel prezintă un aspect frecvent la copii./ Staza
parţială cu localizare pe bulb,pe D II sau D III,indică şi
la copii organul dela care pleacă suferinţa în spre
duoden.Afecţiunile hepato-biliare,gastrice şi pancreatice se
trădează la nivelul bulbului.O stază la nivelul genunchiului
inferior indică o afecţiune ileo-colică sau apendiculară.Un
apendice injectat fragmental cu bariu,însoţit de o stază
duodenală în genunchiul inferior pot fi considerat ca o apendicită
cronică. -2-Deformarea prin dilataţie a
duodenului.-este un alt aspect destul de des întălnit la copii.Bariul
acumulîndu-se,duodenul este vizibil ca o –pungă- în formă de –U-,la
nivelul genunchiului inferior.Bulbul se dilată în unele cazurim devenind
hipoton şi chiar megabulb devenind ca o bulă.de gaz în genunchiul
superior,sau prezentînd un nivel orizontal permanent.Se întălnesc şi
forme dischinetice cu bulb dilatat cu aer şi spazme la nivelul segmentului
D II cuntranzit incetinit/3-4 minute/şi cu relief nemodificat. 3-Mişcările
peristaltice şi antiperistaltice-ele cînd sînt de intensitate mare În dischinezii sînt anormale şi se observă bine radiologic.In
dischinezii duodenale mucoasa îşi păstrează aspectul normal. După
FOURNIER/15o/semnele radiologice ale stazei duodenale se compun din- 1-Modificări de calibru 2-Modificările
reliefului mucoasei 3-Imaginile
proprii ale maladiei cauzale 4-Sensibilitate
dureroasă MODIFICĂRILE RADIOLOGICE ALE
AFECŢIUNILOR DUODENALE PRIORITARE LA VÎRSTA COPILULUI a./ Sindromul de subocluzie duodenală
este o afecţiune integrantă a sindromului dureros abdominal cronic al
copilului Radiologic, întregul tablou al
modificărilor morfologice şi funcţionale este determinat de
sindromul de obstrucţie. Considerăm utilă descrierea radiologică
separată a ileusului duodenal şi a sindromului de subocluzie
duodenală stabilizată progresivă. 1.
Semiologia
radiologică a sindromului subocluziv duodenal stabilizat sau progresiv
este redată după DUVAL, BECIERE, GUTMAN (citaţi de 49): -
în
fază incipientă, ocluzia se manifestă
printr-un tranzit duodenal întîrziat, cu
mişcări peristaltice puternice;mai
tîrziu, cînd obstrucţia progrediază,
fie prin edemul inflamator supraadăugat, fie prin consolidarea ocluziei,
apar unde peristaltice puternice, energice, însoţite de dureri. Duodenul
se evacuează destul de tîrziu; -
În
stadiul al treilea, apare o stenoză marcată
cu dilataţie consecutivă retrogradă, datorită
ineficienţei fibrelor musculare. Această dilataţie se întinde
pînă la pilor în mod progresiv; -
în
stadiul al 4-lea predomină atonia, datorită asistolei
duodenale, fără mişcări peristaltice, şi cu
insuficienţă pilorică. La examenul radiologic pe gol, în acest
stadiu putem observa două nivele hidroaerice în etajul superior al
abdomenului: camera de gaze a stomacului în regiunea subhepatică în
dreapta coloanei vertebrale şi a duodenului. În unele cazuri este necesar examenul
radiologic prin clisma baritată a colonului. Aceasta poate arăta
defecte de rotaţie ale colonului, situaţia anormală a cecului
volvusului colonului, ca expresie a unui mezenter comun. Occluzie duodenală
intermitentă-Faza a I-a./occluzie totală b./ Diagnosticul radiologic
al diverticulozei externe sau interne a ansei duodenale. ZOLLINGER şi HOWE susţin
că frecvenţa diverticulului duodenal variază între 0,85% şi
33% la diferitele populaţii. WHITCOMB dă un procent între 1-6% la
cazurile depistate radiologic, iar la autopsii incidenţa ar fi intre 2
şi 25%. (467). W. FRIK subliniază că marea majoritate a
diverticulelor duodenale adevărate a adultului în realitate sînt
modificări congenitale ale peretelui duodenal. La fel, susţine
că diverticolul extern al ansei duodenale cu mare probabilitate este o
duplicaţie parţială a duodenului – cum se întîmplă în cazul
diverticulelor gigante a peretelui posterior al esofagului sau în marea
curbură a stomacului. Acest tip de diverticul duodenal este foarte rar,
precum şi diverticulele juxtabulbare. OKINCZYC)
afirmă: un diverticul al duodenului
care se manifestă prin el însuşi este întotdeauna un diverticul
complicat. NELSON confirmă de asemenea
că, la copii, diverticolul duodenal congenital evoluează
asimptomatic, doar în unele cazuri cauzează un disconfort abdominal
general, asociat de o colită spastică. În cadrul sindromului dureros
abdominal cronic, importanţă deosebită au complicaţiile
diverticolului ca: -
complicaţiile de ordin mecanic, în
genere de compresiune, fie prin duoden, din cauza unor dimensiuni exagerate ale
diverticolului, fie pe canalele biliare sau pancreatice, din cauza
situaţiei în vecinătatea lor. -
complicaţiile inflamatorii pot fi
de natură ulceroasă sau de natură infecţioasă
(colangită, pancreatită) care pun probleme din cele mai dificile de
diagnostic în patologia abdominală a copilului. Diagnosticul radiologic al
diverticolului extern al ansei duodenale: În prezenţa unui sindrom dureros recidivant de origine
pancreatico-duodenală trebuie să ne gîndim, pe lîngă ulcer
duodenal, duodenită, colecistită, pancreatită, şi la un
diverticol duodenal complicat sau necomplicat. Trebuie însă remarcat
faptul că în 90% ei nu se trădează clinic şi sînt
descoperite cu ocazia examnării radiologice a tubului digestiv pentru alte
afecţiuni. În caz dacă s-a descoperit diverticolul, nu trebuie să atribuim
direct acestuia tulburările semnalate, ci numai după ce am eliminat
radiografic toate leziunile organelor vecine (vezica biliară, stomac,
colon, apendice, etc.). Una din condiţiile absolute pentru a vedea radiologic diverticolul
este permeabilitatea orificiului
diverticular. În cazul unui stomac alungit, ei sînt mai greu
decelaţi, fiind acoperiţi, de aceea trebuiesc căutate în mai
multe incidenţe. După ce stomacul sau duodenul s-au golit, recunoaştem adeseori o
pată persistentă reziduală, care nu este altceva decît imaginea
unui sac diverticular. Radiologic, diverticolul se poate prezenta sub mai multe aspecte: opacitate
juxta-duodenală, imaginea hidroserică. Contururile sunt nete, bine
delimitate şi regulate. Pediculul diverticular poate fi vizibil. Imaginea
diverticolului este sensibilă la palpare (semnul BOONEAU). Unii din diverticolii duodenali se evacuează imediat, alţii
persistă, golirea fiind condiţionată de lărgimea şi
poziţia gîtului diverticular. (fig. 31). Diverticolul intern sau intraluminal al duodenului este o malformţie congenitală
foarte rară a cadrului duodenal. Cu toate că acuzele clinice:
greţuri, vărsături, dureri în regiunea epigastrică,
senzaţia de plenitutidine, debutează la vîrsta copilăriei, s-au
descris numai cazuri izolate. Examinarea radiologică
convenţională, de regulă, este suficientă pentru decelarea
diverticolului intraluminal. Diagnosticul radiologic se întăreşte cu
duodenografie hipotonă Evidenţierea unui diverticul atrage după sine necesitatea
căutării diverticulozei intestinului subţire şi cadrului
colic, mai ales dacă simptomatologia clinică este imprecisă.
(62). Diverticulul duodenal, în majoritatea cazurilor, este inofensiv din punct
de vedere clinic. Dar în unele cazuri, prin polimorfismul simptomatologic pe
care-l cauzează, reprezintă o parte integrantă şi nu chiar
neglijabilă a sindromului dureros abdominal cronic al copilului. c./ Malpoziţii, malrotaţii
duodenale cu evoluţie clinică manifestă, recidivantă la
vîrsta copilului Anomaliile duodenale la vîrsta
copilăriei sînt relativ frecvente, unele sînt incompatibile cu viaţa,
iar altele sînt compatibile cu o existenţă mai mult sau mai
puţin prelungită şi se descoperă la autopsie Dintre anomalii de dezvoltare, atrezia duodenală este
excepţională şi incompatibilă cu viaţa,
duplicaţiile cadrului duodenal. (39, 110, 231). Megabulbul şi megaduodenul
congenital constau într-o exagerare a formei şi capacităţii
duodenului, întrecînd cu mult valorile normale. Megabulbul congenital poate fi
unic, sau se poate asocia cu megaduoden, formînd potcoavă duodenală
mult dilatată. Radiologic, această anomalie este uşor de
recunoscut prin forma şi volumul exagerat. În schimb, este foarte greu de
stabilit radiologic diagnosticul etiologic al megaduodenului congenital
faţă de megaduodenul secundar şi faţă de un megaduoden
funcţional, care este expresia unei tulburări nervoase vago-simpatice
cu punct de plecare local sau general. În general, megaduodenul
prezintă o evoluţie clinică lungă şi este asociat
uneori cu alte anomalii digestive. Anomaliile
de poziţie depind de cele mai multe ori de evoluţia torsiunii
ansei primitive şi de torsiunea ansei duodenale în special, pe de o parte,
iar pe de altă parte, de fenomenul de fixare a mezo-duodenului. În
această categorie se disting trei forme: -
anomalii de torsiune -
anomalii de fixaţie şi -
duodenul invers (fig. 33., fig. 34.,
fig. 35.). În cadrul anomaliilor de torsiune, amintim absentă de torsiune,
situaţia în care ansa intestinală are un aspect embrionar, şi,
radiologic, duodenul apare în poziţie sagitală, median, şi cu
concavitate posterioară. El este flotant. În cazul mezenterului comun,
duodenul este fixat numai în prima porţiune. Unghiul duodenal-jejunal este
situat la dreapta arterei mezenterice şi, deci, în dreapta
cavităţii abdominale Torsiunea
incompletă a duodenului este o anomalie foarte
rară şi constă în aşezarea duodenului în poziţie
verticală. Torsiunea în sens invers se caracterizează prin
situaţia antemezenterică a duodenului şi retromezenterică a
colonului, care poate fi comprimat de duoden. În situs
inversus abdominal complet şi duodenul îşi
schimbă situaţia anatomo-topografică în sens invers. Duodenul îşi dobîndeşte fixitatea în timpul dezvoltării
embrionare. La început, duodenul este mobil, ca şi restul intestinului, el
fiind prevăzut cu un mezo-duoden. Pe urmă suferă un fenomen de
rotaţie, în urma căreia duodenul, care era dispus în plan sagital, se
aşează în plan frontal. Consecutiv, mezo-duodenul se lipeşte pe
peritoneul parietal. Între mezo-duoden şi peritoneul parietal se petrece
un fenomen de coalescenţă, mezo-duodenul fuzionînd cu peritoneul
parietal primitiv, dînd naştere fasciei lui TREITZ. Defectele de
coalescenţă ale mezo-duodenului pot duce la anomalii de fixare a
duodenului ca: duoden mobil parţial sau total Radiologic se poate diferenţia o mobilitate
fiziologică (normală), care se pune în evidenţă
destul de bine radiologic şi este mai pronunţată la nivelul
porţiunii lui D I, şi o mobilitate patologică, care
permite deplasări destul de mari (4-10 cm.). Mobilitatea patologică se semnalează în două
împrejurări: ca o mobilitate patologică izolată,
consecutivă unui defect de fixare a mezo-duodenului, sau o mobilitate
duodenală asociată unei ptoze gastro-colice. (fig. 36). Semnificaţia
clinică a defectelor de fixare este neclară. Frecvenţa duodenului
mobil: §
duoden parţial mobil incomplet: 72% §
duoden parţial mobil complet: 26% §
duoden total mobil: 2% Aspectul radiologic se
caracterizează printr-un pilor situat mai jos, aproape de
pelvis. El se continuă cu un segment duodenal alungit, reprezentînd pe D I
şi partea mobilă din D II. Acest segment este oblic în sus şi la
dreapta către flancul drept al coloanei vertebrale. La acest nivel, el
dispare înapoia mezo-colonului transvers şi se continuă cu D III
şi D IV normal fixate. FRIK, recent, atrage atenţia asupra faptului că duodenul
parţial mobil supra-papilar prezintă o importanţă
practică mare din punct de vedere al diagnosticului diferenţial. El a constatat
că angulaţiile duodenale (juxtabulbare) după bulb, cauzate de
duoden mobil, sînt de multe ori interpretate ca deformaţiile
post-ulceroase ale bulbului. Această eroare se poate evita prin
examinare radiologică în mai multe incidenţe şi modificarea
situaţiei prin palpare, mobilizînd astfel partea mobilă a duodenului În cadrul sindromului dureros
abdominal cronic al copilului, o importanţă nu chiar neglijabilă
prezintă şi inversarea
duodenului (Malformaţia congenitală de poziţie a
duodenului, caracterizat prin faptul că a doua porţiune, în loc
să coboare în jos, vertical, pe marginea dreaptă a coloanei
vertebrale, se îndreaptă de la genunchiul superior către stînga
şi merge aproape orizontal pînă la linia mediană a corpului,
apoi coboară în jos (188), acest tablou este vizibil în poziţia de
faţă; în multe cazuri inversarea duodenului nu prezintă simptome
clinice). În cazurile cînd evoluează cu semne clinice, este
caracteristică apariţia fenomenelor ca: greţuri,
vărsături bilioase, chiar şi icter intermitent, din
copilărie sau din adolescenţă. Poate servi ca bază a unei
duodenite ale copilului, eventual aderente, periduodenite Malpoziţie
duodenală Malrotaţie
duodenală Duoden
inversat d./ Aspectele
clinico-radiologice particulare ale duodenitelor la vîrsta copilului Conform datelor publicate de CHELI
(81) în 1970, anatomo-radiologic există o concordanţă bună
(83%), aproape absolută, între datele bipptice şi aspectul radiologic
al reliefului mucoasei duodenale. Histopatologic, autorul
descrie trei forme: -
duodenite
superficiale (54%), unde alteraţiile rezidă la
vilozităţile duodenale; -
duodenită
atrofică (40%), unde procesul inflamator produce leziuni ale
mucoasei şi o remarcabilă stingere a glandelor LIEBERKUHN; -
duodenitele
interstiţiale (6%), care se caracterizează prin
infiltraţia inflamatoare a stratului muscularis mucoze. Modificările radiologice ale
duodenitelor la copii, după HERZOVICI şi conform
observaţiilor noastre, se pot prezenta astfel: -
Duodenite
cu aspect predominant inflamator, în care se observă duoden
cu umplere neomogenă şi conturul şters relativ neregulat, mai
ales al bulbului; mucoase cu pliuri neclare, cu aspect “fou” mai ales la
nivelul bulbului, iritabilitate şi intoleranţă netă a unor
porţiuni, la care se asociază contracţii spastice -
te aspecte acute ale leziunilor
duodenale se găsesc în cazurile etichetate clinic ca: duodenită
acută, ca şi în cazurile de suferinţe cronice în stadiu acut. -
Duodenite
cu aspect predominant dischinetic, în care, pe lîngă
modificările mucoasei, predomină modificările cu peristaltism,
alternanţă dintre stază (mai ales bulbară) cu spasticitatea
cadrului duodenal (Duodenite lambliatice -
Duodenite
cu aspect predominant de edem cronic, cu remanieri
masive ale mucoasei, cu aspecte pseudo-poliploide, burjolări,
arsolări, pliuri grosolane şi, în unele cazuri, asocierea aspectelor
de periduodenită şi hipotonie Examen radiologic simultan a tubului digestiv Duodenită cronică
postlambliatică-formă pseudopolipoidă Duodenită
cronică postlambliatic edemetoasă-seriografii- -Ulcer duodenal cronic cu deformarea marcata a bulbului-
la un copil de 5 ani e./ Aspecte
moderne în radio-diagnosticul ulcerului duodenal la copii De cînd, în
1923, BERAUD (citat de 35) a reuşit de prima dată să pună
în evidenţă un ulcer la copil, mulţi autori cu o tehnică de
relief îmbunătăţită şi cu grafii ţintite au
obţinut rezultate excelente în radio-diagnosticul ulcerului la copii. ( Punerea în evidenţă a nişei
de multe ori este foarte dificilă la copii pentru următoarele motive,
sesizate de BERAUD ·
polipnee fiziologică a copilului ·
aspect particular al regiunii
piloro-duodenale, ca: o
bulbul este foarte mic faţă de
bulbul adultului o
este foarte uşor deformat în edem; o
mucoasa bulbului este voluminoasă. Pentru aceste motive interpretarea clişeului necesită
intervenţia unui radiolog antrenat în examinări radiologice la copii. După GROSS semnele radiologice cele mai importante sînt: §
deformările bulbului duodenal; §
spasmul piloric intermitent; §
iritabilitatea duodenului. Recent,
BERAUD a sistematizat metodologia tehnicii de examinare radiologică în
vederea decelării ulcerului la copii în felul următor: -
un clişeu simplu efectuat în
picioare şi culcat pentru punerea în evidenţă a perforaţiei
acute. Bariul se administrează, după aceea, în cantitate mică
20-50 cm3, în raport cu vîrsta copilului, pentru a obţine o
imagine a mucoasei gastro-duodenale cît mai bune. Se examinează în
picioare şi culcat. Seriile duodenale sînt compuse din mai multe
clişee centate la cadrul duodenal, în decubit ventral, oblic -
În
unele cazuri incerte se repetă seriografia duodenală după
administrare de substanţe farmacodinamice, de exemplu: metaclopramid, care
accelerează tranzitul unui stomac ston, relaxează bulbul etc. Tehnici speciale sînt: · compresiune
prin balon în decubic ventral; · utilizarea
clişeelor tardive pentru decelarea stenozei pilorice; · examinarea
radio-cinematografică care este perspectivită în pediatrie. Examenul radiologic evidenţiază semnele directe (nişe, semn
de certitudine) şi semnele indirecte. Totuşi, absenţa nişei
la examenul radiologic şi uneori chiar a semnelor indirecte nu permite
excluderea unui ulcer duodenal la copil. (GOLDIŞ /. Folosirea unei tehnici
corecte (examen din toate incidenţele, în decubit, la vertical, cu şi
fără compresie, etc.) face ca examenul radiologic să fie mai
puţin nociv pentru copil, iar rezultatele mai bune. Cu cît copilul este
mai mic, cu atît evidenţierea semnelor radiologice funcţionale
şi organice sînt mai greu de observat şi de interpretat. Semnele directe de ulcer sînt cele mai valoroase: nişa ulceroasă
situată la nivelul bulbului duodenal, cu zonă de edem în jur şi
convergenţa pliurilor mucoase cînd nişa este văzută „en
face”. De asemenea, prezenţa unei incizuri pe curbura opusă
ulcerului, aspectul reliefului mucoasei, sînt semne radiologice de mare valoare Semnele radiologice
(stratul intermediar, modificările peristaticii, alterarea transitului)
sînt de mică valoare la copii. În ulcerele medicamentoase nişele au în general un aspect mai
puţin caracteristic, ele sînt mai mari, mai profunde, cu limite nete,
fără reacţia marginilor sau convergenţa pliurilor şi fără
deformări sau spasme de vecinătate (dop de şampanie, buton de
cămaşă). Durerea
abdominală cronică, cu sau fără periodicitate, la vîrsta
copilului, impune un examen radiologic atent şi eventual repetat pentru
precizarea diagnosticului de ulcer duodenal, fiind în majoritatea cazurilor
singura posibilitate de precizare a diagnosticului. -Ulcer duodenal-Mezenter comun. f./ Tumorile
benigne şi maligne ale duodenului la copii Neoformaţiile duodenale la
copii sînt considerate extrem de rare, iar diagnosticul lor radiologic este
dificil. Tumorile duodenale nu determină
o simptomatologie specifică. Cele benigne rareori conturează o
simptomatologie netă. Se evidenţiază, prin complicaţiile
lor ca: fenomene obstructive, eventual invaginaţia, hemoragii digestive,
ulceraţia tumoarei, icter. Tumorile maligne antrenează o
simptomatologie alarmantă, consecinţă directă ale unei
stenoze duodenale progresive. Descrierea radiologică
(JOUVE-MONGES / 243/, PRINGOT /361/) Tumorile benigne din faţă
prezintă o imagine lacunară, ovolară, cu margini nete,
cîteodată policiclice. Din profil sau din implantaţie laterală
prezintă o lamă deschisă, mai largă la bază. Lacuna
întotdeauna este omogenă şi mamelonată. O tumoare de dimensiuni
mai mari, intraluminală peste stenoza calibrului duodenului, prezentînd un
sindrom subocluziv duodenal cu o uşoară dilataţie „a monte” a
calibrului duodenal. Mucoasa duodenală rămîne intactă.
Peristaltismul este respectat. Diagnosticul lor este delicat, mai ales cînd
tumora este de dimensiune mică, necesitînd un studiu radiologic sistematic
al cadrului duodenal Tumorile maligne sînt
caracteristice radiologic prin destrucţia arhitectoniei mucoasei
duodenale, rigiditatea parietală şi reducerea calibrului zonei
atinse. Tumorile
benigne şi maligne ale duodenului sînt cauze foarte rare dar, totuşi,
nu şi neglijabile ale durerilor abdominale recidivante ale copilului, mai
ales ale adolescentului . BIBLIOGRAFIE 1-ADAM.E.-UDROIU.V.-Diverticulii
duodenali. În-Medicină
Internă-Buc.5-631,1967 2-ANDRIU.V.-CARMACIU.D.-Chirurgia
duodenului
Ed. Medicală Bucureşti-1973 3-ANSALDI.N.-Utilite de la
duodenographiie hypotonique
chez l-enfant-Minerva Pediatrica-23,35-1441-1444.1971- 4-APLEY.J.-The child with
recurrent abdominal pain
Pediat.Clin.Nor.Amer. -14-63,1967 5-AREOID.C.Tumeurs du duodenum În-Med. Et Hyg.-Geneve.976-1351-1971 6-BALABAN.I.-TĂRĂŞESCU-Stenoze
duodenale la copii În Oncologia şi
Radiologie-4-289-299-1969- 7-BANZET:P:-Duodenum mobile.
În-Arch.Med.Appar.Dig.-XVIII,4-379-197o 8-BAUER.A.-LŐRINCZY.D.-Studiul
radiologic a segmentului duodeno-vezicular la copii.Sedináő de
comunicőr U.S.S.M. Satu-Mare-1972- 9-BEERSON-DERMOTT-Textbook of
medicin.Physiology of The duodenal motility-Philadelphia-Londra-1963- 1o-BENETATO.A.G.-Studii şi
cercetări de fiziologie.
Ed.Medicală,Bucureşti-3-2o3-215 11-BORGETROM.G.-Studiesof
intestinal Digestion and Absoption in the Human-în J.Clin.Invest-36-1-521-1957- 12-J.CAFFEY-Pediatric X-ray
diagnosis-Chicago-1973 13-CHELI.R.-Les duodenites.în
–Acta gastroenterologia Belgica33-21 11o-119-197o. 14-COULBOIS.J.-Physiologie
duodenale.în.Rev.Prat.Paris-23-1857- 1865-1973. 15-BAUER.A—ETÉDI. E.-Rolul
examinărilor radiologice simultane în depistarea malformaţiilor
duodeno-veziculare.Filiala U.S.S.M. Satu-Mare-1969- 16-FIGARELLE.V.Stenoze duodenale
congenitale par bride chez enfant În Arch.Mal App Dig.33-7-8-121- -17-FOURNIER.M.Les stases
duodenales-în J.de Radiologie,41,12-196o -18-FRIK.W.-Les anomalies
congenitales du duodenum-în Acta Gastroent-Belgica-33-2-1oo-1o9-197o. -19-LADING ARTICLE-Undiagnosed
abdominal pain.în-Brit.Med.J. 2-415-197o- -2o-NELSON.W.E.Textbook of
Pdiatrics-8-th Edition.W.B.Saunders
Company-Philadelphia-London. 21-BARNETT.H.-Appleton
Century-Crofts.Meredith Corporation New-YorkFiffteenth Edition. 22--BÎKOV.K.M-Manual
de fiziologie-Editura Medicală-Bucureşti- 1957 23-BÎKOV.K.M-Manual
de fiziologie-Editura Medicală-Bucureşti-1957 24--BONFILS.S.Aspecte
actulsdes recherrches sur la phiziologie du carrefour duodenal-în Rev.Prat.Paris-23-1879-1888- 25--CONSO.J.F.-Le
duodenum rappel anatomique.în-Rev.Prat.Paris- 23-11867-1899-1973. 26-CRANER.E.—Intestinal
absorbtion of Sugare.-în-Physiol.Nev.4o-
789 27-DELLER.J.E.Intestinal
motyliti of Man.I. -în
Gastroenterology48-45,1965 28-DUMITRESCU.D.-Sindromul
stazei intestinale segmentare. În-Medicină
Internă-Bucureşti-6.-661-667- 29-GERSHOM.M.D—Serotonin
and the motility of the gatrointestinal tract-Gastroenteology-54-453-464,1968 3o-GUENIN.P.-Les
tumeurs du duodenum-în-Rev.Prat.Paris-23-1955-
197o-1975 31-MILICESCU.ŞT-Fiziologia
şi fiziopatrologia duodenului.în-Spitalul- Bucureşti-1-17-25-1966-
RAPORTURILE ANATOMO-TOPOGRAFICE A DUODENULUI
Raporturile anatomice a duodenului cu cu organe abdominale
Veziculă biliară bilobată
Pancreatită
cronică/calcefieri pancreatice
Duodenita cronica postlambliatica-Forma edematoasa.
Hipotonie veziculara marcata.