Dr. BAUER BELA - MEMENTO MEDICAL SĂTMĂREAN - ZILELEL MEDICALE SĂTMĂRENE 3-5 X.2O13 VIDEO

SUBOCCLUZIA DUODENALĂ INTERMITENTĂ LA COPII - Dr. Bauer Béla

 

Studiu clinic şi radiologic

Autor:

Dr.Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

Conform datelor din literatura pediatrică universală această lucrare este considerată în mod unanim ca O ENTITATE ORIGINALĂ DESCRISĂ- în gastroenterologie infantilă.

DISCUŢII.

Malformaţiile congenitale ale duodenului şi ale organelor abdominale supramezocolice învecinate pot întreţine procese patologice la nivelul acestui segment digestiv, de exemplu: stază, procese inflamatorii, ocluzii parţiale sau totale cu caracter temporar sau permanent.

Sub aspectul formelor anatomice, aceste anomalii sunt polimorfe, atât din punct de vedere lezional, structural, cât şi din punct de vedere al simptomatologiei clinice. Practicienii pediatri sunt mai puţin familiarizaţi cu aceste noţiuni patologice şi mai ales cu rolul pe care îl au în suferinţa abdominală cronică a copilului.

Tabloul clinic al stenozei duodenale în perioadă neonatală poate fi identificat fără dificultăţi deosebite, mai ales de un practician versat în patologie neonatală.

Subocluziile parţiale sau cu caracter intermitent însă prezintă un grad de dificultate deosebită privind precizarea diagnosticului, chiar şi de prezumpţie.

Această zonă de vârf în patologia abdominală cronică organică la copil, din punct de vedere semiologic prezintă un polimorfism impresionant de multe ori indescifrabil prin varietatea conexiunilor clinice şi fiziopatologice.

Aceste malformaţii congenitale ale cadrului duodenal sau ale organelor învecinate, pot evolua mult timp asimptomatic, dar pot întreţine un disconfort digestiv exprimat prin dureri abdominale recidivante, cronice, procese de indigestie trenante -sindrom dispeptic duodenal- vărsături ocazionale de diferite intensităţi culminînd uneori cu vărsături incoercibile însoţite de deshidratări intempestive. Revin şi suliniez faptul că aceste vărsături prezintă caractere clinice identice cu vărsăturile acetonemice ale copilului preşcolar şi şcolar, arhicunoscute de practicienii pediatri.

În afară de simptomele clinice semnalate copilul este sănătos, cu dezvoltarea psihosomatică normală, corespunzătoare vârstei.

Identificarea anomaliei duodenale are loc fie printr-o intervenţie chirurgicală efectuată pentru alte motive sau altă afecţiune chirurgicală -apendicită acută sau cronică, ocluzie intestinală- sau poate fi o curiozitate anatomopatologică depistată la autopsie.

Totuşi trebuie subliniat că pe aceşti copii îi însoţeşte toată viaţă un disconfort digestiv din cauza stazei duodenale. În unele cazuri sunt intercalate tablouri clinice asemănătoare cu un abdomen acut de tip ocluziv cu tentativă de intervenţie chirurgicală imediată şi amânată după calmarea respectiv amendarea simptomatologiei clinice.

Eminentul chirurg francez Massardier aminteşte de un bolnav de 41 de ani care a fost operat pentru o malformaţie congenitală a cadrului duodenal şi care a mărturisit următoarele: „eu de mic copil mănânc, sufăr şi vărs”.

FIZIOPATOLOGIA

Mecanismul de producere al acestor subocluzii duodenale congenitale se datorează unor defecte de rotaţie ale ansei duodenale şi de coalescenţă peritoneală. Ele sunt cunoscute ca malrotaţii sau malpoziţii duodenale (duoden mobil parţial sau total, duoden inversat, mezenter comun, megaduoden, angulaţii anormale ale cadrului duodenal).

Alteori bridele congenitale duodeno-cecale sau bridele colice drepte (bridele Ladd) pot fi cauza subocluziei. De exemplu coalescenţa exagerată a unghiului Treitz poate stenoza segmentul duodeno-jejunal. Îngroşarea ligamentului cistico-duodeno-colic şi cudurile pe care le întreţine pot ocluziona duodenul.

Herniile para-duodenale, hiatul Winslow, fosetele peritoneale, apar şi ele între cauzele subocluziilor.

Între cauzele vasculare sunt amintite: vena portae preduodenale şi vena portae prepancreatica. Tot mai mult se publică (Taylor-Hyde-Szabo) despre tabloul clinic furnizat de pensarea arterei mezenterice a cadrului duodenal la copii şcolari şi adolescenţi..

În cadrul unui studiu pe un lot de 213 copii privind rolul modificărilor duodeno-vesiculo-pancreatice în afecţiunile abdominale cronice la copil, am înregistrat 6 cazuri de ocluzii duodenale forme clinice persistente, progresive sau intermitente.

În cele ce urmează mă voi referi doar la subocluzii duodenale intermitente (în total 3 cazuri) de variantele anatomice, studiul clinic şi tratamentul lor.

Subliniez faptul că nu am găsit referiri în literatura pediatrică contemporană despre studiul clinic al acestui tablou nosologic.

STUDIUL CLINIC

În cele trei cazuri din observaţia noastră în care copiii au întrunit simptomele clinice de suspiciune prezentate mai jos, am efectuat examinări radiologice cu tehnici perfecţionate în vederea confirmării sau infirmării diagnosticului de subocluzie duodenală.

Simptomatologia clinică se caracterizează prin următoarele:

- după consum de mese copioase apar vărsături incorcibile - în reprize -

- vărsăturile sunt însoţite de dureri abdominale de tip colicativ şi cu localizare în regiunea epigastrică sau hipocondrul drept.

- vărsăturile conţin alimente nedigerate, conţinut bilios în unele cazuri, ocazional sanguinolent.

- instalarea rapidă a sindromului de deshidratare acută, însoţit de astenie şi hipotonie marcată a copilului

- distensie epigastrică de diferite intensităţi

- unde peristaltice moderate

Conform observaţiilor noastre aceşti copii nu reacţionează la tratamentul clasic al vărsăturilor ciclice acetonemice, evoluţia lor este anevoioasă, timpul de vindecare prelungit.

O parte din cazuri ajung la servicii de chirurgie cu suspiciune de abdomen acut chirurgical, dar în lipsă de indicaţie absolută intervenţia suferă amânare, starea copilului se ameliorează treptat, devine asimptomatic, iar noi suntem dispuşi să etichetăm cazul ca o afecţiune digestivă acută supramesocolică sau o formă mai severă de gastrită sau gastro-duodenită. Ulterior totuşi majoritatea ajung pe masa de operaţie până la 15-16 ani.

CONCLUZII

În practica pediatrică sunt două situaţii în care se impune efectuarea unor explorări radiologice de fineţe cu tehnici perfecţionate (examen radiologic standard sau selectiv, duodenografie hipotonă cu tub sau fără tub cu substanţe farmacodinamice -codeină, antrenyl).

1 - În prima varianta clinică

- depăşirea limitei de vârstă caracteristică pentru vărsături acetonemice ciclice (apariţia sau repetarea acestora peste 8-9 ani)

2 - În a doua variantă

- la grupa de vârstă caracteristică pentru vărsături acetonemice, cu îndeplinirea următoarelor condiţii clinice:

- debut brusc, după mese copioase

- vărsături bilioase, cu alimente deloc digerate

- distensie epigastrică, discret peristaltism epigastric

- dureri abdominale colicative puternice sau silenţioase

- ineficienţa tratamentului clasic al vărsăturilor acetonemice

(evoluţie mai anevoiasă, prelungită, cu refacerea “ad integrum” a

copilului în mai mult de 8-10 zile).

PREZENTARE DE CAZ – CU ICONOGRAFIA RADIOLOGICĂ

Prezint pe scurt cazul cel mai instructiv şi cu iconografia radiologică evocatoare.

Elevul V.I. în vârsta de 15 ani, s-a prezentat la serviciul nostru, pentru dureri abdominale recidivante, cu crize de vărsături periodice, incoercibile cu deshidratări intempestive, apărute la intervale nedeterminabile, cu debut de la vârsta preşcolară.

Cazul a fost etichetat de-a lungul anilor la nivelul diferitelor eşaloane sanitare ca vărsătură acetonemică, cu toate că reacţia la tratamente clasice pentru această afecţiune a fost mai anevoioasă, cu periode de recuperare mai lungi. În momentul consultării copilului am semnalat un meteorism abdominal pronunţat cu localizare epigastrică, cu discrete unde peristaltice.

Având în vedere datele anamnestice, simptomatologia clinică neconcordantă cu vărsături acetonemice, faptul că acuzele au persistat până la vârsta de 15 ani, adică peste limita de vârstă caracteristică a vărsăturilor acetonemice, am pus în discuţie o obstrucţie intermitentă a duodenului, având la bază şi experienţa altor cazuri.

Am propus examinări radiologice atât clasice, cât şi cu tehnici perfecţionate.

1 - EXAMENUL BARITAT GASTRO_INTESTINAL

Stomacul este hipoton cu peristaltism superficial şi lent, evacuare spontană-megabulb, duoden mult dilatat cu stază pronunţată, stop prelungit pe D III juxta-genunchiului inferior. Bariul apare în jejun după decubit lateral drept la 20 de minute. (Figura a)

Figura a.

2 - EXPLORAREA RADIOLOGICĂ SELECTIVĂ A DUODENULUI.

În vederea elucidării etiologiei stenozei duodenale, am efectuat explorarea selectivă a duodenului cu bariu introdus prin sondă duodenală asociată cu probă cu codeină. Examinarea a fost executată de eminentul radiolog şi bun prieten al meu, regretatul DR. Lorinczy Dengezics.

Pe seriografiile efectuate în decubit şi procubit, porţiunea duodenală după stopul descris la examenul baritat simplu, face o torsiune elicoidală de 720 de grade în plan sagital, în interiorul cadrului, după care continuă traiectul obişnuit până la flexura lui TreitzR. (Figura b., c./ vârful sondei se poate vedea pe ultimul clişeu al Fig.c)

Figura b.

 

Figura c.

3 - COLECISTOGRAFIA INTRAVENOASĂ cu POBILAN 50 % evidenţiază o implantare joasă a coledocului, cu diskinezie hipotonă moderată a veziculei biliare. (Figura d., e.)

Figura d. Figura e.

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC - Stenoză duodenală incompletă extraluminală, malformaţie congenitală a cadrului duodenal pe segmentul D III. Hernie retroperitoneală paraduodenală. Implantarea joasă a coledocului.

DIAGNOSTIC CLINIC - Subocluzie duodenală intermitentă, pe fond de malformaţie a cadrului duodenal, cu vărsături acetonemice simptomatice.

BIBLIOGRAFIE.

1 – ADAM,E.E. – UDROIU.V.: “Diverticuli duodenali” – în Medicină internă Bucureşti – 5-631, 1978

2 – AITREN,I.: “Congenital intrinsec duodenal obstruction in infancy” – în Pediat. Surg - 1-546-348, 1986

3 – ANDRIU,I , CARAMAGIU,D.: “Chirurgia duodenului – Editura Medicală – Bucureşti-1963

4 – ANSALDI,M, BALOCCO,A.: “Utilite de la duodenograhie hipotonique chez l’enfant” – în Minerva Pediatrica-23-35-1441-1444, 1971

5 – ARNOLD.C.: “Tumeurs du duodenum” – în Hyg.Geneve-976-1351, 1980

6 – BALABAN,I., TĂRĂRESCU,C.: “Stenozele duodenale la copii” – Oncologia şi Radiologia-4-289-299, 1969

7 – BANZET,P: “Duodenum mobile” – în Arch.Mal.App: Digest XVIII 4-379

8 – BARTENT,M.K.: “The surgical menagament of paraduodenal hernia” – în Ann.Surg.168-249, 1979

9 – BECKER,CAR., BECKER,E: “Ergebnisse simultaner Rontgen Untersuchung von gallenblase, magen und duodenum” – în Radiology Diagnostics-6-557-565, 1979

10 – Berger, M.: “Ein Fall von Duodenum Duplication” – în Kinder-Artzliche-Praxis-106-109, 1966

11 – BERENS, I.J.: “Small internal hernies in the paraduodenal aria” – în Arc.Surg.-86-726, 1966

12 – BÎRZU,I., VULCĂNESCU,E: “Radiologia clinică a duodenului patologic neulceros”-Editura Medicală – Bucureşti-50-51

13 – BOLES, E.T.: Paraduodenal portal vein în Pediatrics – 25-1879-1888,1975

14 – BROMBART,M.: “Les affections du duodenum” – Sem.Hop.Paris-1208-1209, 1979

15 – CAFFEY,J.: “Pediatric X-RAY diagnosis” – Zork-Book. Medication -Publ - Chicago

16 – DELI,I., BERKOVICS,I.: “A duodenum vizsgálat LIOTTA féle mód-szere” – în Magyar Radiologia.

17 – FANCALSRUD,E.W.: “Congenital atreszia and stenosis of the duodenum” – în Pediatrics-1-79-83, 1969

18 – ENGELHOLM,L.: “Le duodenograhie hypotonique” – în Acta-Belgica-Gastroenterologica-35-120-136, 1979

19 – FIGARELLA,V.: “Stenoze duodenale congenitale prin bride” – în Chirurgia 178-183 Editura Medicală Bucureşti

20 – PROUTY,E.: “Duodenal compresion by the mesenteric artery” – în J.Pediat. 50-6-734, 1967.