Dr. BAUER BELA - MEMENTO MEDICAL SĂTMĂREAN - ZILELEL MEDICALE SĂTMĂRENE 3-5 X.2O13 VIDEO

CERCETĂRI - TEZĂ DE DOCTORAT

CERCETĂRI - TEZA DE DOCTORAT Dr Bauer BEla

CERCETĂRI - TEZĂ DE DOCTORAT

 

 

 

CERCETĂRI PRIVIND ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-VEZICULO-PANCREATICE ÎN AFECŢIUNILE ABDOMINALE CRONICE LA COPIL-

 

 

 

         REZUMAT

 

               DUPĂ-JOHN CAFFEY

   

 

 

Eminentul chirurg francez MASSARDIER aminteşte de un bolnav de 41 de ani, care care a fost operat pentru o malformaţie congenitală a cadrului duodenal şi care a mărturisit  următoarele „Eu de mic copil mănânc, sufăr şi vărs”.

 

 

 

MOTIVAREA ABORDĂRII TEMEI

 

 

 

 

 

          Criteriile care mau determinat să mă ocup.de acest capitol captivant dar totodată  greu descifrabil al patologiei infantile au fost următoarele-

                   -Morbiditatea semnificativ crescută la aceşti copii, care se sumează în jur de 1o%-adică fiecare al 1o-lea copil este prezentat la cabinet cu aceste acuze.

                   -În faţa unor tablouri  greu accesibile sau chiar indescifrabile pentru un practician in ambulator am stat de multe ori cu gîndire stopată faţă de aceste tablouri clinice. -Pur şi simplu ma-m simţit neputincios privind precizarea unui diagnostic de certitudine.

                   -Am săvîrşit poate cele mai multe erori de diagnostic în cariera mea medic pediatru, legat de acest capitol al patologiei infantile.

                   - Insuccesele medicale, au fost urmate de nemulţumirea părinţilor dar înainte de toate prelungirea suferinţei copilului.

                   Retrăind aproape zilnic aceste sentimente ma-m hotărît să fac ordine în gîndirea sau conduita mea medicală, legat de acest capitol foarte greu de stăpănit la orice nivel din asistenţa copilului, căutînd răspunsuri  la numeroasele intrebări cu care sunt confruntat..

                  

 

 

 

DISCUŢII

 

.- În faţa unui copil,care este adus la consultaţie pentru dureri abdominale recidivante,cronice,cu relatări sumare asupra caracterelor durerilor atît din partea copilului cît şi din partea părinţilor,cu multe incertitudini privind existenţa sau localizarea anatomo-topografică acestora,precum şi a simptomelor digestive asociate,medicul pediatru este confruntat cu numeroase întrebări:-Care este atitudinea cea mai justă-Care sînt elementele clinice certe de orientare în polimorfismul impresionant al patologiei abdominale cronice la copil-Care sînt examinările paraclinice necesare,eşalonate în timp şi ierarchizate ca importanţă în vederea stabilirii diagnosticului de certitudine-Simptomatologia clinică este organică sau funcţională-şi altele.

 

Pe plan etiopatogenic la originea acestei secvenţe clinice concură o multitudine de factori, instanţe morfologice şi mecanisme fiziopatologice pendente de un organ sau/şi un segment al tubului digestiv, dar ea poate reprezenta îmbolnăvirea simultană a mai multor organe sau zone de confluenţă a aparatului digestiv.

- Numărul impresionant de mare al copiilor suferinzi de dureri abdominale recidivante, cronice, conferă o actualitate deosebită a acestei probleme. Apare şi astăzi în practică pediatrică ca un fenomen depăşit şi nedorit, etichetarea durerilor abdominale cronice la copil ca verminoză intestinală (pentru care se aplică tratament cu antihelmintice de lungă durată, repetate, dar de multe ori nocive şi ineficace), colici abdominale Moro, apendicită cronică, etc.

Aceşti copii cu afecţiuni abdminale cronice cu o simptomatologie care persistă peste 1-4 ani sau chiar mai mult, cu o etiologie neclarificată, cazuri care nu prezintă simptomatologie clinică alarmantă şi în consecinţă nu sunt internate în secţiile de spital, pendulează între unităţile ambulatorii ani de-a rândul. În asemenea situaţii se impune o investigaţie de profil gastro-enterologic.

- Lărgirea gamei de investigaţii paraclinice biochimice, enzimatice, endoscopice, endobioptice, examinările radiologice selective/examinarea radiologică simultană a tubului digestiv, duodenografia hipotonă cu tub sau fără tub, cu substanţe farmacodinamice de tip antrenyl sau codeină, perfecţionarea tehnicilor de ecografie, etc, reprezintă un sprijin real în vederea decelării cauzelor organice în patologia abdominală cronică a copilului.

 Conform cercetărilor efectuate de autorii anglo-saxoni substratul organic al durerilor abdominale cronice este decelat  într-un procentaj din ce în ce mai ridicat.

Apley evocă un procentaj de 20-30 % de participare organică, iar Marshall care analizează din punct de vedere chirurgical problema patologiei abdominale cronice a copilului se pronunţă în favoarea componentei organice în majoritatea cazurilor. Adepţii substratului organic al durerilor abdominale cronice afirmă că o serie de afecţiuni organice mai rare sau mai puţin cunoscute sunt rar sau deloc diagnosticate.

Întradevăr în urmă cu câţiva ani au fost necunoscute aspectele medico-chirurgicale ale unor afecţiuni la copii cum ar fi sindromul Zollinger-Ellison sau boala Menetrier. Alte afecţiuni ca pancreatitele cronice, gastro-enteropatia exudativă, limfangiectazia intestinală, reprezintă subiecte de cercetare numai în ultimele cîteva decenii.

Se poate afirma deci că descoperirea sau recunoaşterea cauzelor organice ale durerilor abdominale cronice la copii creşte în mod vertiginos, în paralel cu dezvoltarea posibilităţilor de explorare clinico-radiologică şi biologică a aparatului digestiv.

                   Trebue subliniat însă că şi astăzi  elucidarea fondului suferinţei aparţine exclusiv unori explorării paraclinice variate, minuţioase,şi de mare fineţe.

         

          Ca o realitate defavorizantă în practică pediatrică consider şi faptul că gastro-enterologia infantilă,această ramură nouă,cu procesul de instuţionalizare recentă pe plan mondial,furnizează documentaţie neorganizată,rapsodică,pentru care motiv practicienii sînt insuficient sensibilizaţi cu o serie de probleme de ordin fiziologic,fiziopatologic,clinic şi de explorare a digestivului în patologia abdominală cronică a copilului.

                   Ar fi însă o greşeală flagrantă dacă toată patologia abdominală cronică am judeca numai prin prisma întîmplărilor fiziopatologice al segmentului d.v.p. şi nu am atribui importanţa cuvenită, cunoştinţelor medicale clasice,sau celor recente din literatura pediatrică,şi la alte variante patologice cu incidenţă crescută în suferinţă abominală a copilului./exempl-patologia aparatului uro-renal.

                   Trebue să intepretăm în mod obiectiv o serie de realităţi încă existente legate durerile abdominale cronice la copil după cum urmează:

În literatura pediatrică ca elementul determinant este analizat numai--durerea abdominală- ca o noţiune clinică globală,brută-pe considerente de localizare anatomopatologică ,/de etajare/de natura organică,funcţională sau psichogenă al acestor dureri-Iconografia după.J.Caffey.-    

 

     

 

 

            TEXTUL INTEGRAL AL TEZEI ESTE INREGISTRAT ELECTRONIC.          

 

 

 

 

 

          -ICONOGRAFIA RADIOLOGICĂ A CERCETĂRILOR

 

 

 

De multe ori practicianul pediatru este mulţumit ,dacă după un proces de explorare obositoare sau chiar epuizantă atît pentru medic cît şi pentru un copil bolnav  reuşeşte să delimiteze un cadru nosologic argumentat clinic şi paraclinic. În unele cazuri însă în care acuzele copilului se menţin- explorările trebuesc continuate, în vederea depistării unei afecţiuni urorenale biologic mute, care nedepistat şi netratat poate evolua spre o stare clinică irecurperabila./uropatii malformative biologic mute-infecţii urinare cu simptomatologia falsă digestivă-litiaze urinare neinfectate-infectii urinare în faza de acalmie clinică şi biologică-malformaţii reno-vasculare-neoformate renale în fază de debut etc/Numeroase tablouri clinice din cele inşirate atît quo ad vitam sau quo ad sanationem pot prezenta un pericol mai mare pentru copil în caz de nedepistare decît o afecţiune digestivă.Dascălul meu Prof.Dr.Goldiş Gheorghe-afirmă-în suferinţa abdominală acută –apendicita acută sau o occluzie intestinală,iar în cea cronică o suferinţă urorenală cu evoluţie nealarmantă trebue exclusă de la începutul explorărilor.

 

 

 

 

INSTITUTUL DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE – TG. MUREŞ

 

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

 

 

BAUER ADALBERT

 

 

 

 

 

CERCETĂRI PRIVIND ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-

VEZICULO-PANCREATICE ÎN PATOLOGIA AFECŢIUNILOR

ABDOMINALE CRONICE LA COPIL

 

 

 

 

 

R E Z U M A T

 

al tezei pentru obţinerea titlului de doctor în medicină

 

 

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

 

Prof. univ. emerit dr.doc. Puskás Gheorghe

 

 

 

 

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

 

Este pentru mine o datorie de onoare, de a mulţumi pe această cale aceluia care a educat şi a îndrumat nenumărate cadre de medici pediatri, dintre care mulţi fac astăzi cinste I.M.F.-lui din Tîrgu Mureş, tovarăşului Prof. emerit dr. doc. Gheorghe Puskás, rectorul universităţii şi conducătorul Clinicii de Pediatrie, care mi-a format gîndirea clinică în disciplină de pediatrie împrimînd la primii paşi, că o conduită de observare clinică minuţioasă este mai presus de toate şi este inlocuibilă în patologia infantilă.

 

                      Lucrarea mea este o modestă încercare de a răspunde la încrederea acordată de acel pediatru a cărui energie şi intensă activitate constituie un exemplu pe care voi căuta să-l urmez întotdeauna.

 

                      Cu profundă recunoştinţă şi respect, aduc mulţumirile mele tov. Conf. Dr. Bianca Indig, care de la începutul cercetărilor a ştiut să mă încurajeze, să mă îndrume, iar în stadiul de definitivare a acestei lucrări m-a stimulat cu exigenţă şi permanenţă în aprecierea cît mai riguroasă a rezultatelor experimentale şi clinice.

 

                      Prietenului şi colegului meu Dr. Lőrinczy Dengezics, îi aduc şi pe această cale expresia stimei şi respectului pentru acel spirit de sacrificiu cu care a oferit talentul, capacitatea, precum şi pentru consecvenţa cu care m-a convins în momentele de incertitudine, despre valoarea reală şi incontestabilă a cercetărilor efectuate.

 

                      Mulţumesc, de asemenea, tov. Dr. Ajtai Puskás Ecaterina, asistentă universitară pentru acel sprijin sincer şi deosebit de competent cu care a contribuit la realizarea finală a lucrării, şi care m-a impresionat sub aspectul formei şi conţinutului de sintetizare.

 

                      Mulţumesc soţiei mele Emilia, pentru sprijinul şi răbdarea cu care m-a încurajat în momentele grele de tensiune, prezenţa ei alături de mine fiindu-mi extrem de preţioasă pentru crearea unui climat favorabil, atît de necesar în elaborarea acestei lucrări.

 

                      În încheiere închin această lucrare în amintirea mamei, martoră la pornire, dar absentă foarte dureroasă la finalizare, omagiu-realizat cu mult sacrificiu dar cu respect nemărginit pentru o mamă adevărată de un fiu credincios.

                      În ansamblu, lucrarea de doctorat cuprinde 200 de pagini, fiind împărţită în 8 capitole. Rezultatele cercetărilor efectuate sînt prezentate în 31 tabele şi 71 figuri. Bibliografia cuprinde 485 de titluri.

                      Menţionez că în prezentul rezumat se păstrează numerotarea tabelelor şi indicaţiilor bibliografice din lucrare. O parte din aspectele lucrării de doctorat au fost prezentate sau au fost comunicate în cadrul USSM – secţia Pediatrie şi Radiologie, Satu Mare.

 

A U T O R E F E R A T

 

 

 

CERCETĂRI PRIVIND ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-

VEZICULO-PANCREATICE ÎN PATOLOGIA AFECŢIUNILOR

ABDOMINALE CRONICE LA COPIL

 

            Pe cînd MORO în anul 1913 a evocat la baza durerilor abdominale recidivante, cronice ale copilului cauze psichogene, diagnosticul etiologic al acestei suferinţe prezintă tot mai des subiectul publicaţiilor în literatura pediatrică.

            Fără să fie abandonată cercetarea clinică în direcţia etiologiei psichogene al acestor dureri (HEINHILD, GREEN, JACOB-OSTER), atenţia clinicienilor şi cercetătorilor contemporani se îndreaptă spre studii privind decelarea cauzelor organice şi organo-funcţionale ale acestora (12, 180, 292, 478).

            Într-adevăr, în urmă cu cîţiva ani au fost necunoscute aspectele medico-chirurgicale ale unor afecţiuni la copii, cum ar fi: - Sindormul lui ZOLLINGER-ELLISON / -ROSELUND, WILSON, – boala lui MENETRIER / BURNS, - pancreatitele cronice la vîrsta copilăriei (WHITTEN, WILLIAMS, MALAFOSSE), - gastro-enteropatiile exudative (PATTERSON, HERSKOVIC), - limfangiectazia intestinală (MISTILIS).  Astăzi ele prezintă subiecte actuale în cercetare de gastro-enterologie infantilă (13, 70, 210, 284, 345, 378, 468, 470).

            Achiziţii recente în gastroenterologia infantilă ca: tulburările secreţiei gastrice şi consecinţele stărilor disecretorii asupra mucoasei gastro-duodenale, fazele subclinice ale bolii ulceroase, studiile de dinamică secretorie la copii rezultaţi din familii de ulceroşi, studii aprofundate asupra malformaţiilor digestive/ minore şi care nu se recunosc imediat după naştere/ şi infecţiile latente, trenante dezvoltate pe acest fond malformativ, pancreatitele cronice ale copilului, suferinţa sechelară a pancreasului exocrin în cadrul pancreatitelor catarale oligosimptomatice şi în cadrul bolii urliene, dissinergiile digestive la copil, reprercursiunile corelative ale suferinţei unui organ digestiv solitar asupra altor segmente digestive, relaţiile fiziopatologice ale afecţiunilor digestive şi a complicaţiilor corelative grafate pe acest fond malformativ de la vîrsta de adult – pun în discuţie probleme pasionante de patologie corelativă. (284, 286, 391, 404, 427).

            Explorarea sistematică şi ştiinţifică a complexului d.v.p. la copil, pe lîngă aceste aspecte ale patologiei digestive, prezintă o importanţă deosebită. Participarea ei prin modificări morfo-funţionale în suferinţa abdominală cronică a copilului conform datelor cercetărilor efectuate este certă şi prezintă un indiciu de 55 – 60 % .

            Adîncirea ulterioară a cercetărilor de fiziologie si fiziopatologie, progresele din biochimie si fizică au pus la îdemîna clinicienilor mijloace noi şi eficiente de cercetare a tulburărilor digestive şi de identificare a leziunilor sau modificărilor patologice ale complexului d.v.p. mai ales la adulţi. Dar trebuie să recunoaştem că caracteristicile clinico-radiologice şi biologice ale complexului d.v.p. în patologia infantilă prezintă un teren insufucient explorat.

            Consider că numai un studiu aprofundat şi complex al patologiei abdominale ne poate ajuta să depăşim atitudinea simplistă, conservativă faţă de multitudinea problemelor gastroenterologiei infantile şi în special ale complexului d.v.p.

            Categoria copiilor cu afecţiuni abdominale cronice cu o simptomatologie care persistă de la 1 la 6 ani sau chiar mai mult, cu o etiologie neclarificată, cazuri care nu prezintă simptomatologie clinică alarmantă decît rar şi, în consecinţă, nu sînt internate în staţionare, pendulează între unităţile noastre ambulatorii ani de-a rîndul, fără a fi precizat substratul patologic al suferinţei copilului.

 

            Aceste realităţi existente în practica pediatrică contemporană m-au determinat să mă ocup de acest capitol vast şi dificil al patologiei infantile. În decurs de 6 ani, am desfăşurat o muncă sistematică de cercetare, cu scopul de a aduce o modestă contribuţie la elucidarea unor aspecte ale patologiei duodeno-vesiculo-pancreatice la copii, care consider că prezintă o parte integrantă şi relativ neglijată a patologiei infantile şi mai ales a sindromului dureros abdominal cronic.

           

Pornind de la ideea că explorarea brută a digestivului în suferinţa abdominală cronică a copiilor nu poate furniza argumente convingătoare în delimitarea cadrului nosologic, mi-am propus studiul clinic şi paraclinic pe segmente digestive după cum urmează:

-         complexul gastro-esofago-frenic;

-         complexul duodeno-vesiculo-pancreatic;

-         complexul ileo-cecal;

-         complexul colo-ano-rectal.

 

 

CELE PATRU SEGMENTE A APARATULUI DIGESTIV

 

 

 

 

 

 

Cardio-gastro-ezofago-frenic                Duodeno-veziculo-pancreatic

 

 

 

 

 

 

 

            Ileo-cecal                             Colo-ano-rectal

 

 

 

 

 

 

Această segmentare are la bază o argumentaţie embrio-anatomică, fiziologică şi fiziopatologică, implicînd şi aspecte de patologie particulară.

Complexul d.v.p. este mai accesibil din punct de vedere al explorării paraclinice ca cel ileo-cecal. El este considerat cel mai dificil capitol al patologiei digestive atît la adulţi, cît şi la copii.

La acest nivel, profilul patologiei, pe lîngă cea malformativă, prezintă şi procese inflamatorii, parazitare, ulceroase, dizenzimatice, patologia corelativă cu organe vecine, neoformative etc., fapt care reclamă un loc priorotar dintre toate segmentele digestive la copil, şcolar şi adolescent.

Argumentaţia logică şi reală prin care am formulat această concepţie privind rolul şi locul patologiei complexului d.v.p. în suferinţa abdominală cronică a copilului, consider că prin rezultatele prezentate în această lucrare de doctorat şi-au găsit exprimare.

Conceptul de analiză clinică segmentară în patologia digestivului, respectiv a suferinţei abdominale cronice a copilului, bazat pe conduită fiziopatologică corelativă, de descriere clinică polivalentă a suferinţei copilului, precum şi paraclinică este încă prea puţin cunoscut în literatura pediatrică contemporană, motiv pentru care insist şi respect acest principiu de concepţie în lucrarea mea de doctorat, fiind iniţiatorul ei.

 

Bazat pe cunoştinţele fiziologice si fiziopatologice clasice, în teza mea doctorat afirm complexul d.v.p. este un factor anatomo-funţional de răscruce în suferinţa abdominală cronică de origină digestivă a copilului şi are o însemnătate clinică şi fiziopatologică de prim rang / 305 /, constituînd un punct nodal în patologia bolilor abdominale cronice la copii.

 

 

 

 

PARTEA II-a

 

Rezultatele cercetărilor efectuate la copiii suferinzi de afecţiunile abdominale, respectiv ale complexului d.v.p., au relevat că BAZA FIZIOPATOLOGICĂ A COMPLEXULUI D.V.P. ÎN AFECŢIUNILE ABDOMINALE CRONICE LA COPII ESTE STAZA DUODENALĂ, ORGANICĂ sau FUNCŢIONALĂ.

           

            Staza duodenală a constituit mult timp un sindrom radiologic propriu-zis, îmbogăţit în ultimul timp cu elemente noi de radiologie şi radiocinematografice, de FOURNIER, REBOUL, MOTTIRONI, etc. /150/.

            Cercetările moderne de gastro-enterologie ne permit astăzi ca să declarăm că sindromul de stază duodenală este un sindrom fiziopatologic cu corespondent clinic şi radiologic specific.

 

            Doresc să subliniez pe baza rezultatelor cercetărilor efectuate că staza duodenală pură sau duodenită, indiferent de aspectul pe care-l îmbracă (primitiv sau secundar) este în realitate secundară şi pediatrul este obligat să caute prin toate mijloacele disponibile, clinice şi paraclinice, punctul ei de plecare.

 

            Printr-o preocupare personală aprofundată şi cercetarea literaturii în materie de gastroenterologie am încercat să stabilesc filaţia patogeniei stazei duodenale, la care nu am găsit referiri în literatura peditricő, şi pe care consider ca contribuţie personală în tematica discutată.

 

 

PARTEA III-a

 

CERCETĂRI PERSONALE

 

1.        Delimitarea clinică a suferinţei complexului d.v.p. prin conturarea tabloului clinic al sindromului dispeptic duodenal, a fost baza de pornire în selecţionarea copiilor pentru explorarea clinico-radiologică a complexului d.v.p.

      

           

 

 

PREZENTAREA STATISTICĂ A SIMPTOMELOR CLINICE

OBLIGATORII-FACULTATIVE SAU RARE AL DISPEPSIEI

                                    DUODENALE LA COPII

 

 

Numărul total al copiilor examinaţi

        Din care au prezentat-

I-SEMNE CLINICE OBLIGATORII

   -dureri abdominale recidivante cronice

    -sindrom dispeptic trenant/meteorism,eructaţii,

    -vărsături ocazionale,uneori cu caracter incoercibil

    -eructaţii zgomotoase,greţuri,pirozis,meteorism

    -diminuarea apetitului/inapetenţă,anorexie/

              -213-

 

185 de cazuri / 91 %

167 de cazuri/ 78 %

   91de cazuri/37%

   93 de cazuri/44 %/

 

II-SEMNE CLINICE FACULTATIVE

    -stare de intoxicaţie cronică din cauza indigestiei

    -hipotrofie ponderală în general moderată

    -tulburări neuropsihice

    -scăderea randamentului şcolar

    -modificări de scaune-diaree ocazională

    -tulburări de comportament

    -limba saburală

    -foetor ex oris

 

29 de cauri/14 %/

66 de cazuri/ 31 %

17 de cazuri/17 %/

32 de cazuri/15 %/

123 de cazuri/58 %/

11 cazuri/5,66 %/

 

III-SEMNE CLINICE RARE

    -cefalee migrenoasă

    -alergie digestivă cronică

    -sindrom de malabsorţie intestinală

    -intoleranţa la lactoză

 

   9 cazuri/ 5 %/

   8 cazuri/ 4 %/

  11 cazuri/5,66 %/

    16 cazuri/7,51 %/

 

 

 

 

-          

 

2.       Criterii de selecţionare legate de viaţa copiilor

 

Cercetarea mea a cuprins un număr de 213 copii între vîrsta de 4 – 16 ani, din mediul urban şi rural din judeţul Satu Mare. (TABEL nr. II – III).

Includerea în materialul de cercetare şi o parte din copiii preşcolari, am făcut cu intenţia de a decela cît mai precoce afeciunile organice ale complexului d.v.p. Prin perfecţionarea metodelor de explorare a digestivului, am reuşit să decelez afecţiuni cu substrat morfologic bine delimitat la copii de vîrstă mică ( malformaţii ale vezicii biliare, ulcer duodenal, etc.).

Prin stabilirea limitei de vîrstă superioară la 16 ani am avut posibilitatea de a include în materialul de cercetare şi o serie de probleme legate de patologia adolescentului (capitol sau patologie de ,,graniţă” deosebit de importantă) care este neglijată în practica pediatrică, mai ales în explorarea aparatului digestiv.

Ţinînd cont de probleme specifice ale celor două grupe de vîrstă, precum şi de ale unor aspecte particulare a grupei intermediare, am considerat logic şi util, studiul clinic şi paraclinic al lotului de cercetare în trei grupe:

-         GRUPA I: - copii între 4 – 8 ani (preşcolari, şcolari mici);

-         GRUPA II: - copii între 8 – 12 ani (şcolari mici);

-         GRUPA III: - copii între 12 – 16 ani (şcolari mari, adolescenţi).

 

 

 

PREZENTAREA COPIILOR EXAMINAŢI  PE GRUPE DE

                                                VÎRSTĂ

Vîrsta

Grupă de vîrstă

Grupe

Nr-de cazuri

4-8 ani

preşcolari

grupaI

32 /15 %/

 8-12 ani

şcolari mici

grupa II

74/35 %/

12-16 ani

şcolari mari

grupaIII

107/50 %

TOTAL

cazuri

examinate

213-

 

 

3.     Criterii de selecţionare privind durata suferinţei:

 

Am supus explorării clinico-radiologice şi biologice pe acei copii care au prezentat simptome clinice permanente sau recidivante cu o durată de 1 – 6 ani sau, în cîteva cazuri, chiar peste 6 ani (TABEL nr. V.).

Din analiza statistică privind durata suferinţei copiilor examinaţi reiese că majoritatea lor au fost duşi la consultaţie pentru o suferinţă cu vechime de 1 – 3 ani.

Din rezultatele cercetării reiese importanţa criteriului de durată a suferinţei precum şi faptul că la copiii cu o suferinţă de peste  3 ani modificările radiologice sînt mult mai frecvente.

4-Intensitate şi caracterul durerilor

 

-INTENSITATEA SAU CARACTERUL DURERILOR

                                      ABDOMINALE

Grupă de vîrstă

Jenă persistentă

Intensitate medie

Dureri violente

  4-8 ani

11/34,38 %

17/53,13 %/

4 /12,50 %/

  8-12 ani

24/32,43 %/

43/58,11 %/

7 /9,46 %/

 12-16 ani

31/28,97 %/

65,/60,75 %/

11/10,28 %

 TOTAL

66/30,99 %

125/58,69 %

22/10,33 %

 

5-Localizare topografică a durerilor abdominale

 

DATE REFERITOARE LA LOCALIZAREA ANATOMO-

TOPOGRAFICĂ A DURERILOR ABDOMINALE

ZONA TOPOGRAFICĂ

NUMĂRUL DE CAZURI

-Epigastru

-Hipocondriu drept

-Fosa iliacă dreaptă

-Periombilical

-Regiunea lombară dreaptă

-Fosa iliacă stîngă

-Iradieri în bară

-Umărul drept

 63/29,58 %/

 41/19,25 %/

 17/7,98 %/

 12/5,63 %/

   5/2,35 %/

   6/2,82 %/

   3/1,41 %/

   2/0,94 %/

Din 213 cazuri dureri localizate

   149/69,95 %/

Dureri difuze-localizare multiplă

      64/30,05 %/

Numărul total de cazuri examinate

                    -213-

 

 

 

 

 

 

METODELE DE LUCRU

 

 

      Planul de explorare clinică şi paraclinică

 

Copiii selecţionaţi după criterii de vîrstă şi de durata suferinţei, prezentînd simptomele clinice obligatorii şi facultative ale îmbolnăvirii complexului d.v.p. (după excluderea cauzelor abdominale dar extra-digestive, precum şi a cauzelor extra-abdominale a durerilor abdominale cronice), au fost supuşi explorării clinico-radiologice şi biologice pe baza unor fişe speciale, întocmite în scopul cercetării. Fişele: STUDIU CLINIC, STIUDIU RADIOLOGIC, STUDIU BIOLOGIC sînt anexate în capitolul respectiv al tezei.

 

Încadrarea nosologică a suferinţei complexului d.v.p.

la copiii examinaţi

 

            Poliformismul elementelor clinice şi fiziopatologice ale suferinţei complexului d.v.p. la copiii examinaţi a necesitat, în primul rînd, clarificarea entităţii nosologice a suferinţei.

            În multe cazuri, stabilirea suferinţei de bază, a complicaţiilor, a repercursiunilor corelative asupra funcţiilor organelor imediat vecine sau îndepărtate, s-a reuşit numai ţinînd cont de criteriile de bază stabilite anterior. Practic, m-am îndreptat după următoarele criterii:

a)     Criteriul clinic,

b)     Criteriul morfologic,

c)     Criteriul funcţional,

d)     Criteriul patogenic,

e)     Criteriul etiologic.

Stabilirea etiologiei suferinţei complexului d.v.p. presupune decelarea cauzelor de bază precum şi posibilitatea de a urmări de la punctul iniţial filaţia fenomenelor patologice şi de a înţelege geneza diferitelor modificări patologice suprapuse.

 

Individualizarea diagnosticului clinic în suferinţa

 complexului d.v.p. la copiii examinaţi

 

            După precizarea cadrului nosologic al suferinţei de organ al complexului d.v.p., am trecut la individualizarea diagnosticului clinic. Legat de aceasta, am analizat şi următoarele aspecte mai importante:

-         delimitarea fazei clinice a bolii;

-         complicaţii grefate, potenţial biologic, anomalii constituţionale.

La fiecare bolnav am stabilit, în limita posibilităţilor, şi felul de suferinţă a organelor complexului d.v.p., ierarchizat pe considerente fiziopatologice: organic, organo-funcţional, funcţional.

 

 

PARTEA IV-a

 

CONCLUZII PRIVIND STUDIUL CLINIC

 

1.        Partcularităţile fiziologice şi fiziopatologice ale copilului, proprietăţile biologice şi biochimice specifice vîrstei copilăriei, accesabilitatea redusă pentru examinări paraclinice, ridică dificultăţi importante în elucidarea unor mecanisme patogenetice în cadrul suferinţei abdominale cronice de origine digestivă a copilului.

 

Sintetizînd datele statistice din materialul de cercetare, ele se datoresc următoarelor cauze:

A.- anamneză deficitară, rezumîndu-se numai la cercetări sumare, care aşează pe prim plan durerea abdominală ca o noţiune globală, brută. TABEL nr. IX.

B.- dificultate de localizare anatomo-topografică a durerilor abdominale cronice de origină digestivă. TABEL nr. VIII.

-      durerile abdominale recidivante, cronice, de origine extra-abdominală sau abdominală, dar de origine extra-digestivă, ridică probleme dificile chiar în faza orientativă a explorării clinice şi paraclinice.

-      studiul meu relevă o participare diminuată a simptomatologiei organo-specifice în procesul de elucidare a suferinţei unui organ al complexului d.v.p., exceptînd unele cazuri din grupele copiilor mari sau adolescenţi.

 

 

 

ANALIZA STATISTICĂ A CAZURILOR CU SIMPTOMATOLOGIE

ORGANO-SPECIFICĂ

Numărul total al cazurilor cu

Simptome organo-specifice

34 de cazuri din 213 copii examinaţi

-ulcer duodenal cronic

     11 /32,35 %/

-colecistite-angiocolecistite

     13 /38,24 % /

-subocluzia duodenală intermitentă

       4 /11,76 % /

-duodenită cronică postlambliatică

        5 /14,71 % /

-litiază biliară

        1 /2,94 % /

 

 

-      posibilitatea existenţei concomitente a mai multor boli sau afecţiuni cronice digestive ale regiunii supramesocolice.

-      coafectarea paralelă a mai multor organe din complexul d.v.p. la aceiaşi bolnavi se reflectă fidel în materialul meu de cercetare, servind ca potenţial de dificultate în precizarea diagnosticului pozitiv.

-      conservatismul faţă de problematica complexă a explorării digestivului la copii.

-      gastro-enterologia infantilă, această ramură nouă, în proces de instituţionalizare, recentă pe plan mondial, furnizează documentaţie neorganizată, rapsodică, pentru care motiv practicienii pediatri sînt insuficient sensibilizaţi faţă de o serie de probleme actuale de ordin fiziologic, fiziopatologic, clinic şi de explorare a digestivului.

-      proprietăţile fiziologice particulare de dezvoltare ale organismului infantil se referă şi la procesele de motilitate şi secreţie ale tractului gastro-intestinal, ale căror proprietăţi biologice dimensionale nu sînt suficient cristalizate.

 

2.         În cadrul cercetărilor efectuate, am studiat statistic şi cauzele erorilor de diagnostic în suferinţa complexului d.v.p. la copiii examinaţi. Conform datelor obţinute, cele mai frecvente au fost următoarele:

            A.- erori privind aprecierea suferinţei funcţionale sau organice a complexului d.v.p.;

            B.- erori de diagnostic în caz de concomitenţă sau coafectare digestivă supramesocolică;

            C.- erori de diagnostic provenite din cauza interpretării greşite a unor date furnizate de serviciul paraclinic;

            D.- intervenţii chirurgicale eronate în suferinţa cronică a complexului d.v.p.

 

3.         În cadrul tezei de doctorat am conturat fiziopatologia stazei duodenale, care este elementul de bază în suferinţa complexului d.v.p., cu corespondent clinic exprimat prin „sindromul dispeptic duodenal”.

            Simptomatologia clinică a sindromului dispeptic duodenal, conform rezultatelor cercetărilor efectuate se compune din:

- Semne clinice obligatorii ca:

            - dureri abdominale recidivante, cronice;

            - simptome de dispepsie trenantă;

-Semne clinice facultative ca:

            - starea de intoxicaţie cronică a copilului datorită indigestiei trenante;

            - hipotrofia ponderală;       

            - tulburări neuro-psihice;

            - scăderea randamentului intelectual;

-Semne clinice rare ca:

            - cefalee migrenoasă;

            - alergie digestivă cronică;

4.         Patologia complexului d.v.p. a adultului prezintă multe varietăţi clinice care au debutat deja în copilărie. Statisticile din literatura medicală contemporană subliniză că o serie de afecţiuni cîştigate ale complexului d.v.p. la vîrsta copilăriei sînt depistate numai la vîrsta de adult, evoluînd de la vîrsta de copil cu un sindrom dureros abdominal cronic sau numai cu un disconfort abdominal trenant.

 

5.         În ultimul timp,au fost descrise  noi tablouri clinice în patologia clinică a digestivului la copii,unul descris chiar de mine..

            Mă refer în primul rînd la sindromul de subocluzie duodenală intermitentă, avînd ca bază morfologică o modificare malformativă a cadrului duodenal (duoden mobil parţial sau total, bride, sau pansare mesenterică) şi altele imitînd tabloul clinic al vărsăturilor acetonemice. Pe baza experienţelor cercetărilor efectuate pot afirma că în cazurile în care pe un fond de sindrom dureros abdominal cronic sau un discomfort digestiv trenant apar crize de vărsături acetonemice, explorarea radiologică este obligatorie.

            Prin aceasta consider că am adus o contribuţie personală în privinţa complectării etiologiei polimorfe a vărsăturilor acetonemice simptomatice.

            Sindromul de subocluzie permanentă şi cea progresivă sînt discutate detailat în cadrul tezei de doctorat. TABEL nr. XVIII.

            Bazat pe cercetările personale, pot afirma ca duodenitele cronice la vîrsta copilăriei au o etiologie foarte polimorfă, dar din punct de vedere etiologic, pe prim plan se situează duodenitele parazitare, în special cele lambliatice. Consider un merit al studiului meu delimitarea clinică a duodenitelor cronice sechelare, după infestaţii parazitare, care şi după asanarea biologică a lambliazei evoluează cu simptomatologie clinică manifestă, datorită modificărilor structurale ale mucoasei duodenale cu diminuarea potenţialului secretor enzimatic.

            Manifestările clinice preradiologice a ulcerului duodenal la copiii şcolari şi adolescenţi ca: sindrom dispeptic ulceros, dureri abdominale cu localizarea şi ritmicitate caracteristică bolii ulceroase, hemoragie digestivă – conform studiului meu, nu întotdeauna prezintă corespondent radiologic specific, mai ales în stadiul clinic iniţial al bolii, fapt care impune o urmărire clinică endoscopică dacă este cazul şi radiologică, mai ales în acele cazuri care poartă o notă dominant familială. Lucrarea mea subliniază importanţa urmăririi stărilor de disecretorii a secreţiei de acid clorhidric a stomacului, ca element biologic de bază în stabilirea diagnosticului bolii ulceroase în fază clinică preradiologică.

            Patologia funţională digestivă, latura nouă a gastro-enterologiei infantile, este reprezentată în prezenta lucrare prin tratarea dissinergiilor digestive ale copilului şcolar şi adolescent şi influenţa lor asupra integrităţii funcţionale a complexului d.v.p., şi în special distonia neuro-vegetativă ca factor cu potenţial primordial la copil şcolar şi adolescent. Se subliniază că aceste tulburări funcţionale digestive reprezintă un subiect foarte dificil în practica pediatrică.

            Problemele clinice şi de explorare ale pancreatitelor cronice la copii şcolari şi adolescenţi reţin tot mai insistent atenţia pediatrilor în cadrul studiului clinic a sindromului dureros abdominal recidivant cronic al copilului. Pe baza publicaţiilor sintetice din literatura pediatrică contemporană, prezint aspectele de etiologie şi clinică ale pancreatitelor cronice prin care justific sau prin care documentez rolul acestor afecţiuni mai rare în suferinţa abdominală cronică a copilului.

            În cadrul parazitozelor segmentare duodeno-vesiculare, tratez problema perturbărilor în echilibru enzimatic exprimat în sindrom de intoleranţă la lactoză secundară, în cazurile studiate de mine.

 

6.         Între afecţiunile corelative mai frecvente a complexului d.v.p. la copii examinaţi pe materialul meu de cercetare, am studiat tulburările secretorii gastrice şi repercursiunile lor asupra mucoasei gastrice, în variatele manifestări morbid ale colecistului, precum şi duodenitele secundare stărilor de dissecretorii gastrice. TABEL nr. XX.

 

 

 

PARTEA V-a

 

STUDIUL RADIOLOGIC

 

 

            La baza explicaţiilor obiective privind dificultăţile de explorare radiologică a segmentelor digestive la copii, se poate evoca o serie de inconvenienţe de ordin fiziologic, cum ar fi: motilitate accentuată a segmentului digestiv respectiv, motilitate ce duce la o morfologie variabilă chiar în cadrul normalului, transitul rapid şi situaţia topografică specială cu suprapunerea segmentelor digestive, poteţialul secretor al tubului digestiv la copii, condiţii anatomo-topografice particulare, individuale ale digestivului la copii, condiţii care se încadrează în limitele fiziologice, elemente care vin să complice în plus lucrurile şi să sublinieze sau să se argumenteze conservatismul manifestat de unii radiologi faţă de problematica complexă şi intimă a explorării radiologice a digestivului, respectiv a complexului d.v.p.

           

            Aportul de o însemnătate excepţională în practica pediatrică contemporană a examinărilor radiologice perfecţionate în decelarea afecţiunilor aparatului urorenal este chezăşia pentru pătrunderea raţională a metodelor de explorare radiologică perfecţionate şi diferenţiate segmentar a tubului digestiv al copilului.

           

            Cunoaşterea tehnicilor speciale, dorinţa de a perfecţiona aceste tehnici, ochii formaţi pentru dimensiunile segmentelor digestive a copilului, răbdarea, timpul disponibil pentru executare, dotarea tehnică sînt doar cîteva elemente care concură ca factori la reuşita decelării suferinţei abdominale cronice de origine digestivă a copilului.

 

METODE DE EXPLORARE RADIOLOGICĂ A COMPLEXULUI

D.V.P. LA COPII EXAMINAŢI

 

 

            Complexitatea şi varietatea patologiei segmentului duodeno-vesiculo-pancreatic în cadrul sindromului dureros abdominal al copilului reclamă o explorare radiologică plurisegmentară, îmbinînd soluţii de tehnică radiologică clasică cu cele perfecţionate şi recent publicate în scopul evidenţierii cît mai precise şi mai sigure a substratului morfologic a suferinţei copilului.

            Înainte de trecerea la înşirarea metodelor de explorare, subliniez ca modificările morfo-funcţionale ale segmentului duodeno-vesicular nu le-am interpretat niciodată numai pe baza examenului radioscopic.

            Ţinînd cont de principiile sus-amintite, în cadrul studiului radiologic am folosit următoarele metode de examinare:

-         examenul radiologic pe simplu al abdomenului;

-         examenul radiologic cu substanţă de contrast – radioscopia – radiografia;

-         examen baritat în strat subţire;

-         tehnica examinării prin repleţiune;

-         examinarea radiologică simultană a tubului digestiv, metodă complexă de explorare radiologică a complexului duodeno-vesicular la copii, şi

-         metode farmaco-dinamice complementare a examinării simultane a tubului digestiv cu codeină;

-         duodenografie hipotonă cu tub şi fără tub (antrenyl).

Descrierea tehnicilor în mod detailat vezi în capitolul respectiv al tezei.

 

Rezultatele explorărilor radiologice a complexului duodeno-vesicular:

 

Am studiat 213 copii suferind de sindrom dureros abdominal cronic cu caractere de suferinţă a complexului d.v.p., dintre care am reuşit să pun în evidenţă în 191 de cazuri modificări organice, organo-funcţionale sau pur funcţionale-izolate sau corelative cu organe vecine sau alte organe abdominale.

Studiul nostru radiologic se referă şi la aspecte clinico-radiologice ale complexului d.v.p. la copii examinaţi, după cum urmează:

-         Modificări radiologice duodenale

-         Modificări radiologice vesiculare şi a căilor biliare extra-hepatice. Etiologia  duodenitelor şi a dischineziilor duodenale. TABEL nr. XXIII.

-         Etiologia dischineziilor vesiculare. TABEL nr. XXIV.

-         Aspecte radiologice morfologic diferenţiate a duodenitelor. TABEL nr

-         XXV..

-         Aspecte radiologice diferenţiate a stazei duodenale. TABEL nr. XXVI.

-         Anomaliile de formă a vesicii biliare. TABEL nr. XXVII.

-         Exemplificarea radiologică a dischineziilor veziculare. TABEL nr

-         XXVIII.

-         Modificările organice intestinale asociate cu dischinezii veziculare. Bazînd pe rezultatele cercetărilor efectuate, precum şi pe datele din literatura pediatrică şi radiologică contemporană sau recentă privind explorarea radiologică a complexului d.v.p. la copii examinaţi, se pot sedimenta următoarele concluzii:

-         Explorarea radiologică, prin diversitatea metodelor sale poate elucida în mare măsură problemele legate de patologia diverselor segmente ale complexului d.v.p. în cadrul suferinţei abdominale cronice a copilului.

 

-         Un examen radiologic minuţios, competent şi raţional evidenţiază leziunile morfo-funcţionale chiar intime ale complexului d.v.p., precizînd substratul suferinţei îndelungate a copilului.

 

-         Accesibilitatea pentru explorarea radiologică a diferitelor segmente a complexului d.v.p., mai ales din grupa a II-a şi a III-a, considerăm relativ bună, şi noi am realizat prin metode de examinare diversificate de la caz la caz, dar cu prioritate prin metoda de examinare radiologică simultană a tubului digestiv, iniţiat şi folosit în practica pediatrică curentă de noi. (27, 125).

 

-         Examenul radiologic simultan al tubului digestiv asigură o orientare radiologică complexă, plurisegmentară, pe de o parte, iar pe de altă parte realizează o sinteză vizuală a fenomenelor morbide, chiar în raport cu organe învecinate, permite concluzii clinico-radiologice şi fiziopatologice mai ample şi palpabil documentate. În cazurile în care am considerat necesar şi util, metoda a fost completată cu alte tehnici speciale ca: duodenografia hipotonă, examenul radiologic cu substanţe farmaco-dinamice, etc.

 

-         Diversitatea formelor de stază duodenală prezentate în cadrul lucrării mele poate fi considerată ca un punct de reper radiologic important în afecţiunile abdominale cronice a copilului şi mai ales cu prisosinţă a organelor din complexul d.v.p. şi este argumentul cel mai elocvent în conturarea suferinţei acestui segment digestiv.

 

 

 

 

 

EXAMINĂRI RADIOLOGICE SELECTIVE  A DUODENULUI

 

 

 

  1-Examinare radiologică simultană a tubului digestiv                       

  2-Duodenografie hipotonă fără tub cu antreny

  3-Duodenografie hipotonă cu tub –şi substanţe farmacodinamice

 

 

 

 

 

1-Examinare radiologică simultană a tubului digesti -Passage baritat  cu colecistografie

Prototip   de examinare  Duodenită cronică - Hipotonieveziculară 

 

2-DUODENOGRAFIE HIPOTONĂ CU TUB ŞI CU ANTRENYL

 

Hernie paraduodenală Duodenită-Formă edematoasă

 

3 –DUODENOGRAFIE HIPOTONĂ FĂRĂ TUB CU ANTRENYL

 

Stenoză duodenală intermitentă Duoden inversat
Malpoziţie  duodenală Duoden rebordent-Malrotaáie duodenal

 

4--EXAMEN RADIOLOGIC BARITAT GASTROINTESTINAL CLASIC-

 

Duodenită cronică lambliatică Suboccluzie duodenală  valvă endoluminală
Duodenite parazitare Ulcer duodenal  la un copil de 5 ani
   

 

 

 

-          

PARTEA VI-a

 

CONCLUZII PRIVIND STUDIUL BIOLOGIC

 

            În suferinţa complexului d.v.p. la copii, întregul proces de elaborare a diagnosticului este dominat de calitatea explorării paraclinice, secreţia duodenală prezintă un indicator biologic indispensabil în procesul complex de încadrare nosologică a suferinţei complexului d.v.p. la copii.

 

Complexul d.v.p. este accesibil printr-o singură metodă de explorare paraclinică, tubajul gastro-duodenal.

            Tubajul gastric fracţionat, tubajul duodenal clasic, tubajul duodenal minutat, metode de explorare clasice folosite şi în practica pediatrică curentă - le-am folosit pentru disciplina şi securitatea explorării sindromului dureros abdominal cronic

            Problema eredităţii a bolii ulceroase, faptul că stările dissecretorii a copiilor din familii de ulceroşi, boala ulceroasă, sindromul lui ZOLLINGER-ELLISON, gastritele cronice sînt tablouri reale şi nu excepţional de rare în patologia copilului şcolar şi adolescent, sînt argumente care reclamă un studiu pretenţios al secreţiei gastrice de acid clorhidric.

            Determinarea secreţiei diurne de acid clorhidric la copii suferind de ulcer duodenal cronic conform studiului nostru a relevat lipsa secreţiei interdigestive de acid clorhidric integrînd tabloul stării dissecretorii de acid clorhidric.

            Despre studiul stărilor dissecretorii de acid clorhidric nu am găsit date în literatura pediatrică, şi conform cercetărilor efectuate consider determinarea lor în ulcerul duodenal cronic, boala ulceroasă în faza clinică preradiologică, la copii cu potenţial ereditar ulceros cu acuze abdominale cronice.

            Observaţiile noastre scot în evidenţă că la copiii cu potenţial ereditar ulceros şi cu acuze abdominale recidivante, cronice, nu trebuie abandonată ideea bolii ulceroase nici în acele condiţii în care explorarea radiologică nu a evidenţiat leziuni structurale duodenale.

Tubajul duodenal clasic şi cel minutat în metodologia mea de cercetare au completat şi au confirmat diagnosticul radiologic, mai ales în forme de dischinezii vesiculare, sau a căilor biliare extrahepatice cu substrat organic.

Cercetarea mea subliniază că reproductibilitatea modificărilor radiologice şi a rezultatelor obţinute prin tubaj duodenal clasic şi cel minutat, mai ales în diagnosticul dischineziilor biliare, se consideră o cerinţă actuală.

Cu toate că este cunoscut faptul că secreţia duodenală proaspăt recoltat trebuie examinat “la cald” în vederea decelării lambliilor, nelăsînd timp de acţiune enzimelor pancreatice proteolitice în vederea distrugerii elementelor celulare şi forme libere sau închistate a lambliilor, am întîlnit erori destul de frecvente de diagnostic derivate din nerespectarea acestui criteriu.

Valoarea actuală a determinărilor biochimice din sucul duodenal din punct de vedere al precizării diagnosticului suferinţei complexului d.v.p. se consideră modestă.

Cu toate că în practica pediatrică determinarea activităţilor enzimatice în secreţia duodenală nu prezintă referiri momentane şi în patologia adultului, prezenţa enzimelor din mucoasa intestinală fac încă îndoielnice rezultatele obţinute prin diferite metode de explorare, am considerat utilă o tratare sumară a acestora ca problemă de viitor în cercetarea gastro-enterologiei infantile.

Examinările endoscopice şi endobioptice am efectuat în cazuri bine selectate cu sprijinul Clinicii de Pediatrie Cluj şi Spitalul clinic Fundeni Bucureşti.

Studiul şi interpretarea vezi în teza de doctorat.

 

 

CONCLUZII GENERALE

 

            Morbiditatea prin afecţiunile cronice, recidivante, ale complexului duodeno-vesiculo-pancreatic, prin întinderea şi repercursiunile asupra tuturor segmentelor digestive, ocupă o poziţie prioritară în gastroenterologia infantilă, necesitînd o cercetare complexă, energică şi sisţinută.

 

            Teza de doctorat cuprinde observaţii personale, concluzii din literatura pediatrică contemporană, referitoare la patologia complexului duodeno-vesiculo-pancreatic, în unele locuri şi elemente de fiziopatologie şi clinică de ordin ipotetic, însă cu reale perspective de cercetare.

            Amploarea şi implicaţiile patologiei duodeno-vesiculo-pancreatice în cadrul sindromului dureros abdominal cronic al copilului, prezentate în lucrarea de faţă, scot în evidenţă posibilităţile actuale, precum şi cele de perspectivă în practica pediatrică în condiţiile conlucrării sistematice, ştiinţifice cu sectoare paraclinice, prin aplicarea rezoluţiilor ştiinţifice actuale.

 

            Lucrarea mea se consideră obligată nu numai să sensibilizeze atenţia pediatrilor asupra amploarei patologiei complexului duodeno-vesiculo-pancreatic în cadrul suferinţei abdominale cronice a copilului, dar contribuie activ prin metode noi de explorare segmentară a digestivului la elucidarea concretă a unor aspecte de fiziopatologie şi clinică.

           

Mă refer concret la următoarele contribuţii originale în tematica abordată:

 

-         bazat pe considerente embrio-anatomice, fiziologice şi fiziopatologice, teza de doctorat introduce în practica pediatrică studiul clinico-radiologic şi biologic segmentar al patologiei digestivului, argumentînd convingător rolul determinant al complexului duodeno-vesiculo-pancreatic în patologia abdominală cronică a copilului.

-         consider tot un element nou studiul patogenezei stazei duodenale la copii în afecţiunile abdominale cronice – studii bazate pe o solidă şi amplă documentaţie de fiziologie şi fiziopatologie;

-         ca explorare radiologică plurisegmentară şi perfecţionată a complexului d.v.p. am introdus în practica pediatrică curentă examinarea radiologică simultană a tubului digestiv;

-         pe baza observaţiilor personale, am conturat tabloul clinic şi radiologic al sindromului de subocluzie duodenală intermitentă şi a duodenitelor cronice postlambliatice – afecţiuni la care am găsit referiri în literatura pediatrică;

-         tot ca o contribuţie originală consider şi acele capitole ale tezei care se referă la dificultăţile şi erorile de diagnostic în suferinţa cronică a complexului d.v.p.

-         studiul patologiei corelative a complexului d.v.p. la copii, pe de o parte, iar pe de altă parte încluderea în studiul clinic al patologiei de trecere, - copil-adolescent-adult a digestivului, acordă un timbru în plus de originalitate a lucrării mele de doctorat.

 

Reconsiderarea cunoştinţelor şi a concepţiei asupra rolului patologiei complexului duodeno-vesiculo-pancreatic în suferinţa abdominală cronică a copilului se impune tot mai accentuat şi prin cercetările mele am dorit să aduc o modestă contribuţie la elucidarea unor aspecte din patologia discutată.

Am studiat şi repercursiunile nefaste asupra integrităţii psichosomatice ale organismului infantil în dezvoltare, întreţinute de afecţiunile cronice ale organelor aparţinătoare complexului duodeno-vesiculo-pancreatic. Depistarea precoce a acestor afecţiuni, decelarea factorilor de cronicizare şi prevenirea prin aceasta a afecţiunilor corelative sau suprapuse, depinde în bună parte de cunoştinţele medicului în domeniul respectiv. Nedepistarea, sau depistarea tardivă a unor afecţiuni ale complexului duodeno-vesiculo-pancreatic la copii, diagnosticul incomplet (afecţiuni asociate, stadiul evolutiv), intervenţii medico-chirurgicale inadecvate, atrage după sine o suferinţă îndelungată a copilului, în unele cazuri pe toată viaţa. Consider că trebuie insistat în mod deosebit asupra importanţei metodei dispensarizării copiilor suferinzi de afecţiuni recidivante cronice a complexului d.v.p. în vederea prevenirii agravărilor, a asanării leziunilor morfo-funcţionale existente şi readaptării acestor copii la o viaţă normală, asigurînd astfel condiţii cît se poate de optime pentru procesul de dezvoltare psicho-somatică ulterioară.

Instituţionalizarea gastro-enterologiei infantile pe plan mondial este deja o realitate care ne obligă pe noi, pediatri, la o cunoaştere mai exactă a morbidităţii prin afecţiuni recidivante, cronice ale complexului duodeno-vesiculo-pancreatic şi (procentul lor) în sindromul dureros abdominal cronic.

Din acest fapt derivă că aceşti copii suferinzi să fie diagnosticaţi timpuriu, factorii de îmbolnăvire de origină variată să fie decelaţi, tratamentul adecvat să fie aplicabil şi aplicat, reîntegrarea copilului în activitatea şcolară să fie asigurată.

 

 

 

 

 

INSTITUTUL MEDICO-FARMACEUTIC TÎRGU-MUREŞ

                             CATEDRA DE PEDIATRIE

 

R E F E R A T

 

 

 

privind teza de doctorat intitulată „ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-

-VEZICULO-PANCREATIC ÎN PATOLOGIA AFECŢIUNILOR

ABDOMINALE CRONICE LA COPIL”  dr. Bauer Adalbert

 

 

            Subsemnata conf. dr. şt. med. Indig Bianca în calitate de membră a comisiei de doctorat pentru teza prezentată de dr. Bauer Adalbert, în vederea obţinerii titlului de doctor în medicină, specialitatea pediatrie, conform adresei I.M.F. Tîrgu Mureş Nr. 3816 / 1976 pe baza adresei Min. Ed. Inv. Direcţia Înv. superior şi cercetări ştiinţifice Nr. 49.895 / 1976, analizînd teza de doctorat a susnumitului prezint constatările mele în cele ce urmează.

           

            Tema aleasă este de actualitate şi importanţă practică majoră, modificările complexului duodeno-veziculo-pancreatic (DVP) fiind adesea responsabile pentru s-ul abdominal dureros cronic la copil. Simptomul durere abdominală cronică împreună cu substratul său organic, constitutie la copil un frecvent handicap cu potenţial de a reduce performanţa în realizarea posibilităţilor sale şi chiar dezvoltarea psihosomatică armonioasă; în plus sindromul poate persista şi la adult fără diagnostic precis şi tratat simptomatic. Totuşi atenţia pediatrilor este încă prea puţin reţinută de semnificaţia şi precizarea interacţiunilor în ce priveşte modificările organice din sindromul amintit. Justeţea alegerii temei este atestată şi de frecvenţa durerilor abdominale cronice, 1:10 copii citată de somităţile pediatriei (Nelson, Apley, Barnet), confirmat şi de cercetările doctorandului precum şi de posibilităţile actuale de diagnostic oferite de achiziţiile recente în gastroenterologie.

           

            Ipoteza de lucru a fost concepută pe baza unei experienţe bogate a unei munci tenace îndelungate în acest domeniu, şi pe baza unui material informaţional pe cît de bogat, atît de judicios ales din literatura autohtonă şi străină din cele mai multe limbi de mare circulaţie.

            Toate acestea au permis o programare şi executare metodică şi de etapă a cercetărilor cu totul corespunzătoare normelor ştiinţifice.

           

            Doctorandul şi-a propus ca din concurenţa multiplilor factori organici-funcţionali ai afecţiunilor gastroenterologice ca: stări disecretorii, dissinergii digestive, anomalii şi malformaţii congenitale, infecţii latente sau cronice, etc. să elaboreze metode de investigare necesare şi utile practicii curente într-un domeniu important de cercetare anume a fiziopatologiei corelative, ceea ce este un scop, o tendinţă tradiţională a pediatriei.

 

           

Analiza tezei

 

            Lucrarea cuprinde 8 părţi cu mai multe subcapitole, dintre care în 6 părţi cercetările personale ale doctorandului, concluzii generale, 481 titluri bibliografice. Lucrarea însumează în total 221 pagini, 33 tabele şi într-un volum anexat 71 figuri.

            Partea I-a a lucrării cuprinde o sinteză originală privind rolul complexului DVP în „patologia cronică digestivă” o denumire mai potrivită emisă chiar de doctorand, în locul celei vechi „sindrom abdominal dureros cronic”. Argumentările bazate pe experienţa proprie şi date din literatură sînt în aşa măsură convingătoare, că împreună cu autorul ne înclinăm să admitem citez „dezordinile anatomo-funcţionale ale DVP constituie un factor anatomo-funcţional de răscruce în suferinţa abdominală cronică de origine digestivă la copil” şi ca atare în caz de abdomen dureros cronic prelungit investigarea acestui segment cu metode de examinări şi interpretări juste sînt esenţiale.

            Partea II-a a lucrării redă o analiză a bazei fiziopatologice ale modificărilor complexului DVP care, la rîndul său fie primare fie secundare constituie veriga principală a patologiei segmentare-corelative a digestivului.

 

            Acest fond fiziopatologic este staza duodenală constatată mai demult în patologia adultului, iar la copil presupusă şi dovedită de doctorand.

            Începînd cu partea III-a problema complexului DVP este luată în studiu în lumina cercetărilor personale. Această parte cuprinde:

 

1.      criteriile de selecţionare a bolnavilor pentru explorare,

2.      metodele de lucru

3.      încadrarea nosologică a suferinţei complexului DVP la copiii examinaţi şi

4.      individualizarea diagnosticului clinic în suferinţa complexului DVP la copiii examinaţi.

 

Criteriile de selecţionare a bolnavilor pentru explorare s-au făcut pe considerente etiologice, clinice, de vîrstă şi durată suferinţei. Astfel au fost luaţi în studiu peste 200 copii a căror date în acest sens au fost prelucrate statistic. Relev că includerea copiilor de 16 ani a condiţionat cercetarea unor probleme legate de patologia vîrstei „graniţă” adesea ieşită din atenţia atît a pediatrilor cît şi a interniştilor.

Ca bun clinician şi excelent cunoscător a patologiei digestivului, chiar în această parte a lucrării, doctorandul oferă orientare clară în abordarea problemelor atît de complexe a patologiei abdominale cronice a copilului.

 

În partea a IV-a a lucrării, intitulată „Concluzii privind studiul clinic” sînt expuse deducţii pe baza evaluării statistice al materialului clinic. Este de fapt o înşiruire a aportului personal privind metodele de investigare clinică (anamneza, diagnosticul, diagnosticul diferenţial, erorile de diagnostic). Propunerile în acest sens au aplicabilitate practică deosebit de valoroasă la toate nivelele de asistenţă medicală a copilului. Concluziile formulate în acest capitol clarifică şi concretizează cele mai importante aspecte clinice constituind un bogat material cu caracter monografic.

Tabelele XI-XII-XIII şi XX sintetizează datele cele mai reprezentative din rezultatele cercetărilor.

Autorul are contribuţie esenţială şi în ce priveşte etiologia suferinţei DVP atît de complexă şi de greu accesibilă. Datele din această materie constituie repere importante în explorarea copilului cu „patologie abdominală cronică”.

Un merit deosebit al doctorandului este atenţionarea asupra unor etiologii şi patomecanisme mai puţin cunoscute sau mai puţin luate în considerare în gastroenterologia copilului ca dissinergiile digestive la copil şi adolescent, stări fiziopatologice încă insuficient studiate la copil şi greu abordabile.

Partea a V-a cuprinde un studiu radiologic amplu şi multilateral al complexului DVP. Cunoştinţele fiziopatologice aprofundate ale doctorandului au condiţionat aplicarea şi întroducerea metodelor celor mai adecvate pentru precizarea fondului anatomo-funcţional al modificărilor DVP. Dacă materialul prezentat în capitolele anterioare se remarcă printr-un bogat aport personal de aplicabilităţi practice, studiul radiologic are valori deosebite cu aspecte originale prin stabilirea metodelor juste de examinări radiologice diferenţiate segmentar şi simultane, metode bazate pe raţionalizări fiziopatologice şi tehnice.

Autorul accentuiază că diversitatea formelor de stază duodenală poate fi considerată ca un punct de reper radiologic important în afecţiunile abdominale cronice ale copilului şi este argumentul convingător în conturarea suferinţei acestui segment.

Materialul studiat prin varietatea sa a permis şi diagnosticarea modificărilor fine şi a unor entităţi rare,chiar originale-Suboccluzie duodenală intermitentă la copil.

În cazuri bine indicate autorul a procedat şi la investigarea radiologică a colecistului şi ale căilor biliare. Examinările radiologice au completat cu succes analiza clinică în studiul corelativ al modificărilor DVP cu alte segmente digestive.

 

Partea a VI-a intitulată „Concluziile privind studiul biologic” cuprinde analiza materialului propriu privind semnificaţia şi metodele tehnice de explorări şi un material informaţional de importanţă teoretică şi practică.

Tubajul duodenal clasic şi cel minutat în metodologia de cercetare a autorului a completat şi a confirmat diagnosticul radiologic ceea ce a fost de interes deosebit în afecţiunile căilor biliare atît de rar investigate la copil.

Cercetările autorului dovedesc că reproductibilitatea modificărilor radiologice şi al rezultatelor obţinute prin tubaj duodenal clasic şi cel minutat, mai ales în diagnosticul dischineziilor biliare se consideră o cerinţă actuală.

Autorul analizează şi sub aspect critic explorările biologice, arătînd în ce condiţii şi în respectarea căror criterii pot fi utile în precizarea naturii suferinţei DVP.

 

 

 

 

 

În concluzie

 

            Lucrarea de dizertaţie este rodul unei vaste experienţe în practica pediatrică, a unor studii şi cercetări ample, susţinute şi efectuate cu sîrguinţă, corectitudine ştiinţifică, mereu centrate spre utilitatea practică.

În primul rînd, relev contribuţiile personale ale autorului privind tema studiată:

-         alegerea însuşi ca obiect de studiu patologia complexului DVP, cu semnificaţie centrată în suferinţa digestivă cronică la copil, determinînd o mare morbiditate şi avînd consecinţe imediate şi de durată importante; atenţionarea pediatrilor asupra acestei probleme de prioritate practică, totuşi insuficient recunoscută în patologia abdominală la copil;

-         dovedirea rolului corelativ pe întregul digestiv al afecţiunii complexului DVP pe baza unui material cazuistic judicios ales şi suficient în număr pentru estimări statistice şi prin cercetări clinice paraclinice bazate pe criterii corespunzătoare normelor ştiinţifice;

-         constatările şi deducţiile privind rolul stazei duodenale în lanţul patogenietic al proceselor fiziopatologice, atestate de studii clinice, biologice şi radiologice;

-         elaborarea de metode şi tehnici clinice, paraclinice şi radiologice dintre care unele inedite şi toate sistematizate astfel încît pot fi aplicate cu folos în practica asistenţei de specialitate;

-         iconografia, în special clişeele radiologice excelente executate cu tehnici originale, cu respectarea securităţii organismului, concepute sub îndrumarea doctorandului şi constituind un valoros material ilustrativ ce ar putea fi inclus într-o monografie de gastroenterologie tipărită, contribuind la exigenţa acestuia;

 

Lucrarea în ansamblu atestă cunoştinţe vaste, aprofundate de specialitate gastroenterologică şi de pediatrie, aptitudini deosebite de analiză şi sinteză, calităţi de cercetător corect şi în primul rînd calităţi deosebite de pediatru cu bogată experienţă practică.

 

Pe baza celor expuse, consider că. dr. Bauer Adalbert întruneşte toate condiţiile pentru a obţine titlul de doctor în ştiinţe medicale, pentru care îl propun cu convingere.

 

         

 

 

 

COMPONENŢA COMISIEI DE DOCTORAT

 

1-Prof.Dr.Docent Cojocaru Aurel-I.M.F.Bucureşti

2-Prof.Dr.Mihalca Eugenia-Clinica de Pediatrie I.M.F.Cluj

3-Prof.Dr.Krepsz Ivan - Radiologie-I.M.F,Tîrgu-Mureş     

4-Academician.Prof-emerit-Dr.PuskasGyorgy - Clinica de Pediatrie.I.M.F. Tîrgu Mureş.

5-Conferenţiar Dr.Sc.Indig Bianka-Clinica de Pediatrie  I.M.F.Tîrgu-Mureş